陳宏明 農(nóng)峰 羅世官 易金遠 李日著

【關(guān)鍵詞】腔鏡；食管癌；根治術(shù)

中圖分類號：R730.5文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.031

食管癌（Esophageal carcinoma）是一種發(fā)生于食管黏膜上皮的常見惡性消化道腫瘤，其發(fā)病機制至今尚未闡明，可能與環(huán)境因素、遺傳因素及化學(xué)因素等多種原因緊密相關(guān)[1～3]。全世界每年約有30萬人因食管癌而死亡，而各國的發(fā)病率和死亡率存在較大差異。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一。研究資料顯示[4]，我國食管癌男性、女性的發(fā)病率分別為31.66/10萬和15.93/10萬，多發(fā)生在40歲以上的人群。目前食管癌主要采取以手術(shù)治療為主，放化療為輔的綜合性治療方法。常規(guī)開胸食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多和術(shù)后恢復(fù)慢，從而導(dǎo)致治療效果欠佳。近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，以及外科醫(yī)生操作技能的提高，腔鏡下食管癌根治術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。為此，筆者就近年來國內(nèi)外關(guān)于腔鏡下食管癌根治術(shù)的研究進展做以下綜述。

1食管癌的臨床表現(xiàn)

食管癌早期臨床癥狀常常不明顯，可能會伴有不同程度吞咽粗硬食物的不適感覺，包括胸骨后牽拉樣疼痛或灼燒痛和咽下食物哽噎感。當食物通過食管時，患者常有異物感或停滯感，這種不適常在吞咽水后有所緩解甚至消失。由于上述癥狀時重時輕，而且進展緩慢，不易被發(fā)現(xiàn)，進而導(dǎo)致診治延遲，失去良好的早期手術(shù)時機。食管癌中晚期患者常常以進行性吞咽困難為主要臨床表現(xiàn)。先是吞咽干硬食物困難，進而吞咽半流質(zhì)食物困難，最后連唾液和水也難以咽下。隨著病情的進展，腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶??；壓迫交感神經(jīng)，可導(dǎo)致Horner綜合征；侵犯氣管或支氣管，可誘發(fā)食管、氣管或支氣管瘺。食管癌晚期患者常常出現(xiàn)惡病質(zhì)，若伴有其他器官的遠處轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)腹水、黃疸或昏迷等狀態(tài)。

2腔鏡下食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式和優(yōu)點

2.1腔鏡下食管癌根治術(shù)的手術(shù)方式腔鏡手術(shù)自從20世紀80年代興起以來，發(fā)展迅速，并已被廣泛應(yīng)用于大部分外科領(lǐng)域。由于其具有切口小、損傷小及疼痛輕等特點，故又被稱為微創(chuàng)手術(shù)。目前腔鏡下食管癌根治術(shù)分為純腔鏡手術(shù)和雜交手術(shù)（亦稱為Hybrid手術(shù)）。其中Hybrid手術(shù)是指部分應(yīng)用腔鏡輔助下的食管癌根治術(shù)，主要包括腹腔鏡游離胃、右側(cè)胸腔鏡輔助小切口食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)；腹腔鏡游離胃，開右胸游離食管、食管胃頸部或胸內(nèi)吻合術(shù)；胸腔鏡游離食管、開腹游離胃、食管胃頸部吻合術(shù)。而純腔鏡手術(shù)可分為兩種：一種是經(jīng)右胸的胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃、食管胃頸部或胸內(nèi)吻合術(shù)；另一種是經(jīng)膈裂孔的腹腔鏡下通過膈裂孔游離食管、食管胃頸部或胸內(nèi)吻合術(shù)。目前國內(nèi)學(xué)者多應(yīng)用經(jīng)右胸的純腔鏡手術(shù)進行食管癌根治術(shù)，并且取得了良好的手術(shù)效果，該項技術(shù)也得到了廣泛推廣。

2.2腔鏡下食管癌根治術(shù)的優(yōu)點與常規(guī)開胸食管癌根治術(shù)相比，腔鏡下食管癌根治術(shù)具有以下優(yōu)點：①減少手術(shù)過程中的創(chuàng)傷；②減輕術(shù)后對肺功能的損害；③減輕術(shù)后早期和長期的疼痛；④減少術(shù)后呼吸道的并發(fā)癥；⑤美觀。目前國內(nèi)外已開展大量的腔鏡下食管癌根治術(shù)，并且取得良好的手術(shù)效果。與常規(guī)開胸手術(shù)相比，腔鏡下食管癌根治術(shù)不僅手術(shù)時間、監(jiān)護時間和住院時間少，而且出血量和輸血量亦明顯減少[5～6]。腔鏡下食管癌根治術(shù)的術(shù)后引流量和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開放手術(shù)[7～8]，對肺功能的影響也明顯小于開胸手術(shù)[9]，其原因可能是腔鏡手術(shù)可縮短肺組織的牽拉或擠壓時間，從而減輕對肺表面活性物質(zhì)的破壞，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。腔鏡下食管癌根治術(shù)對免疫功能的影響亦顯著小于開胸手術(shù)，其原因可能是腔鏡手術(shù)引起的創(chuàng)傷小，機體的應(yīng)激反應(yīng)相對較輕。

3腔鏡下食管癌根治術(shù)的并發(fā)癥

腔鏡下食管癌根治術(shù)的并發(fā)癥比較多，比如吻合口瘺、肺部感染、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷和食物反流等，其中以吻合口瘺和肺部感染最為多見。

3.1吻合口瘺吻合口瘺是食管癌根治術(shù)后最為常見且較嚴重的并發(fā)癥之一。雖然手術(shù)者吻合技術(shù)不斷提高，腔鏡下食管癌根治術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率較開放手術(shù)稍下降，但依然維持在8%～20%[10]。吻合口瘺一旦發(fā)生，消化液或食物可通過瘺口外溢，引起局部甚至全身重度感染，危及患者的生命健康，死亡率可高達30%[11]。目前吻合口瘺仍然是食管癌患者圍手術(shù)期的重要死亡原因，其發(fā)生機制尚明確。吻合口瘺是由多種因素的共同作用而發(fā)生的，如患者的營養(yǎng)狀況、吻合口的位置和食管與胃的吻合方式等[12]。食管癌患者多伴有吞咽困難，進食差，而且年齡偏大，手術(shù)之前都會存在不同程度的營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為低蛋白。加之食管癌患者術(shù)后處在負氮平衡狀態(tài)，若不能及時補充足夠的白蛋白，容易引起身體的腫脹，尤其是胃腸道的水腫，進而影響腸內(nèi)營養(yǎng)的充分利用和吸收[13]，吻合口可能由于水腫而發(fā)生瘺口。因此對于營養(yǎng)狀況比較差的食管癌患者，手術(shù)之前應(yīng)該給予必要的營養(yǎng)支持，手術(shù)后及時給予高能量腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時補充足夠的外源性白蛋白。目前關(guān)于低蛋白血癥是否是吻合口瘺發(fā)生的一個獨立危險因素仍存在爭議。有國外研究者[14]總結(jié)關(guān)于低蛋白血癥與食管癌術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的文獻中發(fā)現(xiàn)，部分研究并未表明低蛋白血癥與吻合口瘺有關(guān)。吻合口位置亦是吻合口瘺發(fā)生的重要因素之一[15]。食管癌根治術(shù)的吻合位置主要由手術(shù)方式和腫瘤的位置決定。雖然食管癌的手術(shù)方式眾多，但吻合口位置大致分為兩種：頸部吻合和胸內(nèi)吻合。其中頸部吻合的方式主要為經(jīng)右胸部的頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)（McKeown）。胸內(nèi)吻合的方式主要為經(jīng)右胸部+上腹部兩切口的食管癌根治術(shù)（IvorLewis）。國內(nèi)多數(shù)研究者和國外學(xué)者等研究發(fā)現(xiàn)[16～18]，與胸內(nèi)吻合相比，頸部吻合口瘺的發(fā)生率比較高，可達8%～15%。其原因可能為：在頸部吻合，胸廓入口處相對狹窄，而且上提管狀胃的距離較胸內(nèi)吻合長，這增加了吻合口的張力，進而增加吻合口缺血的風(fēng)險。術(shù)前行輔助放化療也是誘發(fā)食管癌根治術(shù)后吻合口瘺的危險因素之一[19]。雖然術(shù)前行輔助放化療可以使腫瘤體積縮小，提高腫瘤的切除面積，但放射線和化療藥物在抑制或殺死腫瘤細胞增殖和生長的同時，亦抑制甚至殺死正常細胞的生長，進而降低吻合口周圍組織的愈合速度和能力，增加了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[20]。長期吸煙或伴有呼吸功能不全的患者，手術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染或肺復(fù)張欠佳等，從而引起低氧血癥甚至呼吸功能衰竭。在這種條件下，吻合口周圍組織可能由于缺氧或缺血而影響到愈合的能力[21]。

3.2肺部感染腔鏡食管癌根治術(shù)亦可發(fā)生肺部感染，但其發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)。其原因可能有以下幾點：①腔鏡手術(shù)不需要游離或切開背闊肌和前鋸肌等肌肉群，從而保護胸壁的完整性；同時亦減少牽開器對肋骨的牽拉時間，減輕術(shù)后胸部引起的疼痛，促進排出氣管內(nèi)的痰液，從而避免殘留痰液引起肺部感染[22]，降低對呼吸功能的影響[23]。②腔鏡具有放大功能，能夠提供清晰的視野，精細的腔內(nèi)操作技術(shù)可明顯減少擠壓、手牽拉或肺鉗等器械牽拉等手術(shù)操作，從而減輕對手術(shù)側(cè)肺門和肺組織的損傷，降低對肺表面活性物質(zhì)的破壞[24]；同時亦減輕術(shù)后肺水腫的程度，促進肺復(fù)張。③腔鏡手術(shù)可以縮短腹部切口的長度，減少對腹部肌肉的副損傷和牽拉，減輕術(shù)后引起的腹部疼痛，從而有利于痰液的排出，減少肺部感染的發(fā)生[25]。④腔鏡手術(shù)能夠清晰的逐層游離組織，可以徹底止血，出血量少，術(shù)后輸血量少，從而降低肺部感染的發(fā)生率[26]。⑤腔鏡手術(shù)的術(shù)后引流量少，可以縮短拔管時間，從而減輕胸部疼痛，有助于呼吸功能的改善，促進痰液的排出，進而使呼吸道保持通暢，減少肺部感染的發(fā)生[27～28]。

4展望

綜上所述，腔鏡下食管癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)方式，可以替代常規(guī)的開胸食管癌根治術(shù)。隨著腔鏡下食管癌根治術(shù)的開展，手術(shù)例數(shù)的增多，其手術(shù)效果和應(yīng)用價值已逐漸得到廣泛認可。但是，為了能夠獲得更好的近、遠期效果，仍需進一步隨訪和總結(jié)經(jīng)驗；同時還要不斷地提高臨床操作水平以及改進操作器械，才能達到更好的手術(shù)效果。相信，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腔鏡下食管癌根治術(shù)有望獲得比開放手術(shù)更高的近、遠期生存率。參考文獻[1]Wu F，Li M，You W，et al.Genetic Variant in miR124 Decreased the Susceptibility to Esophageal Squamous Cell Carcinoma in a Chinese Kazakh Population[J].Genet Test Mol Biomarkers，2018，22（1）：2934.

[2]Siu W，Murray GI，McKinlay A，et al.Extensive esophageal papillomatosis after chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma[J].Gastrointest Endosc，2017.

[3]Yang X，Chen X，Zhuang M，et al.Smoking and alcohol drinking in relation to the risk of esophageal squamous cell carcinoma： A populationbased casecontrol study in China[J].Sci Rep，2017，7（1）：17249.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：349.

[5]宋繼東.腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放性食管癌根治術(shù)治療食管癌的效果比較[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（22）：41444145.

[6]張續(xù)民，鳳雷.胸腔鏡切除術(shù)與傳統(tǒng)式手術(shù)對食管癌術(shù)后肺部功能和炎癥細胞因子的影響[J].實用癌癥雜志，2017，32（10）：16171620.

[7]巫金龍，王峰，梁 翔，等.胸腔鏡下食管癌手術(shù)對術(shù)后切口疼痛程度、非特異性和特異性免疫應(yīng)答的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（7）：990993.

[8]Atay SM，Blum M，Sepesi B.Adjuvant chemotherapy following trimodality therapy for esophageal carcinomaIs the evidence sufficient？[J].J Thorac Dis，2017，9（10）：36263629.

[9]Mizumoto T，Hiyama T，Oka S，et al.Diagnosis of superficial esophageal squamous cell carcinoma invasion depth before endoscopic submucosal dissection[J].Dis Esophagus，2017.

[10]Suzuki Y，Iizuka T，Inoshita N，et al.A case of superficial esophageal cancer invading into the submucosa following ductal involvement with microinvasion[J].Clin J Gastroenterol，2018，11（2）：123126.

[11]王海軍，韓泳濤.食管癌術(shù)后吻合口瘺診治進展[J].臨床外科雜志，2016，24（7）：543545.

[12]樊哲.食管癌切除胃代食管吻合口瘺的相關(guān)因素分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2016.

[13]Cuesta MA，van der Wielen N，Straatman J，et al.Videoassisted thoracoscopic esophagectomy： keynote lecture[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2016，64（7）：380385.

[14]Abe T，Kawai R，Uemura N，et al.Chylous leakage from a remaining duplicated leftsided thoracic duct after esophagectomy successfully treated by ligation of the leftsided thoracic duct with leftsided videoassisted thoracoscopic surgery with the patient in the prone position[J].Asian J Endosc Surg，2016，9（2）：138141.

[15]Wullstein C，RoPapanikolaou HY，Klingebiel C，et al.Minimally Invasive Techniques and Hybrid Operations for Esophageal Cancer[J].Viszeralmedizin，2015，31（5）：331336.

[16]Mujawar P，Pawar T，Chavan RN.Video Assisted Thoracoscopic Surgical Enucleation of a Giant Esophageal Leiomyoma Presenting with Persistent Cough[J].Case Rep Surg，2016（2016）：7453259.

[17]錢昆杰，李德生，居來提·艾尼瓦爾，等.食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合與頸部吻合有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015，15（7）：847854.

[18]陳泉，王鵬程，鄭一鳴，等.單操作孔胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（24）：8889.

[19]Ninomiya I，Okamoto K，Tsukada T，et al.Thoracoscopic radical esophagectomy and laparoscopic transhiatal lymph node dissection for superficial esophageal cancer associated with lymph node metastases in the dorsal area of the thoracic aorta[J].Surg Case Rep，2015 ，1（1）：25.

[20]毛友生，赫捷，章智榮，等.胸段食管癌經(jīng)胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度的比較[J].中華腫瘤雜志，2015，37（7）：530533.

[21]Li Z，Li JP，Qin X，et al.Threedimensional vs twodimensional video assisted thoracoscopic esophagectomy for patients with esophageal cancer[J].World J Gastroentero，2015，21（37）：1067510682.

[22]Macke RA，Luketich JD，Pennathur A，et al.Thoracic Esophageal Diverticula： A 15Year Experience of Minimally Invasive Surgical Management[J].Ann Thorac Surg，2015，100（5）：17951802.

[23]吳琳，張?zhí)K寧.全腔鏡治療食管癌臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（3）：291294.

[24]管宏俊，陳云琦，孫長鵬，等.電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)的療效分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（2）：156157.

[25]Ye P，Cao JL，Li QY，et al.Mediastinal transposition of the omentum reduces infection severity and pharmacy cost for patients undergoing esophagectomy[J].J Thorac Dis，2016，8（7）：16531660.

[26]楊曉冬，詹成，孫奉昊，等.Sweet手術(shù)與IvorLewis手術(shù)治療中下段食管鱗癌的療效比較[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（9）：979984.

[27]甄福喜，施賽磊，薛磊，等.中下段食管癌IvorLewis術(shù)管狀胃寬度與術(shù)后早期胃排空障礙關(guān)系的臨床研究 [J].中華胃腸外科雜志，2016，19（9）：985989.

[28]段曉峰，弓磊，尚曉濱，等.食管鱗癌患者術(shù)前空腹血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（9）：10041008.

（收稿日期：2018-01-16修回日期：2018-02-27）

（編輯：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例號）