李 飛，姜天鑫

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，以腦卒中后患肢受壓、早期不正確的運(yùn)動(dòng)、輸液為主要病因，又稱為“反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥”[1]。西醫(yī)認(rèn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是SHS的主要發(fā)病機(jī)制：腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)中樞的血管受到影響，導(dǎo)致周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，進(jìn)一步誘發(fā)患側(cè)交感神經(jīng)興奮性增高、血管痙攣，組織局部發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等一系列病理反應(yīng)。若不及時(shí)治療，既影響生活質(zhì)量，又阻礙肢體功能康復(fù)，甚至可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)畸形[2]。西醫(yī)以消炎鎮(zhèn)痛、改善循環(huán)為主要治療原則，短期內(nèi)可改善患者疼痛、活動(dòng)受限癥狀，但停藥后容易復(fù)發(fā)?；蜉o以心理療法和手術(shù)治療，但療效不穩(wěn)定，且醫(yī)患雙方承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)較大[3]。2015年以來筆者采用針刀結(jié)合電針和溫針灸法治療SHS，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)分會(huì)全國(guó)第15次神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)中心制定的SHS診斷要點(diǎn)[5]：①患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴同側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛，多為燒灼感、跳痛或彌漫性疼痛；②患側(cè)手背腫脹，皮溫升高，皮膚顏色暗紅或發(fā)紫，手指屈曲受限，被動(dòng)屈曲時(shí)疼痛加?。虎刍贾珶o外傷、感染，無周圍血管疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中及腦卒中后SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為21～83歲，病程6個(gè)月至5年；③生命體征平穩(wěn)，可接受康復(fù)治療；④近期內(nèi)未接受其他相關(guān)中醫(yī)療法，且同意在本次治療過程中不采用其他相關(guān)藥物以及物理療法者；⑤患者意識(shí)清楚；⑥同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合腦卒中后SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②因外傷、感染或其他疾病引起的上肢疼痛、腫脹者；③腦卒中前即有患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；④患有嚴(yán)重心血管、精神病或有認(rèn)知障礙者；⑤不能堅(jiān)持治療或未簽署知情同意書者。

1.4 一般資料 選擇2015年1月至2017年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)二科門診及住院部就診的50例腦卒中后SHS患者，男27例，女23例，年齡21～83歲，病程0.5～5年。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。其中觀察組男12例，女13例，年齡21～83歲，平均年齡(59.88±15.33)歲，病程0.5～4.7年，平均病程(3.32±1.09)年；對(duì)照組男15例，女10例，年齡27～82歲，平均年齡(58.68±16.29)歲，病程0.8～5年，平均病程(3.28±1.22)年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 治療期間所有患者均視病情予以常規(guī)調(diào)控血壓、改善腦代謝等對(duì)癥處理。

2.1.1 對(duì)照組

(1)電針操作 患者坐位或者側(cè)臥位，參照《針灸學(xué)》[6]取穴方法，取患側(cè)肩前、肩后、肩髃、天宗、曲池、外關(guān)、合谷、中渚、八邪；75%乙醇常規(guī)無菌操作后選用華佗牌一次性針灸針依據(jù)針刺部位選擇直刺或者斜刺，進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針。使用華佗牌G6805Ⅱ型電針儀，采用疏密波，頻率2/70 Hz。選取合谷與外關(guān)、曲池與肩髃，此外每次再取相對(duì)最疼痛的兩個(gè)壓痛點(diǎn)接通電針儀，具體強(qiáng)度大小以患者能耐受為準(zhǔn)，電針30 min。

(2)溫針灸操作 上述穴位針刺得氣后，將厚度約0.1 cm，大小為3 cm×4 cm的紙片中心打孔后置于所選穴位(肩前、肩后、肩髃、天宗、曲池、外關(guān)、合谷)針身上隔熱，將預(yù)先分段(每段2 cm)的清艾條縱向打孔并點(diǎn)燃，然后輕輕置于所選穴位針柄上，燃盡后更換1次，每次共灸兩段艾條。

電針和溫針灸療法，每日1次，每周6次，周日休息，連續(xù)治療2周。

2.1.2 觀察組

(1)小針刀操作 患者坐位或者仰靠坐位，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍尋找壓痛點(diǎn)、條索狀物、硬結(jié)等陽性反應(yīng)點(diǎn)，記號(hào)筆定位。充分暴露所操作部位后常規(guī)無菌操作，鋪巾，將維生素B12注射液、利多卡因注射液、曲安奈德注射液依照1∶2∶1比例配比，每點(diǎn)注射0.5 mL。局部麻醉后選用Ⅰ型漢章牌6號(hào)針刀，順局部肌纖維的平行方向，避開神經(jīng)和血管，加壓刺入，進(jìn)入組織后對(duì)病灶行切開、剝離、松解術(shù)，感到針刀下有松弛感時(shí)出針，垂直按壓止血并在刀口處用一次性無菌敷料外貼保護(hù)創(chuàng)面，避水。術(shù)后休息24 h，每周1次，共治療2周。若一次針刀治療后疼痛明顯緩解，則不再進(jìn)行二次針刀治療。

(2)電針和溫針灸 具體操作方法和療程與對(duì)照組相同。

2.2 療效觀察

2.2.1 觀察指標(biāo)

(1)肩手綜合征評(píng)分量表(shoulder hand syndrome scale，SHSS)[7]：包括感覺功能、自主神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能(患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展外旋時(shí)的疼痛范圍)3個(gè)方面，滿分14分，得分越低表示肩關(guān)節(jié)損傷程度越輕，分別在患者治療前、治療后及療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)予以評(píng)分。

(2)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[7]：對(duì)腦卒中患者患側(cè)上肢功能評(píng)分，滿分66分，得分越高，表示運(yùn)動(dòng)功能越好，分別在患者治療前、治療后及療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)予以評(píng)分。

2.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：SHS癥狀全部消失，經(jīng)3個(gè)月以上隨訪無復(fù)發(fā)，療效指數(shù)>95%；顯效：癥狀基本消失，鍛煉勞累時(shí)偶有疼痛、腫脹等癥狀，但經(jīng)過12 h以內(nèi)的休息后明顯緩解，75%<療效指數(shù)≤95%；有效：癥狀明顯減輕，鍛煉即出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，經(jīng)12 h以上休息方能緩解，35%<療效指數(shù)≤75%；無效：治療后癥狀、體征無明顯改變或原有癥狀加重，療效指數(shù)≤35%。療效指數(shù)=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合平均秩次，可以認(rèn)為觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后SHSS、FMA評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患者治療后及療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)SHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組治療后及療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)SHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SHSS、FMA評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

4 討論

SHS是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，影響腦卒中后患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者引起肩關(guān)節(jié)半脫位甚至肩關(guān)節(jié)畸形。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因尚無明確論述，治療上多選用非甾體類藥物對(duì)癥處理，但其胃腸道的不良反應(yīng)較大，藥物效果不佳時(shí)予以外科手術(shù)或輔以心理療法治療，但療效不穩(wěn)定，且風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重影響腦卒中后患者肢體功能康復(fù)[8]。SHS可歸屬中醫(yī)學(xué)“腦卒中”和“痹證”范疇?；颊呔门P，氣血不暢，凝滯筋脈，不通則痛，且影響水液代謝，發(fā)為水腫，終致關(guān)節(jié)筋骨失養(yǎng)，臨床辨證以氣滯血瘀型及痰瘀阻絡(luò)型居多。因此，活血通絡(luò)、改善循環(huán)是治療SHS的關(guān)鍵[9]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)可激活受損細(xì)胞，改善患者受損的神經(jīng)功能，恢復(fù)患肢肢體功能恢復(fù)。針刺治療包括SHS在內(nèi)的腦卒中后遺癥均獲得確切療效[10]。

十二經(jīng)脈中，陽明經(jīng)多氣多血，“治痿獨(dú)取陽明”，肩髃、曲池、合谷均歸屬手陽明經(jīng)，可疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血。肩前、肩后為經(jīng)外奇穴，與肩髃合為“肩三針”，位屬肩關(guān)節(jié)周圍，分別有鎖骨上神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)分布，可改善肩關(guān)節(jié)局部血液組織循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，重刺激有明顯鎮(zhèn)痛作用。天宗穴位于肩胛區(qū)，下布肩胛神經(jīng)，可升舉陽氣。外關(guān)、中渚穴歸屬手少陽三焦經(jīng)，通調(diào)水道，同時(shí)本經(jīng)脈“上循臂，結(jié)于肘”，治療經(jīng)筋之病，主治上肢功能障礙、活動(dòng)受限諸癥[11]。八邪，又名八關(guān)，亦為經(jīng)外奇穴，可暢通手部氣血、消腫止痛。研究表明，八邪穴透刺療法可明顯改善SHS患者手部腫痛癥狀[12]。

電針療法是在常規(guī)針刺治療上加以電療刺激，通過電流對(duì)穴位的持續(xù)良性刺激，使人體產(chǎn)生神經(jīng)-體液的一系列調(diào)節(jié)，既加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛療效，又有麻醉之效。端木程琳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)電刺激可明顯緩解大鼠疼痛感覺，并改善慢性疼痛帶來的負(fù)性情緒。對(duì)于腦卒中后SHS患者，通過對(duì)患者穴位電刺激，可興奮受損的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使肌肉收縮，促進(jìn)局部組織循環(huán)，改善患肢水腫等癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后SHS臨床辨證以氣滯血瘀及痰瘀阻絡(luò)型居多，“不通則痛”“不榮則痛”。溫針灸將“針”與“灸”雙重應(yīng)用，有行氣活血、溫通經(jīng)脈之效。劉春雨[14]研究發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合溫針療法可明顯改善患者的FMA評(píng)分。高翱[15]研究發(fā)現(xiàn)，電針和溫針灸均可幫助SHS患者改善肩關(guān)節(jié)功能障礙，緩解腫痛。但在治療肌肉組織腫脹方面，溫針灸明顯優(yōu)于電針，而電針在改善功能受限、提高臨床療效方面作用顯著。

針刀療法將西醫(yī)外科“手術(shù)刀”與中醫(yī)學(xué)的“針灸針”巧妙融合，對(duì)局部組織病變、粘連的肌肉行剝離、松解和切割術(shù)，通過剝離粘連組織、改善循環(huán)、促進(jìn)炎性吸收，消除水腫，從而調(diào)節(jié)人體平衡，治療疾病。筆者在前期臨床研究中將針刀療法充分應(yīng)用于膝原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、頸性眩暈等疾病中，均獲得確切臨床療效[16-17]。周緊等[18]采用針刀結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛，療效優(yōu)于單純康復(fù)組。孫建兵等[19]研究發(fā)現(xiàn)，針刀松解法對(duì)于改善患肢疼痛、活動(dòng)受限，療效確切。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后及療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)SHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組治療后及療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)SHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分均顯著升高(P<0.05)。結(jié)果表明，針刀結(jié)合電針和溫針灸能明顯改善腦卒中后SHS患者的關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限等癥狀，療效優(yōu)于單純電針和溫針灸組，且遠(yuǎn)期療效確切。

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(收稿日期：2018-01-05；編輯：張倩)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effect of needle knife combined with electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion in the treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome (SHS).MethodsFifty patients with post-stroke SHS were randomly and equally divided into observation group and control group. The observation group was treated with needle knife combined with electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion, while the control group was given electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion. The course of treatment was two weeks for both groups. The shoulder hand syndrome scale (SHSS) and the shortened Fugl-Meyer Assessment (FMA) were used to assess limb feeling, edema, and motor function before and after treatment and at 3 months after the course of treatment.ResultsBoth groups showed significant improvements in SHSS and FMA scores after treatment (P<0.05), and the observation group had a significantly lower SHSS score and a significantly higher FMA score compared with the control group immediately and at 3 months after the course of treatment (P<0.05).ConclusionFor patients with post-stroke SHS, needle knife combined with electroacupuncture and warming acupuncture-moxibustion can significantly improve articular pain and swelling, and the motor function of the upper extremities, and has a better clinical effect than conventional acupuncture and moxibustion. In addition, it has a good long-term effect.

[Keywords] Shoulder-hard syndrome; Stroke; Needle knife therapy; Electroacupuncture; Warm acupuncture-moxibustion