李 丹,張玲萍,張蓮玉,雷小平,董文斌

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院新生兒科，四川瀘州 646000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早產(chǎn)兒的常見病，其發(fā)病率與胎齡相關(guān)，胎齡越小發(fā)病率越高,也是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。其主要發(fā)病原因是肺發(fā)育不成熟PS缺乏導(dǎo)致[1-6]。PS替代療法用于預(yù)防和治療NRDS已得到公認,接受PS治療的新生兒存活率明顯提高，且氣胸發(fā)生率降低[7-8]。PS治療可改善氧合和肺順應(yīng)性[9-10]，給藥后肺血管阻力的降低可能增加肺血流量[11]，但隨之是否出現(xiàn)血流動力學的改變，目前存在著爭議。有研究以羊為研究對象，觀察到在應(yīng)用PS后心輸出量和局部的血流都沒有明顯變化[12]。而在對GA＜32周的研究中表明，PS滴入后右心輸出量(right ventricular output,RVO)增加，左心輸出量(left ventricular output,LVO)減少[13]。但在國內(nèi)的研究中93%的GA＜32周的患兒滴入PS后生后24 h LVO呈上升趨勢[14]。由于血流動力學監(jiān)測技術(shù)操作要求高、費用昂貴或測量的連續(xù)性差[15]，關(guān)于早產(chǎn)兒應(yīng)用PS前后的血流動力學改變的相關(guān)研究較少，大多使用心率、尿量、血氧飽和度等指標間接反應(yīng)早產(chǎn)兒心功能情況[16]。早產(chǎn)兒出生后需要適應(yīng)母體外的復(fù)雜環(huán)境，維持提問的正常是一個重要的過程，而其出生后最易發(fā)生低體溫[17]。有報告顯示GA＜29周的早產(chǎn)兒有97.2%進入NICU時發(fā)生低體溫，且低體溫早產(chǎn)兒死亡率是正常體溫早產(chǎn)兒的30倍[18]有研究表明對早產(chǎn)兒采取保暖措施與預(yù)防RDS及改善缺氧有關(guān)[19]。因此，本研究旨在使用已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)證實安全無創(chuàng)、精確簡便的無創(chuàng)心輸出量測量儀檢測早產(chǎn)兒應(yīng)用PS前后血流動力學的變化，以更好的監(jiān)護早產(chǎn)兒心功能情況，并在過程中對早產(chǎn)兒加以保暖護理措施，為臨床NRDS患兒治療與護理提供更好地支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年1月至2017年6月我院新生兒科收治的符合標準的早產(chǎn)兒30例。納入標準如下：出生體重＜2500 g;胎齡小于37周;出生后6 h內(nèi)采用氣管插管-肺表面活性物質(zhì)-拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）技術(shù)給予PS。排除標準如下：先天性心臟?。–HD），卵圓孔未閉（PFO）;先天性畸形;膿毒癥;需要機械通氣的患兒。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

根據(jù)胎齡分為3組。1組:GA＜32周、2組：32～33+6周、3組：34～ 36+6周。

1.2.2 無創(chuàng)心輸出量測量儀監(jiān)測血流動力學變化

入院后，嚴格按照INSUR策略對患兒進行呼吸支持，在氣管插管下使用肺表面活性物質(zhì)后拔管給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣NCPAP((Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)。在用 PS 前(T0),用后 2 h(T1、用后24 h(T2)使用無創(chuàng)心輸量測量儀監(jiān)測采集患兒血流動力學指標。測量方法為，在患兒安靜狀態(tài)下，將傳感器貼于前額、左側(cè)頸根部、左側(cè)劍突水平線與腋中線的交點、左側(cè)大腿處。測量患兒體重、身長、血壓等數(shù)據(jù)后開始檢測。無創(chuàng)心輸出量測量儀，可通過電阻抗檢測和計算如下指標：心輸出量（CO）、心肌收縮指數(shù)（ICON）、左心室射血時間(LVET)、每搏輸出量（SV）。以測量信號大于90%為有效數(shù)據(jù)。

1.2.3 護理措施

①保暖護理。采用遠紅外輻射保溫臺對早產(chǎn)兒保暖，維持適宜的溫度和濕度，患兒皮溫維持在36℃～37℃，胎齡小于32周的早產(chǎn)兒應(yīng)結(jié)合塑料薄膜包裹[20]。②氣道加溫加濕。在進行NCPAP呼吸支持時，使用加濕器，并將加濕器溫度設(shè)置為37℃，每班及時更換滅菌注射用水[21]。②用藥前護理。PS要避光、低溫保存，備好氣管插管相關(guān)用具以及搶救藥品，監(jiān)測血氧飽和度、心率、血壓等，擺好氣管插管體位，配合醫(yī)生進行氣管插管，插管后及時清除分泌物。仔細核對藥物名稱、劑量。③給藥時護理。給藥時要采用雙人配合，使用通氣囊加壓通氣2 min，之后等待藥物完全注射入肺部，連接呼吸機，發(fā)生低氧血癥應(yīng)停止繼續(xù)用藥，給予手控通氣恢復(fù)血氧飽和度，血氧飽和度維持在95%以上。給藥時要防止患兒心率的降低，一旦出現(xiàn)心率嚴重下降，立即通知醫(yī)生給予處理[22]。④給藥后護理。若患兒血氣及SPO2明顯改善，根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整呼吸參數(shù)，防止長時間吸入高濃度氧氣引起一系列的并發(fā)癥[23]。并固定氣管導(dǎo)管防止導(dǎo)管脫落和滑出，同時要保護好固定部位皮膚，保持呼吸機管道通暢，防止打折或脫開，以保證良好的通氣效果[24]。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計處理。計量資料采用x±s表示，組間比較采用一般線性模型下的重復(fù)測量方差分析方法，先進行球形檢驗，若不滿足球形檢驗，則采用Greenhouse-Geisser校正系數(shù)來矯正自由度，若滿足球形檢驗，則無需矯正。多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患兒一般情況

每組10例，性別比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.268，P=0.875）。胎齡、出生體重、身長、血紅蛋白含量采用單因素方差分析，胎齡、身長、出生體重等指標三組間差異有統(tǒng)計學意義，血紅蛋白含量三組之間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 早產(chǎn)兒一般資料

2.2 無創(chuàng)心輸出量測量儀監(jiān)測血流動力學變化

2.2.1 （1）CO值

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：不同時間比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=26.320，P ＜0.05），各組間CO比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=18.437，P＜0.05），且時間和組別之間存在交互效應(yīng)（F=2.664，P＜0.05）。對CO結(jié)果進行各時間點不同組之間比較，結(jié)果顯示：T0、T1、T2時間點，2組和3組的CO值明顯高于1組（P ＜0.05）；T1、T2時間點3組的CO值明顯高于2組（P＜0.05）。對CO結(jié)果進行各組內(nèi)三個時間點之間比較，結(jié)果顯示：2組T2時間點CO值高于T0、T1時間點（P ＜0.05），見表2。

表2 不同胎齡組CO在各時間點的比較（x±s）

2.2.2 ICON值

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：三組間比較差異無統(tǒng)計學意義（F=0.496，P＞0.05），各時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=17.573，P ＜0.05），組別與時間之間無交互效應(yīng)（F=0.698，P＞0.05）。對CO結(jié)果進行各組內(nèi)三個時間點之間比較，結(jié)果顯示：T0時間點與T1時間點比較，1組和2組ICON值明顯下降（P＜0.05）；T2時間點與T1時間點比較，三組ICON均明顯增加（P＜0.05），見表3。

表3 早產(chǎn)兒不同時間點ICON的比較（x±s）

2.2.3 LVET

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：組間比較差異無統(tǒng)計學意義（F=1.124，P＞0.05），各時間點比較差異具有統(tǒng)計學意義（F=10.520，P＜0.05），時間與組別之間存在無交互效應(yīng)（F=2.821，P＜0.05）。對LVET結(jié)果進行各組內(nèi)三個時間點之間比較，結(jié)果顯示：2組和3組的LVET值T2時間點明顯高于T0和T1時間點（P＜0.05），見表4。

表4 早產(chǎn)兒不同時間點LVET的比較（x±s）

2.2.4 SV

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：各時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（F=8.297，P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（F=8.202，P＜0.05），時間與分組之間存在交互效應(yīng)（F=2.762，P＜0.05）。對SV結(jié)果進行各時間點不同組之間比較，結(jié)果顯示：T0、T1、T2時間點，2組和3組的SV值明顯高于1組（P＜0.05）。對SV結(jié)果進行各組內(nèi)三個時間點之間比較，結(jié)果顯示：2組T2時間點SV值高于T0、T1時間點（P＜0.05），見表5。

表5 早產(chǎn)兒不同時間點SV的比較（x±s）

3 討 論

隨著早產(chǎn)兒救治水平的提高,PS的使用率不斷提高[25],且胎齡越小使用率越高[26]。早產(chǎn)兒使用PS后可改善肺順應(yīng)性、復(fù)蘇已萎縮的肺泡，提高動脈氧分壓，從而改善機體換氣功能緩解機體的缺氧癥狀[27-28]。早期PS可減輕通氣肺組織的壓力和容量傷[29],降低早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率及死亡率[30-31]。本研究中所采用的INSURE策略，已經(jīng)被證實可提高胸腔氣體容量、減輕炎癥反應(yīng)和降低通氣使用率[32]，對預(yù)防和治療早產(chǎn)兒NRDS有明顯作用。目前認為PS對左、右心輸出量有一定的影響[33-35],且可增加腦血流速度，但關(guān)于早產(chǎn)兒PS后的血流動力學的研究仍然較少，其機制仍不明確。

基于此，本研究對早產(chǎn)兒使用PS前后血液動力學指標進行研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PS后CO、ICON、LEVT、SV總體呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義，在用藥后早產(chǎn)兒心輸出量、每搏輸出量和心肌收縮力均高于用藥前。早產(chǎn)兒的全身血流狀況得到改善。

這可能與如下機制有關(guān)：PS的應(yīng)用，可降低肺泡表面張力減小肺泡回縮力，提高肺順應(yīng)性，使得通氣和換氣功能改善[21]，這緩解了早產(chǎn)兒缺氧癥狀，早產(chǎn)兒動脈氧分壓升高，氧合情況得以改善。而平滑肌細胞及血管內(nèi)皮系統(tǒng)可能減少缺氧性損傷[17]，細胞供氧得以改善心功能得以保護有關(guān)；肺泡氣O2分壓對局部肺血管的舒縮活動具有較大的影響，當用PS后，PaCO2降低、PaO2增高肺血管舒張[11]，肺動脈壓力下降，肺血流量增加，左室回心血流量增加，射血時間延長。同時隨著左心血供的增加，源于Frank-starling定律，即在一定范圍內(nèi)增加靜脈回心血量，心室收縮力隨之增強[36]，ICON在檢測中也出現(xiàn)了升高，而ICON的升高促使每搏輸出量增加。PH與左心輸出量(LVO)呈負相關(guān)，與PaCO2呈正相關(guān)[37]，PS應(yīng)用后PH指標得以改善，也可能使CO增加。本研究雖CO隨胎齡、應(yīng)用PS而不斷升高，但ICON卻在三組都呈先下降再升高的趨勢，當靜脈回心血量增大到一定程度時心室收縮力不再增強而室內(nèi)壓開始下降[15]。故PS應(yīng)用后回心血量大量增加，使得ICON在用藥后2 h下降。1組LVET呈下降趨勢，可能與該組心率呈上升有關(guān)，心率增快，心動周期縮短因而心室充盈時間縮短，回心血流減少，1組回心血量增加較2，3組緩；也可能與胎齡相關(guān)，胎齡越小心肌發(fā)育越不成熟，收縮力便會受影響。脫離母體后，外界溫度較低會刺激增加機體的耗氧，并且使乳酸、丙酮酸增加，PH改變[38]。本實驗中，對早產(chǎn)兒采取了保暖措施，并使用加濕器對氣道進行濕化加溫，可以使溫度對早產(chǎn)兒機體的刺激減少，減少機體耗氧量通過改善PH可能使得PaCO2降低，為心輸出量改善提高可能的依據(jù)。本實驗應(yīng)用后PS后，早產(chǎn)兒心輸出量明顯增加，心肌收縮力得到提高，血流動力學得以改善。雖然本實驗采用連續(xù)、可靠、便捷的方式監(jiān)測早產(chǎn)兒用PS后的血流動力學指標變化情況，獲得較多可靠指標，但樣本量不足，如要深入了解PS應(yīng)用后的血流動力學變化情況，還需要進行大樣本量多中心研究。

4 結(jié)論

早產(chǎn)兒應(yīng)用PS、采取保暖及氣道加溫加濕，可以改善肺順應(yīng)性，改善早產(chǎn)兒氧合情況，促進心肌收縮力的增強，進而增加心輸出量、每搏輸出量，改善心功能，為早產(chǎn)兒的診治提供依據(jù)。

1. Sweet DG,Carnielli V,Greisen G,et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update[J].Neonatology,2013，103:353-368.

2. 茹喜芳.新生兒呼吸窘迫綜合征的管理——歐洲共識指南2013版[J].中國新生兒科雜志，2013，28(5):356-358.3. 宋國維.新生兒呼吸窘迫綜合征的診治[J].中國實用兒科雜志,2008,23(7)488-450.

4. 王美卿.InSurE策略治療新生兒呼吸窘迫綜合征[J].兒科藥學雜，2016.22(10):15-18.

5. 王承峰，陳光明.肺表面活性物質(zhì)在新生呼吸窘迫綜合征治療中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2013,28(10):1 602-1 604.

6. 悅光,巨容.影響極低出生體重兒臨床預(yù)后因素分析[J].西南醫(yī)科大學學報,2014,06:589-592.

7. Rojas-Reyes MX,Morley CJ,Soll R.Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):1-41.

8. Soll R,Ozek E.Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants.Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):1-25.

9. 馮妍.淺析肺泡表面活性物質(zhì)·新生兒急性呼吸窘迫征氧合功能的影響[J].當代醫(yī)學，2012,3(457):28-30.

10. Willems CH,Urlichs F,Seidenspinner S,et al.Poractant alfa(Curosurf?)increases phagocytosis of apoptotic neutrophils by alveolar macrophages in vivo[J].Respiratory Research,2012,13(13):1-8．

11. 金玉.表面活性物質(zhì)對新生兒肺透明膜病血流動力學的影響[J].新生兒科雜志,2000,15(1):38-40.

12. Jobe A,Jacobs H,Ikegami M,et al．Cardiovascular effects of surfactant suspensions given by tracheal instillation to premature lambs[J]．Pediatr Res,1983,17：445-448．

13.Sehgal A，Mak W，Dunn M，et al． Haemodynamic changes after delivery room surfactant administration tovery low birth weight infants[J]．Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2010，95：345-351．

14. 于超.心輸出量檢測技術(shù)的發(fā)展與回顧[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(9):24-26.

15. 董慧茹.早產(chǎn)兒生后早期血流動力學變化的研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學,2015.

16. 董慧茹,何少茹.早產(chǎn)兒血流動力學及心功能評估的研究進展[J].國際兒科學雜志,2014,41(4)：341-343.

17. Vento M，Lista G.Managing preterm infants in the first minutes of life[J].Paediatric Respiratory Reviews，2015，16（3）：151-156.

18. Mullany LC，Katz J，Khatry SK，et al.Risk of mortality associated with neonatal hypothermia in southern Nepal[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2010，164（7）：650-656.

19. Chang H，Sung Y，Wang S，et al.Short-and long-term outcomesin very low birth weight infants with admission hypothermia[J].Plos One，2015，10（7）：e131976

20. Chitty H，Wyllie J.Importance of maintaining the newly born temperature in the normal range from delivery to admission[J].Seminars in Fetal and Neonatal Medicine，2013，18（6）：362-368.

21. 邢麗云,黃麗華.早產(chǎn)兒保暖措施的研究進展[J].中華護理雜志,2017,52(02):230-233.

22. 張志明.牛肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床分析[J]兒科藥學雜志，2010，06(2):26-46．

23. 李衛(wèi)東,何源,王文祥.固爾蘇聯(lián)合CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(11):1 193-1 195.

24. 常志霞,劉翠青,馬海燕,等.外源性肺表面活性物質(zhì)對胎糞吸入綜合征肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白的影響[J]．中國新生兒科雜志,2009,24(5):273-276

25. Mihiro Toriyama,Akio Ishiguro,Yukiko Motojima,et al.Oxygen requirements and surfactant therapy in preterm infants after delivery[J].Clinical Investigation,2014.

26. Wiingreen R,Greisen G,Ebbesen F,et al.Surfactant Need by Gestation for Very Preterm Babies Initiated on Early Nasal CPAP:A Danish Observational Multicentre Study of 6,628 Infants Born 2000-2013[J].Neonatology,2017,111(4):331-336.

27. Hascot JM,Picaud JC,Ligi I,et al.Late Surfactant Administration in Very Preterm Neonates With Prolonged Respiratory Distress and Pulmonary Outcome at 1 Year of Age:A Randomized Clinical Trial[J].Jama Pediatrics，2016，170(4):365-372．

28. 阮婕,周素芽,陳超.固爾蘇氣管內(nèi)滴注對新生兒呼吸窘迫綜合征患兒右心功能的影響[J].中國生化藥物雜志,2016,12(36):81-83.

29. 王吉，徐巧，李超，等.晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征應(yīng)用豬肺泡表面活性物質(zhì)治療的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2016,26(7)1 636-1 638.

30. 吳曉燕，溫曉紅,朱蓉.肺表面活性物質(zhì)預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥的臨床觀察[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2012,37(3):318-320.

31. 王書梅.肺泡表面活性物質(zhì)預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2017,17(8):70-71.

32. 黃西林，陳丹，李小萍，等.INSURE策略治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國當代兒科雜志,2013,15(1):9-13.

33. 朱月娥，莫春燕，敖麗云，等.早期應(yīng)用豬肺泡表面活性物質(zhì)治療晚期早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J].臨床醫(yī)學,2017,37(4):96-97.

34. Francesca Vitali,Silvia Galletti,Arianna Aceti，et al.Pilot observational study on haemodynamicchanges after surfactant administration in pretermnewborns with respiratory distress syndrome[J].Italian Journal of Pediatrics,2014,40:26．

35. AC Katheria，TA Leone.Changes in hemodynamics after rescue surfactant administration[J].Journal of Perinatology,2013,(33)525-528.

36. Kobirumaki-Shimozawa F,Inoue T,Shintani S.A,et al.Cardiac thin filament regulation and the Frank-Starling mechanism[J].The Journal of Physiological Sciences,2014,64(4).

37. Noori S,Wu T,M,Istvan S.pH Effects on Cardiac Function and Systemic Vascular Resistance in Preterm Infants[J].The Journal of Pediatrics Vol.2013,5(162):958-967.

38.Chang H，Sung Y，Wang S，et al.Short-and long-term outcomes in very low birth weight infants with admission hypothermia[J].Plos One，2015，10（7）：e131 976.