潘柳茜 彭胤君 譚世華

【摘要】目的研究不同的手術(shù)方式治療翼狀胬肉對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響。方法選取2013年7月～2015年11月間接受治療的96例翼狀胬肉病人，根據(jù)手術(shù)方式分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組，其中Ⅰ組為單純切除，Ⅱ組行合并應(yīng)用絲裂霉素C（MMC）切除術(shù)，Ⅲ組行聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植切除術(shù)，比較三組術(shù)前及術(shù)后基礎(chǔ)淚液分泌值（SIt）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）、眼表疾病指數(shù)（OSDI），并對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行隨訪比較。結(jié)果術(shù)后三組基礎(chǔ)淚液分泌值均較術(shù)前無明顯變化（P>0.05）；術(shù)后除Ⅰ組外，其余兩組的BUT值均較術(shù)前明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），但Ⅱ組、Ⅲ組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后3個(gè)月的OSDI值均升高，且與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)Ⅰ組和Ⅱ組的OSDI值均較Ⅲ組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月三組的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Ⅰ組復(fù)發(fā)率明顯高于Ⅱ組（P<0.05）。結(jié)論聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉是一種有效、安全且更理想的治療手段，預(yù)后效果明顯，可以有效改善術(shù)后淚膜淚液的功能，明顯降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】翼狀胬肉；手術(shù)治療；淚膜穩(wěn)定性；角膜緣干細(xì)胞移植

中圖分類號(hào)：R777.33文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：DOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.019

Effects of different surgical methods for pterygium on the stability of tear film

PAN Liuqian，PENG Yinjun，TAN Shihua

（Ophthalmology Department，The First Peoples Hospital of Hechi，Yizhou 546300，China）

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of different surgical methods for pterygium on the stability of tear film.Methods96 cases of pterygium treated in our hospital from July，2013 to November，2015 were divided into groups Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ according to surgical methods.The group Ⅰ were given simple operation excision，the group Ⅱ were combined with mitomycin C （MMC） resection，and the group Ⅲ were combined with limbal stem cell transplantation.Then，the value of Schirmer I test（SIt），tear film breakup time （BUT） and ocular surface disease index（OSDI） were compared between the three groups before and after operation，and postoperative recurrence rate was compared and followed up.ResultsThere was no significant change in the value of SIt in the three groups after operation（P>0.05）.Except the group Ⅰ，the BUT of the other two groups after operation were significantly longer than those before operation，and difference was statistically significant（P<0.05），however，there was no statistically significant difference between the group Ⅱ and the group Ⅲ（P>0.05）.The OSDI of the three groups all obviously increased at three months after operation，and compared with those before operation，difference was statistically significant（P<0.05）.At the same time，the OSDI in the group Ⅰ and the group Ⅱ was significantly higher than that in the group Ⅲ，and difference was statistically significant（P<0.05）.Three months after operation，the difference of the recurrence rate of the three groups was statistically significant，and that of the the groupⅠwas significantly higher than that of the groupⅡ（P<0.05）.ConclusionCombination of limbal stem cell transplantation in the treatment of pterygium is an effective，safe and ideal means of treatment with obvious prognosis effect，which can effectively improve the function of tear film and reduce the recurrence rate.And thus it is worth clinical popularization.

【Key words】pterygium；surgical treatment；tear film stability；limbal stem cell transplantation

翼狀胬肉是一種以結(jié)膜變性增生為特征的眼部疾病，主要因結(jié)膜結(jié)締組織增生形成，呈三角形，可侵犯到角膜[1]。該病一般認(rèn)為是由紫外線、風(fēng)沙、粉塵、煙塵等外部因素以及內(nèi)部因素（遺傳因素）共同作用的結(jié)果[2]。有研究表明[3]：部分患者可出現(xiàn)淚膜不穩(wěn)定，導(dǎo)致眼部不適，甚至出現(xiàn)干眼癥、角膜病變等多種眼表疾病。目前對(duì)該病常采用單純切除的手術(shù)方式治療，雖然操作較為簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率較高。隨著手術(shù)方式不斷增多，有關(guān)不同手術(shù)方式對(duì)淚膜穩(wěn)定性的研究并不多見[4]。本研究通過比較治療翼狀胬肉的三種不同的手術(shù)方式來探究手術(shù)對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響，旨在為罹患該病的患者提供手術(shù)指導(dǎo)。

1資料與方法1.1一般資料研究對(duì)象選取本院2013年7月至2015年11月期間收治的原發(fā)性單眼翼狀胬肉病人96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足原發(fā)性翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者為初發(fā)，胬肉侵犯角膜≥1.5 mm；③無合并嚴(yán)重心、肝、肺組織器官疾病；④均自愿參加本研究，患者精神健康狀況良好且自愿參與健康教育。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因糖尿病、瞼板腺功能異常等影響淚膜功能的疾?。虎诮谟醒劭朴盟幨?；③角膜瘢痕等眼表疾病。根據(jù)手術(shù)方式分為三組，每組32例，Ⅰ組手術(shù)方式為單純切除，Ⅱ組行合并應(yīng)用絲裂霉素C（MMC）切除術(shù)，Ⅲ組行聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植切除術(shù)。Ⅰ組男20例，女12例，年齡33～65歲，平均（44.7±7.6）歲；Ⅱ組男19例，女13例，年齡32～67歲，平均（43.2±9.4）歲；Ⅲ組男20例，女12例，年齡33～66歲，平均（44.7±8.8）歲。三組患者的性別、年齡、病變類型等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一組臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富且手術(shù)功底扎實(shí)的醫(yī)師與助手完成。（1）Ⅰ組患者予鹽酸奧布卡因聯(lián)合20 g/L利多卡因加適量腎上腺素麻醉；開瞼器開瞼，接著切開球結(jié)膜，用鈍刀將胬肉的角膜部分完全分離，以暴露透明角膜；再對(duì)角膜面上的胬肉和變性組織進(jìn)行切除，暴露出鞏膜組織，后將結(jié)膜殘端固定于距角膜緣4 mm的鞏膜淺層上[5]。（2）Ⅱ組在Ⅰ組的基礎(chǔ)上將病變組織切除后，將大小約5 mm×6 mm浸有0.2 g/L MMC的棉片放置于準(zhǔn)備切除的翼狀胬肉下約5 min，用250 ml生理鹽水反復(fù)沖洗，用50絲線縫合結(jié)膜。（3）Ⅲ組在Ⅰ組的基礎(chǔ)上將約1 mm移植片上皮面朝上平鋪于患眼鞏膜暴露區(qū)，用100尼龍線縫合固定于淺層鞏膜面。術(shù)后包眼1 d，第二天后運(yùn)用抗生素加激素滴眼液，共使用3周，10 d后拆除縫合線。

1.3觀察指標(biāo)參照劉氏提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，分別觀察三組術(shù)前及術(shù)后患者基礎(chǔ)淚液分泌值（Shirmer I test，SIt）、淚膜破裂時(shí)間（breakup time，BUT）、眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）。采用SIt評(píng)估患者淚液分泌值的變化，即觀察患者5 min內(nèi)的分泌值，正常為10～15 mm，<10 mm則為異常；采用BUT評(píng)估患者淚膜的穩(wěn)定性，正常為15～45 s，<10 s則為異常；采用OSDI評(píng)價(jià)術(shù)后淚液功能變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=005，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1各組手術(shù)前后SIt值比較三組術(shù)后3個(gè)月SIt值與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2各組手術(shù)前后BUT值比較與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月Ⅰ 組BUT值的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），Ⅱ 組和Ⅲ 組BUT值較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3各組手術(shù)前后OSDI值比較與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月三組OSDI值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中，Ⅰ組、Ⅱ組OSDI值大于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4各組治愈及復(fù)發(fā)情況的比較三組隨訪10個(gè)月復(fù)發(fā)情況：Ⅰ組9眼（28.1%），Ⅱ組2眼（6.3%），Ⅲ組3眼（9.4%），三組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ組復(fù)發(fā)率明顯高于Ⅱ組（P<0.05）。見表4。

3討論翼狀胬肉是眼科較為常見的疾病，患者主要發(fā)病特征為結(jié)膜組織增生，不僅影響患者個(gè)人美觀，而且還可導(dǎo)致視力模糊、眼干澀等不良癥狀[7]。雖然在林甦等人[8]的研究中提出由于翼狀胬肉會(huì)引起淚膜功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致淚液分泌異常，并最終引起眼干澀。但由于臨床對(duì)于該疾病致病性的相關(guān)性研究較少，因而有關(guān)翼狀胬肉對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響尚未形成定論，但值得肯定的是及時(shí)給予相應(yīng)的治療對(duì)改善患者臨床癥狀以及視力恢復(fù)都有著積極的效果[9]。

本研究通過比較三種治療方式對(duì)該病患者手術(shù)前后眼表的改變以及術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果顯示：三組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前基礎(chǔ)淚液分泌值比較差異不明顯，說明這三種手術(shù)方式對(duì)基礎(chǔ)淚液的分泌并無太大影響；這是因?yàn)槿N手術(shù)的關(guān)鍵步驟都是將角膜面上的胬肉和變性組織切除，區(qū)別在于術(shù)后處理方式的不同，因此說明了切除胬肉和變性組織是進(jìn)行此類手術(shù)的關(guān)鍵所在。表2結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月Ⅰ組BUT值的變化不大，雖然Ⅱ組與Ⅲ組在術(shù)后3個(gè)月BUT值的變化比較上無明顯差異，但是Ⅱ組和Ⅲ組均較Ⅰ組改善顯著；說明切除術(shù)后應(yīng)用MMC和角膜緣干細(xì)胞移植能明顯改善患者的預(yù)后，其中MMC不僅是廣譜抗生素，更能夠通過破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能來有效降低成纖維細(xì)胞的增生，從而有效抑制胬肉的形成和復(fù)發(fā)；另外角膜緣干細(xì)胞移植是通過人為干預(yù)的方式來為病變區(qū)域的角膜緣提供干細(xì)胞，從而有效阻止病灶區(qū)異常結(jié)膜源性組織的形成與增生，有效防止復(fù)發(fā)。表3結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月三組OSDI值和術(shù)前比較差異顯著，其中Ⅰ組、Ⅱ組的增加趨勢(shì)顯著大于Ⅲ組，說明聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植切除術(shù)較其他手術(shù)更能有效改善淚膜表面規(guī)則度與光滑度，提高淚膜功能穩(wěn)定性。最后三組隨訪結(jié)果顯示三組的復(fù)發(fā)率存在顯著差異，其中Ⅰ組的復(fù)發(fā)率明顯高于Ⅱ組，雖與Ⅲ組比較差異不明顯，可能與觀察的樣本較小有關(guān)。因此我們認(rèn)為Ⅱ組、Ⅲ組的手術(shù)方式對(duì)降低病人術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高預(yù)后都有積極、肯定的效果。

綜上所述，抑制纖維組織增生和重建角膜屏障功能是治療翼狀胬肉的有效手段[10]，聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植切除術(shù)能抑制組織增生，提供更佳的生理環(huán)境，因此其能對(duì)炎癥、瘢痕的再生起到阻止作用，可有效阻止淺層血管形成和異常組織侵入，能更好地促進(jìn)屏障功能的重建[11]。所以聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植切除術(shù)對(duì)患者預(yù)后效果明顯，可以有效改善翼狀胬肉術(shù)后的淚膜淚液的功能，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是一種更為理想的手術(shù)方式。參考文獻(xiàn)[1]Salman AG，Mansour DE.The recurrence of pterygium after different modalities of surgical treatment [J].Saudi J Ophthalmol，2011，25（4）：411415.

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（收稿日期：2017-12-27修回日期：2018-04-13）