郭琳佳，劉文宏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100038)

內(nèi)側(cè)縱束(medial longitudinal fasciculus，MLF)是一對(duì)縱行于腦干中線附近、中腦導(dǎo)水管腹側(cè)、腦橋和延髓背側(cè)即第四腦室腹側(cè)的白質(zhì)纖維束，其內(nèi)含上行、下行及交叉纖維連接腦干的諸多神經(jīng)核，是眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)的重要聯(lián)絡(luò)通路[1]。核間性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia，INO)是任何類型的腦干損傷累及MLF所致，影響了眼球向病變對(duì)側(cè)注視時(shí)的水平共軛運(yùn)動(dòng)。INO的病因包括多發(fā)性硬化、腫瘤、感染、腦積水、腦外傷、營(yíng)養(yǎng)性或代謝性疾病和腦血管病，其中腦橋背側(cè)梗死被認(rèn)為是引起INO的重要原因[2]。因該病發(fā)病率低，臨床上常以個(gè)案報(bào)道形式多見，本研究收集9例腦梗死導(dǎo)致INO患者，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以期引起臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2010年1月至2016年10月就診于本院神經(jīng)內(nèi)科的連續(xù)住院的6 410例腦梗死患者中，以INO為惟一或主要表現(xiàn)的腦干梗死患者9例;男7例(77.8%)，女2例(22.2%);年齡43～86歲，中位年齡56歲。每例患者均經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)證實(shí)。急性腦梗死診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]。入選標(biāo)準(zhǔn)：以INO為唯一或主要表現(xiàn)，可伴頭暈、眩暈、面癱、輕微的肢體無(wú)力、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼肌麻痹合并嚴(yán)重肢體無(wú)力(肌力小于或等于3級(jí))的腦干梗死患者；病例資料記錄不完整和影像資料不全者。

1.2方法 回顧性分析所有入選患者的病歷資料，詳細(xì)采集記錄患者的臨床及影像表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及眼部癥狀消失時(shí)間。頭顱MRI序列包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、水抑制像(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)。根據(jù)眼部體征分為前核間性眼肌麻痹和后核間性眼肌麻痹[4]。

2 結(jié) 果

2.1危險(xiǎn)因素 9例患者中，既往有高血壓病史7例，糖尿病史5例，高脂血癥病史5例，冠心病史2例，腦梗死病史3例，吸煙史3例。合并1種血管危險(xiǎn)因素患者2例，合并2種及以上血管危險(xiǎn)因素患者7例。以年齡60歲為界，分為老年組(≥60歲)4例(44.4%)，中青年組(<60歲)5例(55.6%)，見表1。

2.2臨床表現(xiàn) 9例患者的眼部癥狀中絕大多數(shù)(8例，占88.9%)以水平性復(fù)視為主要表現(xiàn)，且均作為首發(fā)癥狀。1例因黃斑病變，視力為光感，無(wú)法得知是否存在復(fù)視信息。僅1例患者主訴單純性復(fù)視，其他8例均伴隨較輕的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。伴隨癥狀以頭暈最多見，共5例(55.6%)。其他表現(xiàn)依次為輕度肢體無(wú)力4例、構(gòu)音障礙3例、面癱4例、共濟(jì)失調(diào)2例、眩暈2例、感覺障礙2例。9例患者中前核間性眼肌麻痹6例，包括雙側(cè)受累2例，單側(cè)受累4例。眼部體征均表現(xiàn)為雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視時(shí)，病灶側(cè)眼球內(nèi)收受限，病灶對(duì)側(cè)眼球外展正常伴水平眼震。雙側(cè)受累患者表現(xiàn)為雙眼均不能內(nèi)收。前核間性合并后核間性眼肌麻痹3例，眼部體征為病灶同側(cè)眼球內(nèi)收、外展均受限，病灶對(duì)側(cè)眼球活動(dòng)正常，伴(1例)或不伴(2例)眼震。會(huì)聚運(yùn)動(dòng)正常5例(55.6%)，異常4例，見表1。

2.3影像特點(diǎn) 本研究患者均經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)新發(fā)病灶，7例為孤立性MLF點(diǎn)狀病灶，其中位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)1例，其余6例位于腦橋被蓋背側(cè)中線附近，第四腦室腹側(cè)。2例非孤立性病灶呈片狀，位于腦橋中線附近累及被蓋及頂蓋。典型病變呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、 DWI異常高信號(hào)影，與臨床定位診斷相吻合，見圖1。但其中3例INO患者T2加權(quán)像并未表現(xiàn)明顯長(zhǎng)T2異常信號(hào)影。MRI均顯示合并顱內(nèi)多發(fā)梗死灶(包括新舊病灶)。9例患者中1例未做MRA，其余8例均顯示MRA異常，異常改變包括血管狹窄或閉塞。MRA顯示與梗死灶相關(guān)的后循環(huán)血

表1 患者臨床資料

HT：高血壓；DM：糖尿病；SM：吸煙；HL：高脂血癥；PHS：既往腦梗死病史；CHD：冠心病；DIP：復(fù)視；DZ：頭暈；VT：眩暈；NA：惡心；FP：面癱；LP：肢體癱瘓；LA：肢體共濟(jì)失調(diào)；SS：感覺障礙；DA：構(gòu)音障礙；BA：基底動(dòng)脈；PCA：大腦后動(dòng)脈；+：有；-：無(wú)

管病變6例，包括基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)狹窄1例，BA合并大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)狹窄1例，單純PCA狹窄4例。5例PCA狹窄患者中累及雙側(cè)4例、單側(cè)1例，病變血管皆在腦梗死病灶同側(cè)(表1)。

A、B、C、D：分別為中腦梗死患者頭MRI T1、T2、DWI及MRA序列，可見中腦導(dǎo)水管腹側(cè)中線偏左長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、DWI示結(jié)節(jié)狀高信號(hào)影，左側(cè)PCA P1段血管狹窄(圖中紅色箭頭所指)；E、F：分別為腦橋梗死患者DWI及MRA，可見腦橋背側(cè)中線偏左、緊挨第四腦室腹側(cè)點(diǎn)狀高信號(hào)影，左側(cè)PCA P1段血管狹窄(圖中紅色箭頭所指)

圖1腦干梗死致INO患者影像

2.4治療與預(yù)后 本研究患者住院時(shí)間為13～23 d，中位數(shù)為14 d。住院期間均給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦保護(hù)及針對(duì)危險(xiǎn)因素治療后，眼部癥狀均有不同程度改善。以病程記錄中記載的眼部癥狀是否消失及消失的時(shí)間為依據(jù)，其中住院期間癥狀消失患者6例(66.7%)，其余3例隨訪，1例于出院后3個(gè)月左右癥狀消失，其余2例失訪，見表1。

3 討 論

INO的病因復(fù)雜多樣，常見原因?yàn)槟X血管疾病和多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)。KEANE[5]總結(jié)了410例INO患者，約38%系腦梗死所致，單側(cè)受累多見；而脫髓鞘疾病約占34%，雙側(cè)多見。年輕患者INO的主要原因?yàn)镸S，而老年患者INO的常見原因?yàn)槟X血管疾病，其他原因如創(chuàng)傷、感染或腫瘤等可見于任何年齡的INO患者[5]。KIM[6]總結(jié)了30例以INO為主要表現(xiàn)的腦梗死患者，同期僅發(fā)現(xiàn)4例因MS所致的INO患者。本研究9例INO患者中亦單側(cè)多見(66.7%)，年齡大于60歲有4例，符合該病老年人常見且為單側(cè)受累的特點(diǎn)。值得一提的是，本研究中患者以中青年為主，占55.6%，與MS的鑒別點(diǎn)在于：每例患者至少合并1個(gè)血管危險(xiǎn)因素，急性起病，MRI示顱內(nèi)新發(fā)單側(cè)病灶；其次影像均合并多發(fā)腔隙性腦梗死(包括新舊病灶)，并未發(fā)現(xiàn)典型的MS脫髓鞘病灶。以上提示針對(duì)中青年復(fù)視患者，表現(xiàn)為INO應(yīng)注意同MS鑒別，臨床起病及影像特點(diǎn)是關(guān)鍵。

本研究患者均出現(xiàn)INO的典型表現(xiàn)，INO是MLF損傷所致，出現(xiàn)此類表現(xiàn)是基于MLF為眼球水平性同向運(yùn)動(dòng)的重要聯(lián)絡(luò)通路。正常情況下，眼球水平同向運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生通過(guò)如下環(huán)節(jié)：腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(paramedian pontine reticular formation，PPRF)接受來(lái)自對(duì)側(cè)額葉眼區(qū)發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)后一方面通過(guò)激活附近同側(cè)的外展神經(jīng)核運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，發(fā)出外展神經(jīng)支配同側(cè)眼球外直??；另一方面通過(guò)興奮外展神經(jīng)核中間神經(jīng)元(即腦橋側(cè)視中樞)，發(fā)出神經(jīng)纖維交叉至對(duì)側(cè)，并沿MLF上升激活對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核支配對(duì)側(cè)內(nèi)直肌，從而實(shí)現(xiàn)眼球同向水平運(yùn)動(dòng)。由此可見，若一側(cè)MLF受累，不能激活同側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核，故病灶同側(cè)眼球向側(cè)方注視時(shí)眼球內(nèi)收障礙[7]。本研究中有2例患者雙眼內(nèi)收受限，考慮為雙側(cè)MLF受累所致。因雙側(cè)MLF位置接近，同一病變也可使雙側(cè)MLF受損，故雙眼均不能內(nèi)收。

目前關(guān)于對(duì)側(cè)眼球外展時(shí)出現(xiàn)眼震的機(jī)制不明。曾有研究提出代償機(jī)制，即眼震表示大腦試圖適應(yīng)性矯正由于對(duì)側(cè)眼球內(nèi)直肌無(wú)力所致的視辨距不足。Hering均等神經(jīng)支配定律能較好地解釋此機(jī)制[8]：MLF病變同側(cè)內(nèi)直肌接受的更多的神經(jīng)沖動(dòng)通常伴隨對(duì)側(cè)外直肌接受同樣的神經(jīng)沖動(dòng)，由此導(dǎo)致外展眼可視眼震，內(nèi)收眼因無(wú)力產(chǎn)生不被臨床檢查觀察到的亞臨床眼震。此外也有研究稱其為分離的凝視誘發(fā)眼震，因MLF的損傷涉及小腦絨球接受或發(fā)出的神經(jīng)纖維束而產(chǎn)生，內(nèi)收眼因內(nèi)直肌無(wú)力無(wú)法產(chǎn)生眼震，故僅見于外展眼[9]。

經(jīng)典INO表現(xiàn)還包括眼球水平運(yùn)動(dòng)時(shí)一側(cè)眼球不能內(nèi)收，但視近物時(shí)雙眼仍能會(huì)聚。此現(xiàn)象稱為會(huì)聚分離，其強(qiáng)烈提示INO，且有助于同其他引起眼肌麻痹的疾病如重癥肌無(wú)力、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等鑒別[1]。以前的觀點(diǎn)認(rèn)為當(dāng)MLF病變位于眼動(dòng)神經(jīng)核水平以下，會(huì)聚運(yùn)動(dòng)保留；若病變位于眼動(dòng)神經(jīng)核水平，會(huì)聚運(yùn)動(dòng)消失。然而隨后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃陀跋駥W(xué)研究提示此觀點(diǎn)并不可靠[8]，INO是否保留會(huì)聚運(yùn)動(dòng)僅反映了觀察近距離目標(biāo)的適應(yīng)能力的不同。本研究有4例(44.4%)患者會(huì)聚運(yùn)動(dòng)消失，推測(cè)原因?yàn)榛颊吆喜B內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死且伴血管狹窄，若同時(shí)影響會(huì)聚運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路中任何環(huán)節(jié)亦可導(dǎo)致會(huì)聚運(yùn)動(dòng)消失。

INO典型影像學(xué)表現(xiàn)為腦干中線附近，中腦導(dǎo)水管腹側(cè)或腦橋、延髓背側(cè)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2、DWI異常高信號(hào)影。本研究所有患者頭顱MRI的DWI均證實(shí)新發(fā)病灶。有研究顯示MRI僅能檢出52%因腦缺血導(dǎo)致的INO[10]。本研究提示3例患者DWI雖然顯示病變而在T2像未見明顯異常，其中2例患者M(jìn)RI報(bào)告并未提示病變，但經(jīng)醫(yī)生仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)DWI腦干背側(cè)中線附近新發(fā)小點(diǎn)狀病變。由此推測(cè)臨床工作中一部分病例可能因?yàn)槭韬龆┰\。以此提醒臨床醫(yī)生應(yīng)綜合MRI的各個(gè)序列并結(jié)合病例仔細(xì)閱片，必要時(shí)復(fù)查MRI提高病變的檢出率。此外，MS病灶有特征性白質(zhì)病變的分布區(qū)域，以此也可以區(qū)別于血管性病變所致。特別是無(wú)明顯血管病危險(xiǎn)因素的患者，必要時(shí)完善顱腦增強(qiáng)掃描加以區(qū)別。

CAPLAN[11]報(bào)道的腦干梗死導(dǎo)致INO主要由小動(dòng)脈深穿支梗死引起。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者影像顯示后循環(huán)血管動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞，提示發(fā)病機(jī)制可能與其相關(guān)。因MLF位于腦橋旁正中動(dòng)脈深穿支的邊緣區(qū)，動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端低灌注可造成MLF的孤立性損傷[12]。本研究7例(66.7%)患者為孤立性MLF病變，故推測(cè)該病既可以由小動(dòng)脈深穿支病變引起，亦可由大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起。這與KIM[6]研究結(jié)果一致。

本研究患者7例均在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)眼部癥狀消失，其中6例(85.7%)在住院期間癥狀消失，EGGENBERGER等[10]研究結(jié)果顯示78.8%的患者復(fù)視癥狀消失，平均消失時(shí)間為2.25個(gè)月。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)個(gè)案報(bào)道均提示腦干小灶引起的孤立性MLF損傷導(dǎo)致的腦梗死預(yù)后良好[13-15]。本研究結(jié)果與其一致，病變局限，臨床預(yù)后良好。本研究總結(jié)了腦梗死致INO的臨床及影像特點(diǎn)，一方面旨在引起臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的關(guān)注；另一方面旨在提示針對(duì)中青年復(fù)視首發(fā)癥狀患者鑒別診斷的重要性，其關(guān)系到臨床治療及患者預(yù)后。

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