楊 光，趙躍萍，朱紅霞，李耀紅，張曙光△

(1.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，沈陽 110001；2.武警遼寧省總隊醫(yī)院呼吸科，沈陽 110034)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)主要病變基礎是氣道阻塞，一般由慢性支氣管炎與慢性肺氣腫進展而發(fā)生，主要累及小氣道(直徑小于2 mm)，以呼氣性呼吸困難為主要的臨床表現(xiàn)，氣道受阻呈不完全可逆且進行性發(fā)展，常出現(xiàn)嚴重的肺氣腫，嚴重的肺氣腫又易出現(xiàn)肺大泡，而肺大泡破裂導致自發(fā)性氣胸的發(fā)生[1-2]。如果發(fā)生自發(fā)性肺氣腫后不及時處理易發(fā)生心力衰竭，且COPD患者常體質(zhì)較差進而加重全身臟器衰竭甚至發(fā)生死亡，因此要重視該類患者自發(fā)性氣胸的治療[3]。近年來采用白細胞介素-2(IL-2)胸腔內(nèi)注射治療頑固性氣胸已經(jīng)取得了一定的臨床療效[4]，但是采用IL-2治療COPD自發(fā)性氣胸還少見報道。本院從2010年開展應用中心靜脈導管實施胸腔閉式引流術(shù)并給予持續(xù)負壓吸引，在此基礎上給予胸腔內(nèi)注射IL-2治療COPD自發(fā)性氣胸患者取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年3月至2017年2月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科收治的COPD患者120例，將患者按照入組先后順序分為觀察組與對照組，各60例。最后完成所有研究且資料可靠的患者115例，對照組55例，觀察組60例。納入標準：(1)經(jīng)過胸部X線片、胸部CT平片、肺功能及血氣檢查確診；(2)患者病情穩(wěn)定且未進行呼吸機治療；(3)采用Kircher法計算得出的肺壓縮程度<50%；(4)肺功能為Ⅱ～Ⅲ級；(5)經(jīng)胸腔閉式引流治療過程中無漏氣現(xiàn)象。排除標準：(1)排除肺結(jié)核、肺部腫瘤患者；(2)合并高血壓、糖尿病等慢性疾病患者；(3)一般狀態(tài)較差，需要經(jīng)呼吸機治療的患者；(4)采用Kircher法計算得出的肺壓縮程度≥50%的患者。兩組患者治療前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 1。本研究經(jīng)過該院倫理委員會批準后進行，所有參加研究的醫(yī)護人員、患者及其家屬均對本研究充分了解，研究者告知患者及其家屬一切可能存在的風險，所有參與人員(患者及其家屬、醫(yī)護人員)均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組采用中心靜脈導管胸腔閉式引流+持續(xù)負壓吸引+常規(guī)治療(吸氧+抗感染、解痙、平喘)。中心靜脈導管胸腔閉式引流實施方法：根據(jù)胸部CT評估出壓縮程度(為確定穿刺范圍)，囑患者平臥位，將叩診為鼓音的肋骨上緣選擇為穿刺位點，嚴格消毒穿刺位點皮膚，進行局部麻醉后用彈性導絲引導注射器輔助18號穿刺針抽吸生理鹽水后垂直進針穿刺直至回抽出氣體，立即退出穿刺針并放入彈性導絲，將靜脈導管沿著彈性導絲進入胸腔，立即將導絲取出，將導管末端接導玻璃管接頭處并保持密閉性，術(shù)后進行常規(guī)抗感染治療[5]。持續(xù)負壓裝置安裝方案：插入中心靜脈導管后，保持導管與胸腔引流儲液罐連接的嚴密性，保持儲液罐的水柱高度維持在2～4 cm，調(diào)壓腔的水柱高度保持在13～14 cm，將調(diào)

表1 兩組患者治療前的一般資料比較

壓腔的引流管與電動負壓吸引器連接，使吸引器壓力到調(diào)壓腔氣體緩慢釋放為止[2]。觀察組在此基礎上給予胸腔注射IL-2，注射方法：給予40 mL 0.9%氯化鈉注射液+15×105U IL-2+5 mL利多卡因注射液經(jīng)引流管注入胸腔，注射后讓患者充分變換體位讓藥物充分接觸胸膜。拔管指征：癥狀消失，且經(jīng)過影像學檢查確定肺復張，且胸腔內(nèi)無大量氣體存在，繼續(xù)觀察2 d后若患者無特殊不適可以拔管，若患者經(jīng)過3～5 d治療后無明顯改善，必須行胸腔鏡治療[4]。所有患者均由胸外科?？漆t(yī)師制訂治療與護理方案，?？谱o士進行指標測量與記錄，入組患者依從性較好、無不良嗜好。

1.2.2觀察指標 (1)記錄所有的患者肺復張情況(療效判定)、肺復張時間、拔管時間、總住院時間、不良事件(不良反應、切口感染、皮下氣腫)情況。(2)臨床療效評價標準及其術(shù)后恢復情況評分。臨床療效評價標準：治愈，影像學檢查提示肺部無壓縮，完全復張；有效，影像學檢查提示肺壓縮≤10%(基本復張)；無效，肺部壓縮>10%[6]。術(shù)后恢復情況調(diào)查[5]：采用問卷形式進行(問卷包含10方面，每個問題3個答案：優(yōu)、良、差，分別為3、2、1分)，優(yōu)級總分25～30分，良級總分20～<25分，差級總分0～<20分，健康率=(優(yōu)級例數(shù)+良級例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者完成臨床研究情況比較及退出研究的原因分析 對照組55例(91.67%)完成研究，觀察組60例(100.00%)均完成研究。對照組中有3例患者因依從性較差退出研究，2例因經(jīng)濟原因退出研究。

2.2兩組患者治療后有效率及肺復張時間比較 治療后觀察組的復張時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組的治療有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后恢復情況及住院時間比較 治療后觀察組的住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組的健康率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者不良反應比較 觀察組各項不良反應發(fā)生率及總不良反應發(fā)生率高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療后有效率及肺復張時間比較與分析

表3 兩組患者術(shù)后恢復情況及其住院時間比較

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

COPD患者因肺部損傷(肺泡面積減少)易出現(xiàn)通氣血流比例失調(diào)，此時患者的肺泡毛細血管受損，長期炎癥刺激導致通氣膜加厚與氣體交換困難，體內(nèi)二氧化碳排除困難，導致二氧化碳蓄積而發(fā)生肺動脈高壓；長期高壓導致肺動脈纖維化，促進全身慢性炎癥反應，進而導致全身器官損傷，長時間后導致肺源性心臟病，大大降低患者的生活質(zhì)量[7]。有研究表明，支原體長期感染是導致COPD的重要原因，支原體經(jīng)過呼吸道進入肺部，能導致肺泡與肺間質(zhì)損傷，嚴重時容易導致胸膜損傷[8]。COPD發(fā)病的分子學基礎是蛋白酶/抗蛋白酶比例失調(diào)，氧化/抗氧化酶比例失調(diào)，使得支氣管遠端與肺泡彈性降低、肺泡表面活性物質(zhì)減少，使得肺泡內(nèi)氣體蓄積而難以排出，進而導致肺泡過度膨脹，最后發(fā)展成肺大泡，患者在屏氣、咳嗽、氣喘時易發(fā)生破裂而導致氣胸的形成[9]。COPD患者的肺泡血管條件較差，導致血供困難，肺泡損傷后恢復困難，進而導致該類患者易反復發(fā)生氣胸。病理學角度顯示，COPD患者常伴有呼吸道黏膜的充血水腫、纖維化、平滑肌與彈力纖維的破壞、肺表面活性物質(zhì)的生成減少而造成肺泡塌陷，此時肺泡毛細血管血供減少易出現(xiàn)凋亡[10]。

因COPD患者肺部存在慢性炎癥，傳統(tǒng)胸腔手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后恢復困難，且術(shù)后引流管的刺激導致炎性反應加重，進而加重肺部損傷[11-12]。本研究將中心靜脈導管應用于氣胸的閉式引流并給予持續(xù)負壓吸引，創(chuàng)面較小，且中心靜脈導管對人體的刺激性較小，炎性反應較弱，減少了肺部損傷。徐虹等[2]研究證實，中央靜脈導管的基礎上給予持續(xù)負壓吸引治療COPD合并氣胸的患者取得了較好的臨床療效。該類治療方案的優(yōu)勢在于：(1)靜脈導管較粗硅膠管細，減少刺激的同時還能縮短拔管時間；(2)對人體刺激性較小，與組織相融性好，對肺組織及其周圍皮膚的損傷??；(3)攜帶方便，不影響患者生活，且不易發(fā)生漏氣；(4)穿刺口徑小，減小了創(chuàng)面。近年來IL-2的胸腔內(nèi)注射在COPD自發(fā)性氣胸的治療中應用較廣，可以看成是一種肺泡黏合劑，同時還有一定的抗炎作用，減少氣胸的復發(fā)，注入胸腔后可以減少非特異性損傷，既往應用主要是治療胸腔積液，近年來用于治療氣胸，且取得了較好的臨床療效[4，13-15]。但是將IL-2胸腔內(nèi)注射聯(lián)合中心靜脈導管治療COPD自發(fā)性氣胸還少見報道。本研究結(jié)果提示：觀察組有效率優(yōu)于對照組，且復張時間更短，對照組的復張時間[(5.5±1.3)d]與徐虹等[2]研究的復張時間[(5.2±2.0)d]相似；此外患者術(shù)后恢復情況比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明IL-2治療該類氣胸患者易于接受；觀察組不良反應發(fā)生率高于對照組，但是兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；住院時間顯示觀察組較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結(jié)果說明聯(lián)合治療具有優(yōu)越性。但是本研究樣本量較小，沒有積累更多的臨床資料；此外,治療過程中由于中心靜脈導管較細是否發(fā)生導管堵塞，由于IL-2是一種黏合劑，給予IL-2后是否會導致引流障礙，均不能得到保證。為了提高穿刺的準確性，應該采取CT引導進行穿刺，以減少不必要的損傷[16]。

治療過程中筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗如下：(1)治療過程中應該重視護理操作，注意患者的咳痰及其營養(yǎng)狀況，改善患者的情緒；(2)術(shù)后應該重視抗感染治療，因該類患者自身體質(zhì)較差，易于發(fā)生感染，一旦發(fā)生肺部感染將加重氣胸的癥狀；(3)密切觀察引流管及其引流瓶情況，避免堵塞；(4)注意防止穿刺口處的密閉性；(5)如引流物出現(xiàn)血性物質(zhì)，應密切觀測以避免大出血的發(fā)生，必要時給予凝血藥物。

綜上所述，采用中心靜脈導管實行胸腔閉式引流術(shù)聯(lián)合IL-2能很好地改善COPD突發(fā)氣胸患者的臨床癥狀，縮短治療時間，且較原有治療方案并未提高不良反應發(fā)生率，臨床治療效果較好。由于老年患者手術(shù)耐受力差，采用該保守治療方案有著很好的應用前景，適合在廣大基層醫(yī)院開展。

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