錢 呈

(安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 銅陵 244000)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)，是由各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所引起的腎臟功能受損而表現(xiàn)出的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征，其是所有慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)展的最終結(jié)局，可導(dǎo)致患者死亡[1]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎勞”“關(guān)格”“癃閉”“水腫”等范疇，其中醫(yī)病機(jī)為正虛邪實(shí)，脾腎兩虛是病變的基礎(chǔ)，邪實(shí)為濕濁、水毒及瘀血。CRF患者通常無法治愈，且隨著病情惡化，最終會(huì)步入尿毒癥期。臨床上，西醫(yī)多采用非透析療法(營(yíng)養(yǎng)療法、糾正水電解質(zhì)紊亂及貧血、心血管并發(fā)癥的處理)、透析療法(血液透析、腹膜透析)、腎移植對(duì)CRF患者進(jìn)行治療，腎移植因腎源、配型、并發(fā)癥等原因?qū)е聭?yīng)用有一定的局限性，而透析療法也對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和身體造成較大的負(fù)擔(dān)[2]。研究表明，中醫(yī)藥在治療早中期CRF方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可以延緩患者病情進(jìn)展，保護(hù)腎功能，提高生存質(zhì)量[3]。本研究采用中醫(yī)綜合療法治療60例脾腎氣虛型CRF患者，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際腎病組織2009年提出的慢性CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[4]。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腎損害時(shí)間≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率(glomerular filtrate rate，GFR)的下降?？沙霈F(xiàn)腎臟病理形態(tài)學(xué)異常，腎損害指標(biāo)陽性，包括血、尿成分異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。②成人1.73 m2體表面積的GFR<60 mL/min，有或無腎臟損害的表現(xiàn)。CKD分期標(biāo)準(zhǔn)：1期，GFR≥90 mL/min；2期，GFR為60～89 mL/min；3期，GFR為30～59 mL/min；4期，GFR為15～29 mL/min；5期，GFR<15 mL/min或透析。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中CRF中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。若有主癥表現(xiàn)，或兼有次癥表現(xiàn)需結(jié)合觀察舌脈的變化即可辨證為脾腎氣虛證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CRF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又符合中醫(yī)脾腎氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CKD 1～3期尚未進(jìn)入透析替代治療者；③年齡18～66歲；④具有可逆的加劇因素，如高血壓、感染及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并獲得有效控制的非透析患者；⑤告知患者及家屬相關(guān)事項(xiàng)，取得知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)患有其他臟器(如心、腦、肝等)重大原發(fā)性疾病的患者；②精神異常難以配合治療者；③患者依從性差、不按醫(yī)囑服藥而導(dǎo)致治療效果無法判定者；④已行腹膜透析、血液透析等腎臟替代治療或腎移植患者；⑤缺乏臨床資料的完整性從而導(dǎo)致治療效果無法判定者。

1.4 一般資料 研究病例均為安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院腎病科2014年10月至2017年10月門診就診及住院治療的CRF患者，共60例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男13例，女17例；年齡21～64歲，平均年齡(40.78±10.16)歲；平均病程(3.65±2.12)年；慢性腎炎17例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病5例，慢性腎盂腎炎3例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡19～65歲，平均年齡(40.12±10.76)歲；平均病程(3.68±2.11)年；慢性腎炎16例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病4例，慢性腎盂腎炎4例。兩組患者年齡、性別、病程、原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡：t=0.146，P=0.948；性別；χ2=0.132，P=0.817；病程：t=0.684，P=0.619；原發(fā)病：χ2=0.375，P=0.945)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食指導(dǎo)，避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素，積極對(duì)兩組患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染及糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制高血脂、高血糖、高血壓。

2.1.1 對(duì)照組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予患者口服百令膠囊(杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為每粒0.6 g，共60粒，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910036)，每次5粒，每日3次，療程8周。

2.1.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用益腎健脾湯口服結(jié)合擦背療法的中醫(yī)綜合治療方案。益腎健脾湯組方：黃芪30 g，山藥20 g，白術(shù)、丹參各15 g，補(bǔ)骨脂、茯苓各10 g，生大黃(后下)5 g。治療過程中根據(jù)患者大便性狀及時(shí)調(diào)整大黃用量，大便每日2～3次，無水樣便為宜。每日1劑，水煎分2次于早晚餐后0.5 h溫服。療程8周。輔助擦背療法：以腰背部脊椎兩側(cè)的腎俞穴為中心，用浸熱的毛巾反復(fù)擦拭兩側(cè)腰大肌至患者體感發(fā)燙為宜，避免皮膚燙傷，每日1～2 次，每次15 min。擦拭過程中，若患者腰背部有明顯的壓痛點(diǎn)，可在痛點(diǎn)處用手指作按揉動(dòng)作，持續(xù)3～5 min即可。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候療效和臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀分級(jí)量化表[5]，將臨床癥狀分為輕、中、重度，分別計(jì)1、2、3分。量化評(píng)分：脾腎氣虛證主癥(倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟)按“無”“輕”“中”“重”分別計(jì)0、2、4、6分；次癥(脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì))按“無”“輕”“中”“重”分別計(jì)0、1、2、3分；舌脈具體描述，不計(jì)分。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血清白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進(jìn)行評(píng)定。

2.3.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①痊愈：脾腎氣虛證候積分減少率≥95%，其癥狀和體征消失或基本消失；②顯效：脾腎氣虛證候積分減少率≥70%，但低于95%，其癥狀和體征有明顯好轉(zhuǎn)；③有效：脾腎氣虛證候積分減少率≥30%，但<70%，其癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)；④無效：脾腎氣虛證候積分減少率<30%，其癥狀和體征無改善甚至加重。本研究根據(jù)尼莫地平積分法計(jì)算，中醫(yī)證候積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2.3.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：①臨床癥狀減少率≥60%；②SCr減少率≥20%。有效：①臨床癥狀積分減少率≥30%，且<60%；②SCr減少率≥10%，且<20%。穩(wěn)定：①臨床癥狀積分減少率<30%；②SCr無增加，或減少率<10%。無效：①臨床癥狀無改善或加重；②SCr增加。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患者治療后SCr、BUN水平均顯著下降(P<0.05)，eGFR、ALB、Hb水平均顯著升高(P<0.05)。治療組患者治療后SCr、BUN水平下降程度以及eGFR、ALB、Hb水平上升程度較對(duì)照組更為顯著(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

CRF是由各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證，根據(jù)腎功能損害的程度可將CRF分為4期，即腎貯備功能下降期、腎功能不全代償期、腎功能失代償期(氮質(zhì)血癥期)和尿毒癥期[6]。CRF患者的病程進(jìn)展緩慢且不可逆，最終會(huì)發(fā)展為終末期腎衰竭，而終末期腎衰竭的常規(guī)療法是透析或腎移植，但高昂的透析費(fèi)用及緊張的腎源會(huì)給患者的治療造成嚴(yán)重影響。

eGFR用于早期了解腎功能減退情況，指導(dǎo)腎臟疾病的診斷和治療。本研究中，兩組患者治療前eGFR水平在31～50 mL/min，而治療后均升至51 mL/min以上，且治療組eGFR水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示治療組腎功能損害改善程度更優(yōu)。BUN和SCr是評(píng)價(jià)腎功能的兩個(gè)最重要的指標(biāo)，其水平的高低可直接反映腎臟功能[7]。正常成人空腹BUN為3.2～7.1 mmol/L，臨床上多種腎臟疾病均可能導(dǎo)致BUN水平的變化，而BUN水平升高與腎臟疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，當(dāng)BUN水平≥21.4 mmol/L即可診斷為尿毒癥。SCr一般是指內(nèi)生血清肌酐，正常值為44～133 μmol/L，超過133 μmol/L時(shí)表明腎臟出現(xiàn)損傷。本研究中，兩組治療前BUN在9～11 mmol/L，表明患者均存在一定程度的腎功能損傷；治療后，治療組降至5 mmol/L左右，對(duì)照組降至7 mmol/L左右，表明兩組腎功能均有改善，且治療組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療前SCr均在300 μmol/L左右，表明患者均處在腎功能損傷期，治療組治療后降至230 μmol/L左右，對(duì)照組降至280 μmol/L左右，表明兩組患者腎功能損害程度均有改善，且治療組效果更優(yōu)(P<0.05)。

ALB合成于肝臟，具有結(jié)合和運(yùn)輸內(nèi)源性與外源性物質(zhì)的性質(zhì)，發(fā)揮著維持血液膠體滲透壓、清除自由基、抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能。正常生理狀態(tài)下，ALB正常值為40～55 g/L，其水平降低預(yù)示著機(jī)體免疫力的下降[8]。Hb是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其正常值為110～170 g/L，新生兒更高。米杰等[9]研究指出，ALB和Hb是評(píng)估CRF患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)。本研究中，兩組患者治療前ALB及Hb水平均低于正常值，治療后兩組ALB及Hb水平均顯著升高(P<0.05)，且治療組升高幅度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，表明益腎健脾湯口服結(jié)合擦背療法的中醫(yī)綜合治療方案能更顯著地改善患者的機(jī)體免疫狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，藏精主水，脾為后天之本，生化氣血，后天與先天相互資助、相互促進(jìn)[10]。CRF患者早、中期中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛或脾腎兩虛，脾虛久可及腎，久病多瘀。因此，當(dāng)以補(bǔ)脾益腎、利濕化濁、活血化瘀為治則。組方中黃芪補(bǔ)中益氣、利水消腫，黃芪能保護(hù)腎功能，降低血脂，減少尿蛋白[11]，提高人體免疫力，保護(hù)肝臟，減輕腎組織病理改變[12]。丹參活血化瘀，具有抑制血栓形成、抗炎、清除氧自由基的作用。大黃有涼血解毒、清熱瀉火作用，能抑制體內(nèi)蛋白的分解，可減少腸道內(nèi)毒素吸收，達(dá)到降低SCr和BUN的作用[13]。茯苓、山藥、白術(shù)具有健脾養(yǎng)腎、利濕化濁之功效；補(bǔ)骨脂溫腎助陽、補(bǔ)脾健胃。以上藥物合用，共奏補(bǔ)脾益腎、利濕化濁、活血化瘀之功效。中醫(yī)認(rèn)為，熱熨、叩擊、按摩、灼燒等療法都能夠起到治療疾病的作用，而擦背療法屬于中醫(yī)的熱熨療法，與艾灸的功效相似。背腰部屬陽，脊柱兩側(cè)是足太陽膀胱經(jīng)循行的路線，分布五臟六腑的背俞穴，擦背療法的位置在足太陽膀胱經(jīng)，該經(jīng)既可主表發(fā)汗，又能利尿消腫[14]，將毛巾中的熱能通過經(jīng)絡(luò)或者穴位傳遞至身體內(nèi)部，并由此傳達(dá)至臟腑，達(dá)到治愈疾病的目的。以浸熱毛巾擦拭熱熨，擦拭各個(gè)腧穴，具有行氣活血、益腎健脾作用，本法能夠改善局部的血液循環(huán)，直接作用于背俞穴直達(dá)病所，改善腎臟供血，保護(hù)腎功能[15]，有助于協(xié)助脾腎氣虛證的改善，是一種有效的輔助療法。

本研究結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候療效、臨床療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明中醫(yī)綜合治療能明顯改善早中期CRF脾腎氣虛型患者倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟等癥狀，有效改善患者腎功能，提升Hb及ALB水平。總之，對(duì)CRF患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)綜合治療，能夠有效改善臨床癥狀，延緩CRF進(jìn)展。

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(收稿日期：2017-11-27；編輯：曹健)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of comprehensive traditional Chinese medicine (TCM) therapy in the treatment of early-stage chronic renal failure (CRF) with spleen-kidney qi deficiency.MethodsA total of 60 patients with CRF were randomly divided into treatment group and control group, with 30 patients in each group. In addition to the conventional Western medicine treatment, the patients in the treatment group were given oral kidney-tonifying and spleen-strengthening prescription combined with backrubbing therapy, and those in the control group were given oral Bailing Capsule. The course of treatment was 8 weeks for both groups. The two groups were compared in terms of the changes in estimated glomerular filtration rate (eGFR), blood urea nitrogen (BUN), serum creatinine (SCr), hemoglobin (Hb), and albumin (Alb) after treatment, and clinical outcomes and relief of symptoms after TCM therapy were evaluated for both groups.ResultsBoth groups had significant reductions in SCr and BUN and significant increases in eGFR, Alb, and Hb after treatment (allP<0.05). Compared with the control group, the treatment group had significantly greater reductions in SCr and BUN and increases in eGFR, Alb, and Hb after treatment (P<0.05). There were significant differences in the distribution of the outcomes of TCM syndrome and clinical outcomes between the two groups (P<0.05).ConclusionConventional Western medicine treatment combined with comprehensive TCM therapy can significantly improve renal function and quality of life in patients with CRF.

[Keywords] Chronic renal failure; Spleen-kidney qi deficiency; Comprehensive traditional Chinese medicine therapy; Bailing Capsule