梁謹(jǐn) 蔣玉潔 黃嵩峰 陸振 羅彪

【關(guān)鍵詞】放射治療；體部腫瘤；體位固定；熱塑體膜；負(fù)壓真空墊

中圖分類號：R730.55文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.032

腫瘤放療技術(shù)發(fā)展一百余年以來，放射治療的體位固定技術(shù)[1～2]也得到不斷地更新完善。21世紀(jì)腫瘤放射治療進(jìn)入“精確定位、精確計劃、精確放療”的三精時代。體位固定作為腫瘤放射治療精確定位的首要環(huán)節(jié)直接影響著定位精度和擺位精度，從而影響放射治療的療效。重復(fù)擺位的精度對放射治療質(zhì)量保證至關(guān)重要。然而在體部腫瘤放射治療的定位擺位過程中仍存在很多影響精度的因素，比如患者自身的胖瘦程度、餐后引起的腹部膨脹、呼吸運(yùn)動、膀胱充盈等都直接或間接影響著放射治療的精準(zhǔn)度。因此，為保證患者體位從定位開始到治療全過程保持一致性，必須采用各種體位固定裝置來保證患者體位的舒適度和重復(fù)性。我們總結(jié)了目前體部體位固定的方法和要點(diǎn)，并分析各種固定方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

1常用的體表劃線標(biāo)志固定方法

單純體表劃線固定方法是指不作任何體位固定措施，患者仰臥于CT模擬機(jī)床上，雙手上舉置于頭頂，打開激光定位燈，然后在患者身體上畫出激光定位燈投影到身上的“十”字標(biāo)志線，并貼好鉛點(diǎn)，進(jìn)行CT定位掃描。這種方式是早期使用最為簡單的方法。由于其移動大、擺位誤差多、重復(fù)性差[3～4]，所以已經(jīng)不符合“三精”時代的治療需要。

2應(yīng)用體板（墊）+體表標(biāo)志固定方法

2.1乳腺托架固定技術(shù)乳腺癌放射治療采用乳腺托架作為體位固定裝置。首先將乳腺托架擺放到CT模擬機(jī)床上適當(dāng)?shù)奈恢?，患者暴露上身仰臥于乳腺托架上，適當(dāng)調(diào)節(jié)頭托位置，囑患者躺好。為防止身體下滑，適當(dāng)調(diào)整腳底楔形墊位置?；紓?cè)上肢外展上舉放于手托內(nèi)，并抓住握手柄。依據(jù)情況調(diào)整手托的角度、高度和握手柄等在合適的位置，目的在于使腋窩充分暴露上肢不受到照射。打開激光燈調(diào)整患者體位，使患者體部正中矢狀線與激光線重合。并記錄下頭枕位、手托、手柄位置等各個參數(shù)，作為照射時重復(fù)擺位的依據(jù)。此時可適當(dāng)移動托架使激光定位燈投影于身體脂肪相對少的體表位置，勾畫出激光定位燈投影于體表的“十”字標(biāo)記線。然后標(biāo)出“十”字中心點(diǎn)貼上鉛點(diǎn)，設(shè)置好CT定位掃描條件進(jìn)行CT定位掃描。乳腺托架固定技術(shù)有幾方面優(yōu)缺點(diǎn)[5～7]，首先借助乳腺托架固定可以隨意調(diào)節(jié)患者與床面角度，患者的手臂等部位都能在每次治療保持相同的位置，使每次重復(fù)擺位得到良好的固定和重復(fù)，提高了放射治療的精確度和治療效果。其次乳腺托架以其結(jié)構(gòu)簡單、使用方便等特點(diǎn)能較好地保證患者舒適體位和重復(fù)性?；颊唧w位的不變，能有效地保證周圍器官和組織不受或少受損傷，降低了正常組織的照射量，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生[8]。然而太胖或太瘦患者由于本身與托架之間的相對位置的不確定[9]，會導(dǎo)致擺位的重復(fù)性不佳。另外，對于患有肩周炎以及術(shù)后皮膚的牽拉導(dǎo)致的手臂不能上舉的患者，也不能使用乳腺托架進(jìn)行固定。

2.2負(fù)壓真空墊固定技術(shù)體部腫瘤放療患者重復(fù)定位和擺位采用負(fù)壓真空墊固定。技術(shù)上首先將真空墊抽成半真空狀態(tài)放置于體架上，患者仰臥于真空墊內(nèi)，調(diào)整好患者身體位置使身體充分接觸真空墊，形成半包裹狀態(tài)。用真空泵對真空墊緩慢抽氣的同時對真空墊進(jìn)行按壓塑形，使真空墊形成擬合人體的凹模。打開激光定位燈，按照激光燈所示“十”字線在患者皮膚表面標(biāo)示出“十”字線并貼上鉛點(diǎn)，設(shè)置好CT定位掃描條件進(jìn)行CT定位掃描。負(fù)壓真空墊固定技術(shù)[10～12]的優(yōu)點(diǎn)是體位舒適，個性化的真空墊凹模為患者重復(fù)擺位精度提供了有力保障。真空墊還能有效固定易動的軀干以及外展的手臂，使患者在同一體位下保持長時間不移動，減少身體移動帶來的定位和重復(fù)擺位誤差。然而，真空墊固定技術(shù)也有不足的地方，就是長時間使用會出現(xiàn)真空墊漏氣而變形，導(dǎo)致治療的精確度下降，嚴(yán)重的需要重做計劃。

3應(yīng)用體架+固定體膜固定方法

3.1熱塑體膜固定體部腫瘤放射治療采用熱塑體膜固定技術(shù)及熱塑體膜固定體架，患者平躺于熱塑體膜固定板上，打開激光定位燈，調(diào)整患者體位，使其自然放松舒適，雙手自然上舉抱頭，體中線盡量與激光定位燈中線重合或平行。熱塑體膜放入恒溫水箱（水溫70℃左右）進(jìn)行軟化，然后將軟化的熱塑體膜拍干水分后置于定位部位牽拉固定好。在熱塑體膜尚未全面硬化時適度輕壓塑形使其與患者皮膚充分接觸，待其塑形好后，打開激光定位燈，調(diào)整定位床適當(dāng)位置，按激光定位燈所示的“十”字線在體膜上畫出“十”字線并貼上鉛點(diǎn)；調(diào)整CT定位掃描條件行體部常規(guī)CT定位掃描。熱塑體膜體位固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[13～15]是可以避免皮膚畫線，不影響美觀；固定效果好，能有效減少呼吸運(yùn)動帶來的擺位誤差；減少由于重復(fù)擺位誤差而引起正常組織受照面積增加，提高了靶區(qū)治療準(zhǔn)確率。熱塑體膜也存在一些缺陷[16]，其與體表的貼合度受到體重影響，治療過程中如果身體變瘦或變胖都會引起較大治療誤差，患者在體膜中出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，導(dǎo)致重復(fù)擺位存在誤差。

3.2熱塑體膜+負(fù)壓真空墊固定熱塑體膜+負(fù)壓真空墊是指采用體部固定架置于CT模擬機(jī)床上，將真空固定墊鋪于固定架上，囑患者仰臥，雙手上舉放置頭頂平躺于真空固定墊上，適當(dāng)調(diào)整體位，對負(fù)壓真空墊緩慢抽氣塑形，并用恒溫水箱（水溫70℃）對熱塑膜加熱，然后迅速將熱塑膜置于定位處塑形與固定。打開CT模擬定位激光燈，調(diào)整定位床位置，與冷卻好的熱塑體膜表面按激光燈所示“十”字線，標(biāo)記“十”字中心并貼上鉛點(diǎn)；調(diào)整CT定位條件行體部常規(guī)模擬CT定位掃描。熱塑體膜+負(fù)壓真空墊體位固定技術(shù)具備熱塑體膜固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)[17～18]，固定效果良好，有效控制呼吸運(yùn)動的范圍，提高了擺位治療精度，也可以彌補(bǔ)單純使用熱塑體膜的缺陷，避免身體的微小旋轉(zhuǎn)和移動，提高了舒適性和重合度。特別對于體型偏瘦、皮下脂肪較少患者來說更是如此[19]。為了彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，聯(lián)合兩種方案的體位固定技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，因此也得到了質(zhì)的提升。

3.3熱塑體膜加發(fā)泡劑泡沫墊體位固定熱塑體膜加發(fā)泡劑泡沫墊體位固定技術(shù)是指采用發(fā)泡劑泡沫墊替代負(fù)壓真空墊的作用，首先在板上放置“工”形固定板，鋪好薄膜袋后倒入發(fā)泡劑，待發(fā)泡劑發(fā)泡柔軟時讓患者躺上，待其硬化后便和患者體形相一致，不易發(fā)生位移。泡沫墊制作完成后根據(jù)需要使用熱塑體膜固定體位，貼好定位鉛點(diǎn)，然后調(diào)整好CT定位條件進(jìn)行定位掃描。熱塑體膜加發(fā)泡劑泡沫墊體位固定技術(shù)[20～21]的特點(diǎn)，發(fā)泡劑泡沫墊是根據(jù)患者體形而制成的，硬化后不會發(fā)生變形?；颊咛稍谶@種個體化的泡沫墊上有利于提高擺位的重復(fù)性，而且這種泡沫墊不會像負(fù)壓真空墊存在漏氣的風(fēng)險，并且患者與泡沫墊緊密接觸沒有懸空，舒適度顯著提高。這樣就減少了患者身體扭曲和空間的移動，從而提高了重復(fù)擺位的精度，提高了治療的效果。

4小結(jié)

腫瘤放療技術(shù)的飛速發(fā)展源于醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)以及放療設(shè)備的不斷更新。隨著先進(jìn)放療設(shè)備的出現(xiàn)，適形調(diào)強(qiáng)放射治療（Intensitymodulated radiation therapy，IMRT）、影像引導(dǎo)放射治療（Image guide radiation therapy，IGRT）、四維適形放射治療等高精度的放射治療技術(shù)也隨之出現(xiàn)。這些精確放療技術(shù)使腫瘤靶區(qū)得到均勻和陡峭的高劑量梯度，既而又保護(hù)周圍重要器官少受危害。體位固定的優(yōu)劣和精準(zhǔn)的擺位重復(fù)性是高精度放療技術(shù)的前提保證。體位固定貫穿著整個腫瘤放射治療過程，直接影響放射治療效果。各種精確治療都是通過分次擺位治療完成的，每次體位固定和擺位操作的優(yōu)劣決定著治療的成敗。體位固定中的裝置制作、擺位等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制極其重要。根據(jù)放射治療的需要，采用不同的固定方法比如真空墊、熱塑膜、發(fā)泡膠等固定裝置可有效防止治療過程中位置的移動，以及限制部分的呼吸運(yùn)動影響，很好地提高放射治療靶區(qū)的精度要求。總之，先進(jìn)的高精度放射治療技術(shù)需要恰當(dāng)?shù)捏w位固定和準(zhǔn)確的重復(fù)擺位。一般來說，腫瘤的局部控制率和腫瘤靶區(qū)劑量成正比。因此，必須提高腫瘤靶區(qū)劑量的準(zhǔn)確率，只有正確擺位，合適的體位固定以及放射治療師認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煵僮鳎拍苡行p少周圍器官的照射劑量，避免嚴(yán)重后遺癥發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1]Mongioj V，Orlandi E，Palazzi M，et al.Setup errors analyses in IMRT treatments for nasopharyngeal carcinoma to evaluate time trends，PTV and PRV margins[J].Acta Oncol，2011，50（1）：6171.

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（收稿日期：2018-01-27修回日期：2018-04-16）

（編輯：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例號）【關(guān)鍵詞】參考文獻(xiàn)[1] （收稿日期：）