何軍頵，申永春，蒙 毅，馬麗珠，李 瑾，查 蘅，文富強△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院呼吸內(nèi)科，成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的發(fā)病機制復(fù)雜，體現(xiàn)在急性加重的病因、病理生理特征、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等存在一定的異質(zhì)性[1]。近年來，有關(guān)COPD表型的研究引起了較大關(guān)注，不同臨床表型的COPD患者其臨床特征不盡一致。PISTOLESI等[2]結(jié)合患者不同的臨床表現(xiàn)、病理特點、肺功能及胸部影像學(xué)資料，將COPD分為了氣道病變型(氣管炎型)及肺實質(zhì)破壞型(肺氣腫型)。另有研究顯示，存在慢性咳嗽、咳痰癥狀并頻繁急性加重的COPD患者，其急性加重的風(fēng)險增加[3]。而CT表現(xiàn)以肺氣腫為主的COPD患者常出現(xiàn)健康狀況下降和病死率上升[4]。慢性支氣管炎(以下簡稱：慢支炎)/肺氣腫表型是目前臨床上較多的COPD表型，本研究比較慢支炎表型和肺氣腫表型COPD患者的臨床特征，為進一步研究COPD的表型提供參考資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2014年1月至2016年11月在四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院呼吸科住院的COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者為研究對象。本研究通過該院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。納入標準：(1)符合COPD診斷標準，具備肺功能檢測報告[5]；(2)既往無支氣管哮喘病史，支氣管舒張試驗陰性；(3)近期有咳嗽、咳痰、氣促癥狀較前加重，符合AECOPD診斷標準。共納入患者155例，男124例，女31例；高原95例，平原60例。COPD臨床分型方法：(1)慢支炎表型，每年咳嗽、咳痰時間累積3個月以上，持續(xù)2年以上；(2)肺氣腫表型，所有患者完善高分辨胸部CT檢查，將體素低于-950 HU定為肺氣腫區(qū)[6]，表現(xiàn)為有無肺氣腫(LAA區(qū))或支氣管壁增厚，該過程由放射科專業(yè)人員完成。納入患者中慢支炎表型82例，平均年齡(61.52±11.87)歲；肺氣腫表型73例，平均年齡(62.4±11.06)歲。

1.2方法 所有患者均收集吸煙史、住院時間、有無長期使用激素、生活環(huán)境(高原/平原)、有無并發(fā)癥等臨床資料；采用COPD評估測試(CAT)評估COPD癥狀，采用呼吸困難量表評分(MMRC)評估呼吸困難水平；檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用德國耶格肺功能儀測試肺功能，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)，并吸入沙丁胺醇400 μg后15 min行支氣管舒張試驗，以FEV1/FVC<70%為納入標準。

2 結(jié) 果

慢支炎表型與肺氣腫表型COPD患者在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、CAT評分、血清CRP水平、平均住院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在吸煙史、MMRC兩方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與慢支炎表型相比，肺氣腫表型患者吸煙史更長，呼吸困難更加明顯。見表1。

表1 慢支炎表型與肺氣腫表型患者臨床特征比較

續(xù)表1 慢支炎表型與肺氣腫表型患者臨床特征比較

RV：殘氣量；TLC：肺總量；DLCO：一氧化碳彌散量

3 討 論

COPD是一種異質(zhì)性疾病，根據(jù)其發(fā)病機制和病理改變不同，可分為不同表型，體現(xiàn)在不同的癥狀、臨床特征、急性加重原因、進展及治療等方面[1]。肺功能下降程度相同的患者，其臨床特征及影像學(xué)等方面均可有不同[7]。由于臨床特征與患者的基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的嚴重程度、誘發(fā)因素有關(guān)，不同表型的AECOPD患者亦具有不同的臨床特征。本研究通過總結(jié)AECOPD患者的臨床特征，為COPD的臨床分型與治療提供進一步的研究證據(jù)。

小氣道阻塞(氣道慢性病變)和肺實質(zhì)的破壞(肺氣腫)是COPD的病理改變。慢支炎型患者有明顯的氣道炎癥，咳嗽、咳痰是其常見癥狀。在COPD的一項病因流行病學(xué)研究中，根據(jù)咳嗽、咳痰癥狀被分為慢支炎組及非慢支炎組，兩組的肺功能近似，但慢支炎組的患者更年輕，吸煙量更大，出現(xiàn)急性加重次數(shù)更多，但兩組間肺氣腫、氣體陷閉等肺功能指標無顯著差異[8]。一項拉丁美洲關(guān)于5個城市的COPD研究表明，伴有慢支炎的COPD患者屬于頻繁加重表型，應(yīng)用抗炎和抗感染治療對頻繁急性加重的COPD有較好療效[9]。而CT表現(xiàn)為肺氣腫型的患者，與非肺氣腫患者比較，其BMI更低，心肺運動能力更差，殘氣量增加[10]。由于肺功能下降和氣流受限更明顯，采用聯(lián)合用藥對此型患者可改善癥狀，提高生活質(zhì)量[11]。采用CT和肺功能聯(lián)合評價肺氣腫程度，可將COPD分為肺氣腫型和非肺氣腫型，肺氣腫型患者以福莫特羅(LABA)聯(lián)合應(yīng)用噻托溴銨(LAMA)治療及康復(fù)治療為主[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，與慢支炎表型相比，肺氣腫表型患者吸煙史更長，呼吸困難更加明顯。HAN等[13]研究顯示，COPD患者在生物學(xué)、生理學(xué)、對治療的反應(yīng)等方面均存在性別差異，肺氣腫表型更多見于男性吸煙者。而姜洪芳等[14]發(fā)現(xiàn)，吸煙所致肺氣腫大鼠模型形成后，其氣道炎癥在戒煙后12周內(nèi)仍可見持續(xù)加重。

目前與COPD相關(guān)的血液標志物有：CRP、白細胞介素-6、纖溶酶原激活物抑制劑、肺趨化因子等，這些指標可標示AECOPD與預(yù)后的風(fēng)險。其中，CRP與FEV1%、COPD防治全球倡議(GOLD)的COPD嚴重度分級、6分鐘步行試驗、動脈氧分壓等明顯相關(guān)[15]。CRP高水平與吸煙可加速肺功能的下降[16]。CRP高水平的COPD患者，其COPD急性加重頻率及住院風(fēng)險有明顯增高[17]。本研究發(fā)現(xiàn)慢支炎、肺氣腫表型COPD患者血清CRP均有升高(醫(yī)院參考正常水平：小于8 mg/L)，但兩組間未觀察到明顯差異，可能與本研究臨床樣本量較小有關(guān)。

COPD患者的病因及病理生理改變復(fù)雜而連續(xù)，其臨床特征亦與基礎(chǔ)疾病相關(guān)，因而具有不同的臨床表型，在其他不同的臨床表型中，還存在有COPD-支氣管哮喘重疊綜合征(ACOS)、全身炎癥型等多種分型[18]。還可根據(jù)不同病因、發(fā)病機制、臨床特征、急性加重的頻率及病情嚴重程度分為不同表型[19]。部分改變只能在一定程度上解釋相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，需建立在對患者個體化評估及對基礎(chǔ)疾病了解的基礎(chǔ)上。本研究發(fā)現(xiàn)較慢支炎表型，肺氣腫表型AECOPD患者其吸煙史更長，呼吸困難更加明顯，肺功能較差。未來在臨床上還需要進一步開展大規(guī)模的臨床研究探索基于COPD臨床表型的個體化評估，為其精準治療提供更多的理論依據(jù)。

[1]HAN M K，AGUSTI A，CALVERLEY P M，et al．Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes:the future of COPD[J]．Am J RespirCrit Care Med，2010，182(5)：598-604．

[2]PISTOLESI M，CAMICIOTTOLI G，PAOLETTI M，et al．Identification of a predominant COPD phenotype in clinical practice[J]．Respir Med，2008，102(3)：367-376．

[3]EKBERG-ARONSSON M，PEHRSSON K，NILSSON J A，et al．Mortality inGOLD stages of COPD and its dependence on symptoms of chronicbronchitis[J]．Respir Res，2005，6(1)：98．

[4]HAN M K，BARTHOLMAI B，LIU L X，et al．Clinical significance of radiologic characterizations in COPD[J]．COPD，2009，6(6)：459-467．

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，30(1)：640-641．

[6]GEVENOIS P A，DE VUYST P，DE MAERTELAER V，et al．Comparison of computed density and microscopic morphometry in pulmonary emphysema[J]．Am J Respir Crit Care Med，1996，154(1)：187-192．

[7]WEDZICHA J A．The heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease[J]．Thorax，2000，55(8)：631-632．

[8]KIM V，HAN M K，VANCE G B，et al．The chronic bronchiticphenotype of COPD:an analysis of the COPDGene study[J]．Chest，2011，140：626-633．

[9]DE OCA M M，HALBERT R J，LOPEZ M V，et al．The chronic bronchitis phenotype in subjects with and without COPD:the PLATINO study[J]．Eur Respir J，2012，40(1)：28-36．

[11]VAN NOORD J A，AUMANN J L，JANNSSENS E，et al．Comparison of tiotropium once daily,formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD[J]．Eur Respir J，2005，26(2)：214-222．

[12]MIRAVITLLES M，CALLE M，SOLER-CATALUA J J．Clinical phenotypes of COPD:identification,definition and implications for guidelines[J]．Arch Bronconeumol，2012，48(3)：86-98．

[13]HAN M K，POSTMA D，MANNINO D M，et al．Gender and chronic obstructivepulmonary disease:why it matters[J]．Am J Respir Crit Care Med，2007，176(12)：1179-1184．

[14]姜洪芳，顏恒毅，趙立．吸煙所致肺氣腫模型大鼠戒煙后肺病理及炎性介質(zhì)的變化[J]．中國老年學(xué)雜志，2011，31(16)：3080-3082．

[15]劉蕾，李宇航．慢性阻塞性肺疾病(COPD)相關(guān)生物學(xué)標志物研究進展[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2010，28(9)：1857-1860．

[16]KALHAN R，TRAN B T，COLANGELO L A，et al．Systemic inflammation in young adults is associated with abnormal lung function in middle age[J]．PLoS One，2010，5(7)：e11431．

[17]VAN DURME Y M，VERHAMME K M，AARNOUDSE A J，et al．C-reactive protein levels,haplotypes,and the risk of incident chronic obstructive pulmonary disease[J]．Am J Respir Crit Care Med，2009，179(5)：375-382．

[18]潘明鳴，孫鐵英，王辰．慢性阻塞性肺疾病治療反應(yīng)相關(guān)的臨床表型分型及其特點[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：293-296．

[19]馮玉麟，歐雪梅，唐永江．重視慢性阻塞性肺疾病急性加重的異質(zhì)性及其個體化診治[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(4)：241-244．