王亞偉，袁雪晶

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029)

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTI)是指在單位時(shí)間內(nèi)上、下呼吸道感染反復(fù)發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)的一種臨床綜合征，是兒童時(shí)期的常見病、多發(fā)病。RRTI兒童病程遷延，易并發(fā)肺炎、哮喘、心肌炎、腎病等，嚴(yán)重影響其生長發(fā)育和身心健康，同時(shí)降低患兒的家庭生活質(zhì)量[1]。因此，采用有效的治療方法或干預(yù)措施控制小兒RRTI顯得十分重要。部分專家認(rèn)為艾灸療法干預(yù)小兒RRTI有效，但缺乏規(guī)范的療效評價(jià)。本研究采用隨機(jī)對照的設(shè)計(jì)方法，評價(jià)艾灸治療小兒RRTI非急性感染期的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)兒科常見病診療指南·反復(fù)呼吸道感染》[2-6]中小兒RRTI診斷標(biāo)準(zhǔn)。0～2歲，上呼吸道感染次數(shù)≥7次，急性支氣管炎次數(shù)≥3次，支氣管肺炎次數(shù)≥2次；2+～5歲，上呼吸道感染次數(shù)≥6次，急性支氣管炎次數(shù)≥2次，支氣管肺炎次數(shù)≥2次；5+～14歲，上呼吸道感染次數(shù)≥5次，急性支氣管炎次數(shù)≥2次，支氣管肺炎次數(shù)≥2次。

注：①兩次感染間隔時(shí)間為7 d以上；②上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上、下呼吸道感染次數(shù)相加，反之則不能，但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；③確定次數(shù)需連續(xù)觀察1年；④肺炎需由肺部體征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。

1.1.2 兒童RRTI體質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·艾灸療法干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染》，確定兒童RRTI體質(zhì)類型[2-3,7-12]。

①肺脾氣虛質(zhì)：反復(fù)外感，面色少華或萎黃，形體偏瘦或虛胖，肌肉松軟，少氣懶言，語聲低怯，食少納呆，食后易腹脹，多汗，自汗，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈無力。

②營衛(wèi)失調(diào)質(zhì)：反復(fù)外感，面色少華，多汗，汗出不溫，四肢欠溫，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈無力。

④氣陰兩虛質(zhì)：反復(fù)外感，面黃少華或顴紅，形體偏瘦，食量減少，口渴，盜汗或自汗，手足心熱，大便偏干，舌紅，少苔或苔花剝，脈細(xì)數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述RRTI的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)肺脾氣虛質(zhì)、營衛(wèi)失調(diào)質(zhì)、脾腎兩虛質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡1～14周歲，RRTI非急性感染期患兒；受試者家長對臨床試驗(yàn)方法及要求有充分了解并簽署知情同意書；能保證按計(jì)劃進(jìn)行治療及隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 辨證屬氣陰兩虛質(zhì)的患兒；對藥物灸條過敏及有嚴(yán)重過敏史者，或不能配合艾灸治療者；合并嚴(yán)重的佝僂病及心、腦、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病者；局部皮膚破損、出血、感染者；合并有血液系統(tǒng)疾病易出血及嚴(yán)重貧血者；合并其他疾病引起的RRTI者；未按規(guī)定治療，無法判定療效或資料不全等影響療效者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療期間患兒或其監(jiān)護(hù)人不合作，未按規(guī)定用藥者或接受艾灸者；艾灸過敏者；發(fā)生燙傷等嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受研究者或自行退出者。

1.5 一般資料 選取2016年3月至2017年6月在江蘇省中醫(yī)院兒科就診的RRTI非急性感染期患兒62例，按隨機(jī)數(shù)字表法分組。治療組30例，其中男20例，女10例，平均年齡(5.06±2.02)歲，平均病程(1.67±0.49)年；對照組32例，男14例，女18例，平均年齡(5.06±2.49)歲，平均病程(1.77±0.55)年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=3.28,P=0.70；年齡：t=0.59，P=0.56；病程：Z=-0.33，P=0.74)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 參照《中醫(yī)治未病實(shí)踐指南·艾灸療法干預(yù)小兒反復(fù)呼吸道感染》，進(jìn)行辨體質(zhì)取穴，肺脾氣虛質(zhì)選身柱、肺俞、脾俞；營衛(wèi)失調(diào)質(zhì)選風(fēng)門、大椎、肺俞；脾腎兩虛質(zhì)選脾俞、腎俞、關(guān)元。運(yùn)用清艾條(批號：國藥準(zhǔn)字Z32020253)，采用溫和灸法，以局部有溫?zé)崾孢m感覺為宜，灸至局部稍有紅暈為度，施灸者可用食指和中指置于施灸部位兩側(cè)感知溫度。每個(gè)穴位進(jìn)行艾灸3～5 min，隔日1次，4周為1個(gè)療程。

2.1.2 對照組 口服脾氨肽凍干粉(批號：國藥準(zhǔn)字H10970214)2 mg，每日1次，4周為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察治療前后RRTI患兒平均每月呼吸道感染次數(shù)、中醫(yī)證候積分及臨床療效。

2.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]

2.3.1 中醫(yī)證候積分 采用計(jì)分法進(jìn)行評價(jià)，證候分為主癥(反復(fù)外感、面色、形體、汗出、乏力)和次癥(飲食、大便、舌象、脈象)2種計(jì)分方法。主癥分正常、輕度、中度、重度4級，主癥中反復(fù)外感分別計(jì)0、3、6、9分，其余均計(jì)0、2、4、6分，次癥分為正常、輕度、重度3個(gè)等級，分別計(jì)0、1、2分，分別于治療前后進(jìn)行證候評分。

2.3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：證候積分減少率≥90%；顯效：60%≤證候積分減少率<90%；有效：30%≤證候積分減少率<60%；無效：證候積分減少率<30%。證候積分減少率=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。

2.3.3 不良反應(yīng) 每次隨訪均詳細(xì)記錄患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度采取必要的處理措施。艾灸后局部皮膚微紅、輕度瘙癢為正常反應(yīng)；艾灸后皮膚燙傷，不宜擅自涂抹藥物，輕微者一般可自行痊愈；若皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡等嚴(yán)重反應(yīng)，需及時(shí)到醫(yī)院就診。對因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)者進(jìn)行隨訪觀察至不良反應(yīng)消失，并做詳細(xì)記錄。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后呼吸道感染次數(shù)比較 治療后，治療組和對照組平均每月發(fā)病次數(shù)均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后半年內(nèi)呼吸道感染次數(shù)比較

注:與治療前比較，*P<0.05

3.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后兩組反復(fù)外感積分、面色積分、形體積分、汗出積分、乏力積分及次癥積分均較治療前顯著減少(P<0.05)，說明兩種療法均有顯著的臨床療效。其中治療組在改善汗出、乏力、次癥方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次，可以認(rèn)為治療組臨床療效優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

3.4 兩組不良反應(yīng)比較 隨訪過程中，治療組1例患兒施灸過程中因接觸灸條，造成輕微燙傷，根據(jù)燒傷深度判斷為Ⅰ度(紅斑)燒傷，囑家長予冷水沖洗，2 d后自愈，無皮膚破潰，繼續(xù)接受艾灸療法。對照組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。在本研究中，對照組和治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.3%和0，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.05,P>0.05)。

4 討論

RRTI是兒童常見病，尤其以學(xué)齡前患病率最高，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“體虛感冒”“自汗”“虛證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒RRTI多與素體體虛及后天調(diào)護(hù)失宜密切相關(guān)。小兒稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾腎三臟不足，正虛衛(wèi)表不固，病程纏綿日久，影響臟腑氣血功能運(yùn)化。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，肺脾腎三臟虧虛為本，易夾濕、夾滯、夾痰、夾熱等實(shí)邪，急性感染期多以邪實(shí)為主，非急性感染期以正虛為主。治以扶正祛邪，酌情使用補(bǔ)肺健脾益腎、調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)陰等內(nèi)治法，及穴位貼敷、推拿捏脊、針刺等外治法[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒RRTI病因復(fù)雜，多與感染、免疫異常、營養(yǎng)失調(diào)、遺傳異常、微量元素缺乏、周圍環(huán)境異常等有關(guān)，主要原因是機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫功能失調(diào)。有研究表明其還與胃食管反流、呼吸道菌群失調(diào)及呼吸道纖毛結(jié)構(gòu)異常存在關(guān)聯(lián)[15]。RRTI兒童的總T淋巴細(xì)胞、CD4+細(xì)胞百分率、CD4+/CD8+比值明顯降低，CD8+細(xì)胞百分率明顯升高，血清免疫球蛋白G、免疫球蛋白A較健康對照組降低，提示患兒存在免疫功能紊亂[16]。

西醫(yī)治療小兒RRTI多采用免疫調(diào)節(jié)劑，常用藥物如脾氨肽、匹多莫德、轉(zhuǎn)移因子。脾氨肽是提取自新鮮動(dòng)物脾臟的一種多肽及核苷酸類免疫調(diào)節(jié)劑，具有增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫等多種特異或非特異性免疫的功能，能改善患兒免疫功能[17]。脾氨肽能增強(qiáng)RRTI患兒Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，抑制Th2介導(dǎo)的體液免疫，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子平衡，是治療兒童RRTI的理想藥物[18]。研究表明，口服脾氨肽1個(gè)月可以增強(qiáng)RRTI患兒的免疫功能，降低小兒RRTI發(fā)病率[19]。

艾灸療法主要借助灸火的熱力和藥物作用，對腧穴或病變部位進(jìn)行燒灼、溫熨，達(dá)到防治疾病的目的。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》：“虛者灸之，使火氣以助元陽也；實(shí)者灸之，使實(shí)邪隨火氣而散發(fā)也；寒者灸之，使氣復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之意也?！卑目梢灾委熀疅崽搶?shí)各種疾病。研究發(fā)現(xiàn)艾灸在改善情緒，增強(qiáng)免疫，促進(jìn)代謝，延緩衰老，治療神經(jīng)衰弱、焦慮、失眠、抑郁、喘咳、感冒以及多種炎癥、疼痛、皮膚病等方面具有明顯的效果[20]。研究表明艾灸對免疫分子、免疫器官及免疫細(xì)胞可以起到雙向免疫調(diào)節(jié)的作用，恢復(fù)機(jī)體正常的免疫狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力[21]。

雖然RRTI患兒以虛證居多，但因小兒具有“臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，易寒易熱”，“陽常有余，陰常不足”等特點(diǎn)，而艾灸具有性偏溫燥、易耗氣傷津、引肝風(fēng)妄動(dòng)的特點(diǎn)，有可能加重病情，故未將氣陰兩虛體質(zhì)患兒納入研究對象。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后平均每月發(fā)病次數(shù)均較治療前減少(P<0.05)；治療后兩組反復(fù)外感積分、面色積分、形體積分、汗出積分、乏力積分及次癥積分均較治療前顯著減少(P<0.05)，說明艾灸和脾氨肽治療RRTI均有顯著療效。其中治療組在改善汗出、乏力、次癥方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組臨床療效分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明艾灸療法可以有效改善RRTI患兒臨床癥狀，減少其呼吸道感染次數(shù)。

綜上所述，艾灸療法治療小兒RRTI療效確切，且操作方便、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊常泉，馬融，李新民，等.小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)治療優(yōu)化方案臨床研究[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(4):1136-1139.

[2] 王力寧，汪受傳，韓新民，等.小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4(6):3-4.

[3] 王力寧，汪受傳，韓新民，等.《小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)診療指南》指標(biāo)的Delphi法評價(jià)與結(jié)果分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，1(1):42-47.

[4] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)兒科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：27-30.

[5] 陳慧中.兒童反復(fù)呼吸道感染判斷條件及反復(fù)肺炎診斷思路[J].中國實(shí)用兒科雜志，2013，28(3)：163-165.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).反復(fù)呼吸道感染的臨床概念與處理原則[J].中華兒科雜志，2008，46(2):108-110.

[7] 游金勇，王力寧.小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)證型研究的文獻(xiàn)計(jì)量分析[J].廣西中醫(yī)藥，2005，28(1):51-54.

[8] 鄧雪梅，何田田，張曉瑩，等.反復(fù)呼吸道感染小兒的中醫(yī)體質(zhì)分型探討[J].新中醫(yī)，2013，45(4):77-80.

[9] 汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].9版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012：286-293.

[10] 馬融，李新民，于越，等.小兒反復(fù)呼吸道感染證候規(guī)律及中醫(yī)藥治療方案規(guī)范研究[J].天津中醫(yī)藥，2012，29(5)：519.

[11] 王力寧，黃志碧，劉含，等.小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)證候量表的建立與評價(jià)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009,27(7)：1392-1396.

[12] 張磊.參精顆粒治療小兒反復(fù)呼吸道感染氣陰兩虛型的臨床研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2012.

[13] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)臨床評價(jià)學(xué)組.小兒反復(fù)呼吸道感染中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)技術(shù)指南[J].藥物評價(jià)研究，2015，38(3):238-243.

[14] 吳杰，虞堅(jiān)爾.小兒反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)治療進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13(2):33-34.

[15] 趙衛(wèi)東，張永梅，付惠玲，等.黃芪生脈飲聯(lián)合西醫(yī)綜合治療小兒反復(fù)呼吸道感染的效果及免疫狀況分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34(8):2035-2037.

[16] 劉青，楊希晨，華亞軍.反復(fù)呼吸道感染兒童T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白檢測的意義[J].臨床肺科雜志，2011，16(7):1024-1025.

[17] 唐蓮，李雙杰，姜濤，等.脾氨肽對巨細(xì)胞病毒感染兒童細(xì)胞免疫功能的影響及治療作用[J].中國婦幼保健，2016，31(23):5043-5044.

[18] 王麗英，周其剛，張磊磊.脾氨肽對反復(fù)呼吸道感染患兒Th1/Th2細(xì)胞因子的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(3B):489-490.

[19] 譚國明.脾氨肽口服凍干粉治療小兒反復(fù)呼吸道感染的療程與療效相關(guān)性研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35(2):125-127.

[20] 崔瑩雪，趙百孝.艾灸與芳香療法[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(10):1548-1550.

[21] 馬本緒，崇桂琴.艾灸對機(jī)體免疫調(diào)節(jié)作用概述[J].江蘇中醫(yī)藥，2008，40(1):86-87.

(收稿日期：2017-09-06；編輯：張倩)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of moxibustion in treatment of children in the non-acute stage of recurrent respiratory tract infection (RRTI).MethodsA total of 62 children in the non-acute stage of RRTI were randomly divided into treatment group with 30 children and control group with 32 children. The children in the treatment group were given mild-warm moxibustion with moxa stick at the acupoints selected based on body constitution, and those in the control group were given Spleen Aminopeptide Oral Lyophilized Powder. The course of treatment was four weeks for both groups, and the children were followed up for 6 months. The two groups were compared in terms of number of attacks, change in syndrome score, clinical outcome, and adverse events.ResultsBoth groups had a significant reduction in the number of attacks after treatment (P<0.05). Both groups also had significant reductions in the scores of recurrent exogenous disease, complexion, body shape, sweating, weakness, and minor symptoms after treatment (P<0.05), and the treatment group had significantly greater improvements in sweating, weakness, and minor symptoms than the control group (P<0.05). The treatment group had significantly better clinical outcomes than the control group (P<0.05), and there was no significant difference in the incidence rate of adverse events between the two groups (P>0.05).ConclusionMoxibustion can significantly improve the clinical symptoms of children in the non-acute stage of RRTI and reduce the recurrence of respiratory infection, with a low incidence rate of adverse events.

[Keywords] Child; Recurrent respiratory tract infection; Non-acute stage; Moxibustion; Spleen Aminopeptide