張金靜，汪林英，翟靜靜，張慶萍，袁愛(ài)紅，楊 駿

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

絕經(jīng)過(guò)渡期是指從月經(jīng)周期出現(xiàn)不規(guī)則和血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)單向升高開(kāi)始，至最后一次月經(jīng)后12個(gè)月以內(nèi)(即閉經(jīng)時(shí)間不超過(guò)12個(gè)月)的時(shí)期[1]。在40～65歲的女性人群中，40%～85%的婦女出現(xiàn)典型的絕經(jīng)相關(guān)癥狀[2]。目前西醫(yī)推薦激素療法緩解絕經(jīng)過(guò)渡期癥狀，但激素長(zhǎng)期應(yīng)用有一定的不良反應(yīng)[3]。絕經(jīng)過(guò)渡期因?yàn)槁殉补δ懿环€(wěn)定，癥狀波動(dòng)大，使得治療更為困難[4]。大量研究表明，中藥和針灸在緩解絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)相關(guān)癥狀方面有明顯療效[5]。前期研究顯示，電針在緩解絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)相關(guān)癥狀方面有顯著療效[6]?，F(xiàn)基于前期研究基礎(chǔ)，進(jìn)一步探討電針與中藥結(jié)合治療絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)相關(guān)癥狀的效果，并與單純中藥、單純電針的療效進(jìn)行對(duì)比，以優(yōu)化絕經(jīng)過(guò)渡期絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療方案。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[1]制定絕經(jīng)過(guò)渡期診斷標(biāo)準(zhǔn)。 經(jīng)期無(wú)脫落，但是經(jīng)期的間隔時(shí)間較通常縮短或超過(guò)7 d及以上(絕經(jīng)過(guò)渡早期)或經(jīng)期脫落次數(shù)≥2次，1次無(wú)月經(jīng)的間隔時(shí)間≥60 d(絕經(jīng)過(guò)渡后期)。 可能出現(xiàn)相關(guān)癥狀：血管舒縮功能不穩(wěn)定，如潮熱、汗出；神經(jīng)精神癥狀，如失眠、偏頭痛、煩躁不安。或處于絕經(jīng)過(guò)渡后期，可兼有泌尿生殖道萎縮癥狀，如陰道干、性交痛。各種癥狀的組合及嚴(yán)重程度存在個(gè)體差異。 超聲或影像學(xué)檢查排除子宮、卵巢的器質(zhì)性疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合絕經(jīng)過(guò)渡期診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～55歲；月經(jīng)第2～5天血FSH水平單相升高；無(wú)激素療法適應(yīng)證；自愿參加本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)。同時(shí)符合以上5項(xiàng)的患者,方可納入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)周期規(guī)則；近4周長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用雌激素、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRIs)、大豆異黃酮、孕酮、維生素E或黑升麻；卵巢囊腫、直徑大于4 cm的子宮肌瘤、卵巢或子宮切除術(shù)后；有放射治療、化學(xué)治療史或正在接受放射治療、化學(xué)治療者；原因不明的陰道出血；有妊娠意愿或正處于妊娠或哺乳期者；定期使用鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥者；安裝心臟起搏器或人工關(guān)節(jié)者。

1.4 一般資料 60例絕經(jīng)過(guò)渡期患者均為2016年1月至2017年4月安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診患者,將60例患者隨機(jī)為電針組、中藥組和針?biāo)幗Y(jié)合組,每組20例。其中電針組平均年齡為(49.65±3.39)歲，平均病程為(13.50±6.54)個(gè)月。中藥組平均年齡為(48.45±2.11)歲，平均病程為(12.20±5.11)個(gè)月。針?biāo)幗Y(jié)合組平均年齡為(50.20±3.03)歲，平均病程為(13.05±3.80)個(gè)月。3組患者年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：F=1.91，P=0.16；病程：F=0.31，P=0.73)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 電針組 取穴：關(guān)元、子宮、天樞、三陰交，均為雙側(cè)取穴?；颊呷⊙雠P位，穴位局部皮膚常規(guī)無(wú)菌操作。天樞、子宮和關(guān)元穴采用3寸毫針直刺到達(dá)腹膜壁層，針刺達(dá)腹膜壁層的標(biāo)準(zhǔn)為患者感覺(jué)針刺局部揪痛感，醫(yī)者手下抵觸感。天樞和子宮穴不做手法操作，關(guān)元穴小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次。雙側(cè)三陰交采用1.5寸毫針直刺1寸，小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次，以局部酸脹為得氣感。雙側(cè)子宮穴和雙側(cè)天樞穴針柄分別橫向接電針儀導(dǎo)線。電針參數(shù)：疏密波，頻率10/50 Hz，電流強(qiáng)度為0.5～1.0 mA，逐漸增大電流強(qiáng)度以患者腹部輕微顫動(dòng)為度。電針治療隔日1次，每周治療3次，共治療24次。每次留針30 min。

2.1.2 中藥組 方劑：二仙湯加減。藥物：仙茅、淫羊藿、巴戟天各12 g，當(dāng)歸、黃柏、知母各10 g。隨癥加減：睡眠障礙者加遠(yuǎn)志、合歡皮各10 g，烘熱者加地骨皮20 g、麥冬15 g，腰膝酸軟者加杜仲、牛膝各10 g，情緒煩躁者加百合、龍骨、牡蠣各10 g。每日1劑，水煎，分早晚服，4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

2.1.3 針?biāo)幗Y(jié)合組 采用電針與中藥湯劑口服相結(jié)合的方法。

2.2 觀察指標(biāo) 采用絕經(jīng)癥狀評(píng)價(jià)量表(menopause rating scale, MRS)[6]和圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(menopause-specific quality of life questionnaire, MENQOL)評(píng)價(jià)絕經(jīng)相關(guān)癥狀，治療前與治療8周后進(jìn)行比較。以MRS為主要指標(biāo)，以MENQOL為次要指標(biāo)。MRS誕生于德國(guó)，側(cè)重于對(duì)絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，不僅包括患者軀體感覺(jué)，還包括心理上的感覺(jué)和泌尿生殖道癥狀3個(gè)方面內(nèi)容，評(píng)分內(nèi)容更加全面。MRS是能夠很好地評(píng)價(jià)中國(guó)婦女圍絕經(jīng)期癥狀的量表[7]。MENQOL是衡量絕經(jīng)期婦女生存質(zhì)量的專用量表，它是從生理、心理、社會(huì)功能等多個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，能客觀、全面地反映絕經(jīng)期婦女的生存質(zhì)量，MENQOL中文譯本的效度、信度和反應(yīng)度比較滿意，適合中國(guó)圍絕經(jīng)期婦女的生存質(zhì)量測(cè)評(píng)[8]。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第3輯[9]中女性圍絕經(jīng)期綜合征療效判定標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合MRS總分，自擬療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：MRS總分減少率≥90%；顯效：MRS總分減少率≥80%，且<90%；有效：MRS總分減少率≥35%，且<80%；無(wú)效：MRS總分減少率<35%。

3 結(jié)果

3.1 3組患者治療前后MRS評(píng)分比較 治療前3組MRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組MRS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)；針?biāo)幗Y(jié)合組治療前后MRS差值均明顯大于電針組、中藥組(P<0.05)，說(shuō)明針?biāo)幗Y(jié)合組在緩解絕經(jīng)癥狀方面明顯優(yōu)于電針組及中藥組。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后MRS評(píng)分比較

注:與治療前比較，*P<0.05；與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，#P<0.05

3.2 3組患者治療前后MENQOL評(píng)分比較 治療前3組MENQOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組MENQOL評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05)；中藥組治療前后MENQOL評(píng)分差值明顯低于針?biāo)幗Y(jié)合組和電針組(P<0.05)，提示中藥組在改善絕經(jīng)患者生存質(zhì)量方面不及針?biāo)幗Y(jié)合組和電針組。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后MENQOL評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

3.3 3組患者治療前后MRS部分因子評(píng)分比較 3組在改善心臟不適癥狀方面，針?biāo)幗Y(jié)合組優(yōu)于電針組和中藥組(P<0.05)；在改善膀胱問(wèn)題方面，電針組優(yōu)于針?biāo)幗Y(jié)合組和中藥組(P<0.05)；在改善性問(wèn)題方面，中藥組優(yōu)于電針組和針?biāo)幗Y(jié)合組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3.4 3組臨床療效比較 3組臨床療效的分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3 3組患者治療前后MRS部分因子評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，#P<0.05

表4 3組臨床療效比較

4 討論

研究結(jié)果顯示，在緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀上針?biāo)幗Y(jié)合的療效優(yōu)于單純電針和單純中藥治療。針?biāo)幗Y(jié)合之所以能夠增加療效，可能是兩者的協(xié)同作用。王威[10]對(duì)針灸與中藥協(xié)同作用進(jìn)行了解釋：①可能是通過(guò)針灸對(duì)體內(nèi)臟器產(chǎn)生良性調(diào)整，特異性地增加靶器官的興奮性，擴(kuò)張其微血管循環(huán)，使單位時(shí)間內(nèi)灌流靶器官的藥量增加；②可能是從分子基因水平影響相應(yīng)器官細(xì)胞表面上的受體，使其與藥物相適應(yīng)的受體表達(dá)增多，從而增加病變器官細(xì)胞與藥物之間的親和力，這一過(guò)程很可能是影響針灸與中藥協(xié)同增效的主要因素。本課題選取天樞、子宮、關(guān)元、三陰交四穴，其中天樞是足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴、大腸經(jīng)募穴，關(guān)元為小腸經(jīng)募穴，三陰交為肝脾腎三經(jīng)交會(huì)穴，配合使用后能促進(jìn)中藥成分在胃腸道的消化和吸收，在肝臟的代謝以及在腎臟的排泄，影響中藥成分在體內(nèi)的代謝過(guò)程，從而提高療效。

筆者還具體分析了臨床常見(jiàn)絕經(jīng)癥狀的治療結(jié)果，在緩解潮熱汗出、睡眠問(wèn)題、情緒失控及易感疲勞方面3組療效無(wú)明顯差異(P>0.05)，這可能與電針、中藥治療的作用機(jī)制有共同點(diǎn)相關(guān)。中藥組選方二仙湯加味，仙茅、淫羊藿為君藥，巴戟天為臣藥，黃柏、知母為佐藥，當(dāng)歸為使藥。全方具有溫腎益精、滋陰降火的雙重調(diào)節(jié)功能，是治療圍絕經(jīng)期綜合征的常用處方。二仙湯可通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)增加體內(nèi)雌激素含量，緩解絕經(jīng)期癥狀[11]。電針治療亦通過(guò)下丘腦-垂體-性腺軸對(duì)交感神經(jīng)功能偏亢或副交感神經(jīng)功能偏亢者發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用，即電針對(duì)自主神經(jīng)功能有雙向良性調(diào)節(jié)作用[12]。

在緩解心臟不適方面，針?biāo)幗Y(jié)合組療效優(yōu)于電針組和中藥組(P<0.05)?？紤]針?biāo)幉⑹┯性鲞M(jìn)協(xié)同效應(yīng)，能更加顯著地提升臨床療效，其不僅能改善卵巢相關(guān)系統(tǒng)的功能，還能促進(jìn)腎上腺的表達(dá)水平，因此治療效果更為顯著[13]。

在改善膀胱問(wèn)題上，即改善尿頻、尿失禁癥狀，電針組療效優(yōu)于針?biāo)幗Y(jié)合組和中藥組(P<0.05)。關(guān)元穴下分布的神經(jīng)均進(jìn)入T10—S5節(jié)段，與支配尿道、生殖器的神經(jīng)進(jìn)入脊髓的階段相同。因此，這種療效可能是電針可增強(qiáng)局部的神經(jīng)反射，增強(qiáng)相關(guān)肌肉的功能，從而減輕尿意[14]。臨床上針對(duì)患者有膀胱問(wèn)題，可考慮首先采用電針療法。

綜上所述，無(wú)論電針、中藥湯劑還是針?biāo)幗Y(jié)合療法對(duì)本病都有一定的治療效果，但在改善患者絕經(jīng)期癥狀方面，針?biāo)幗Y(jié)合組療效優(yōu)于電針組和中藥組。但針?biāo)幗Y(jié)合不僅是兩者的簡(jiǎn)單相加，其結(jié)合效應(yīng)除增效外，還有無(wú)效，甚或減效者，比如在治療膀胱問(wèn)題上電針組療效優(yōu)于針?biāo)幗Y(jié)合組和中藥組，在治療性問(wèn)題上中藥組療效優(yōu)于電針組，因?yàn)獒標(biāo)幗Y(jié)合產(chǎn)生療效的機(jī)制是一個(gè)典型的多因素、多水平的問(wèn)題，針灸、藥物作用機(jī)制的多途徑、多層次、多靶點(diǎn)等特點(diǎn)，也決定了其機(jī)制研究的多樣性、復(fù)雜性和難度。因此，欲取得最佳結(jié)合效應(yīng)，需要多學(xué)科的協(xié)作，尋找針?biāo)幗Y(jié)合的有效方式、方法和途徑，揭示其內(nèi)在的相互作用規(guī)律和機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)針灸與藥物的最優(yōu)結(jié)合，獲得最佳的臨床療效。目前，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究不夠深入，現(xiàn)有研究多關(guān)注療效的對(duì)比，機(jī)制研究開(kāi)展較少，在下一步研究中應(yīng)重點(diǎn)探索其作用機(jī)制。

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(收稿日期：2017-03-19；編輯：姚實(shí)林)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect between acupuncture-medicine therapy, electroacupuncture, and traditional Chinese medicine (TCM) therapy in the treatment of menopausal symptoms during menopausal transition.MethodsThe patients who met the inclusion criteria were randomly divided into acupuncture-medicine group, electroacupuncture group, and TCM group, with 20 patients in each group. After 8 weeks of treatment, the three groups were compared in terms of clinical effects, Menopause Rating Scale (MRS) and Menopause-specific Quality of Life Questionnaire (MENQOL) scores.ResultsThere was no significant difference in the distribution of clinical outcomes after 8 weeks of treatment between the three groups (P>0.05). Compared with the electroacupuncture group and the TCM group, the acupuncture-medicine group had significantly greater reductions in the MRS and MENQOL scores after treatment (P<0.05). Compared with the electroacupuncture group and the TCM group, the acupuncture-medicine group had a significantly better improvement in heart discomfort (P<0.05). Compared with the acupuncture-medicine group and the TCM group, the electroacupuncture group had a significantly better improvement in bladder symptoms (P<0.05). Compared with the electroacupuncture group and the acupuncture-medicine group, the TCM group had a significantly better improvement in sexual problems (P<0.05). There were no significant differences between the three groups in the improvements in hot flashes and sweating, insomnia, loss of emotional control, and susceptibility to fatigue (P>0.05).ConclusionCompared with electroacupuncture or TCM therapy alone, acupuncture-medicine therapy has a significantly better effect in improving menopausal symptoms during menopausal transition.

[Keywords] Menopausal transition; Menopausal symptom; Electroacupuncture; Traditional Chinese medicine; Acupuncture-medicine therapy