周廣英

（山東省立第三醫(yī)院普通外科 山東濟(jì)南 250031）

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，解剖學(xué)以脾曲為界分為左半結(jié)腸癌 （left-sided colon cancer，LCC）和右半結(jié)腸癌（right-sided colon cancer，RCC）。近年來有研究指出RCC和LCC胚胎起源不同，這造成形態(tài)學(xué)和生理學(xué)功能的差異［1］，但目前臨床對(duì)LCC和RCC預(yù)后的認(rèn)識(shí)還存在爭(zhēng)議［2-3］。為進(jìn)一步對(duì)比分析LCC和RCC的臨床特點(diǎn)和影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，本研究納入本院2010年7月至2012年7月180例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象并進(jìn)行回顧性分析，了解不同部位腫瘤的臨床特點(diǎn)與預(yù)后差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年7月至2012年7月本院180例結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，其中LCC 98例，RCC 82例。此次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)腸癌復(fù)發(fā)患者；（2）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（3）局部手術(shù)切除者。

1.2 研究方法 收集LCC組（n=98）和RCC組（n=82）患者基本資料，如性別、年齡及體重指數(shù)（body mass index，BMI）、首發(fā)癥狀、腫瘤分期、分化程度、腫瘤直徑及形態(tài)、病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）及術(shù)后治療情況。術(shù)后進(jìn)入隨訪，院外每1個(gè)月電話聯(lián)系兩次，囑患者每3～6個(gè)月入院復(fù)診1次，記錄RCC和LCC患者術(shù)后5年生存率，采用Logistic多因素分析其影響因素，腫瘤分期根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行［4］，分化程度參照簡(jiǎn)明三級(jí)分級(jí)法［5］，高分化：腫瘤細(xì)胞處于G1期，接近正常發(fā)源組織，惡性程度低；中分化：腫瘤細(xì)胞處于G2期；低分化：腫瘤細(xì)胞G3、G4期，與正常組織區(qū)別大，分化差、惡性程度高。術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥：①參照AJCC第7版結(jié)腸癌腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［6］，術(shù)后病理證實(shí)為Ⅱ～Ⅲ期患者；②腫瘤切緣陽性；③中低分化患者，發(fā)生神經(jīng)和脈管浸潤(rùn)者。予以FOLFOX化療：第1 d，靜脈滴注奧沙利鉑85 mg/m2，2 h滴完，靜滴亞葉酸鈣400 mg/m2，2 h滴完；第1～2 d，靜滴5-氟嘧啶400 mg/m2，以600 mg/m2，持續(xù)靜滴22 h，每2 w為1個(gè)治療周期，共12周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)；多因素采用Logistic分析；術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較采用Logrank χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），兩組年齡、BMI水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

圖1 兩組術(shù)后5年生存函數(shù)比較

2.2 兩組患者臨床病理資料比較 兩組首發(fā)癥狀、腫瘤分期、分化程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），余項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組5年生存情況比較 兩組術(shù)后隨訪5年。LCC組失訪3例、死亡7例、生存88例，總生存率為89.80%；RCC組失訪2例、死亡16例、生存率為64例，生存率為78.05%。RCC組術(shù)后5年生存率低于LCC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Log-rank χ2=6.228，P=0.013）。 見圖 1。

2.4 結(jié)腸癌預(yù)后多因素分析 首先對(duì)兩組不同預(yù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示死亡組與存活組在腫瘤分期、位置、分化程度、CEA、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后化療方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均p＜0.05），見表3。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)賦值后納入Logistic多因素分析模型，結(jié)果顯示腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后化療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素（均p＜0.05），腫瘤位置并非影響結(jié)腸癌預(yù)后的獨(dú)立因素（P＞0.05），見表4。

3 討 論

LCC和RCC分別起源于胚胎后腸和胚胎中腸［7］，這使得LCC和RCC具有不同的形態(tài)學(xué)、生理學(xué)及代謝特點(diǎn)。LCC包括結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸部位的腫瘤，此處腸腔小、腸壁厚，以儲(chǔ)存大便為主要功能［8］，其內(nèi)容物干結(jié)，因而臨床臨床多以便血和大便習(xí)慣性改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，且多伴有梗阻；而RCC腸腔較大，腸壁薄易擴(kuò)張，主要參與腸道內(nèi)水分吸收和糞便固化［9］，臨床多以腹痛、腹脹為首發(fā)癥狀，而少見梗阻。

表2 兩組患者臨床病理資料比較

表3 結(jié)腸癌不同預(yù)后患者單因素分析

表4 結(jié)腸癌預(yù)后多因素分析

本研究顯示不同部位結(jié)腸癌發(fā)病率存在性別差異，其中男性以LCC多見，而女性以RCC多見，這可能與女性膽固醇代謝有關(guān)，女性激素的分泌影響膽固醇代謝，造成膽汁酸吸收代謝紊亂［10］，使RCC好發(fā)于女性。但目前臨床對(duì)RCC與LCC發(fā)病率的性別差異尚未有定論，其具體的發(fā)病機(jī)制與性別的關(guān)系也尚未完全闡明，有待今后進(jìn)一步深入研究。本研究還顯示，與LCC比較，RCC病理分期更高，分化程度更低，這與左右半結(jié)腸癌不同的組織解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，RCC血管和淋巴管供應(yīng)較LCC更豐富［11］，這增加了腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。此外，這可能與左、右半結(jié)腸對(duì)腫瘤細(xì)胞的敏感性和接觸致癌物的先后順序及持續(xù)時(shí)間有 關(guān)［12］。 胡 俊 杰 等［13］也 認(rèn) 為 右 半 結(jié) 腸 癌 有 更 高 的TNM分期，腫瘤侵襲能力更強(qiáng)，與本文結(jié)論相符。從生物學(xué)角度分析，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性多見于RCC［14］，使其具有更高的BRAF基因突變率和表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)率［15］，這可能是RCC具有更差的腫瘤分化和預(yù)后的原因。本研究結(jié)果顯示RCC患者5年遠(yuǎn)期生存率低于LCC組，與上述報(bào)道一致。

為進(jìn)一步分析RCC和LCC對(duì)患者術(shù)后5年生存率的影響，本研究利用Logistic多因素分析模型探討影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示腫瘤位置并非患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立因素，Mroczkowski等［16］研究也顯示Ⅰ期左右半結(jié)腸癌患者預(yù)后無差異，而Ⅲ～Ⅳ期LCC和RCC患者預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同部位結(jié)腸癌患者預(yù)后還受腫瘤分期等因素影響，Ⅱ～Ⅲ期患者腫瘤已累及附近淋巴結(jié)，較Ⅰ期患者浸潤(rùn)程度更深，術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，本研究也顯示分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)后化療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。但本研究納入對(duì)象均接受腹腔鏡根治術(shù)，因而納入對(duì)象未包含Ⅳ期患者，可能使統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生偏差，這有待今后擴(kuò)大樣本量范圍以改進(jìn)。

綜上所述，左右半結(jié)腸癌具有不同的臨床病理特點(diǎn)，RCC預(yù)后較LCC更差，臨床應(yīng)根據(jù)其生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，以獲得更好的療效。

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