主持人：谷牧

張艷芳

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

何玉嬌

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

王毅男

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

谷牧

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

谷牧

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

鼻炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，指的是鼻腔黏膜和黏膜下組織的炎癥。表現(xiàn)為充血或者水腫，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流清水涕、鼻癢、喉部不適、咳嗽等癥狀。臨床上鼻炎包括急性鼻炎、慢性鼻炎(慢性單純性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎、慢性干燥性鼻炎)、過(guò)敏性鼻炎(季節(jié)性鼻炎、常年性鼻炎)、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、干酪性鼻炎、藥物性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、嗜酸細(xì)胞增多性非變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、過(guò)強(qiáng)反射性鼻炎等。對(duì)此，本刊特邀相關(guān)專(zhuān)家撰寫(xiě)臨床常見(jiàn)鼻炎診治相關(guān)專(zhuān)題筆談，以供廣大醫(yī)務(wù)工作者借鑒。

(本刊編輯部)

急性鼻炎

張艷芳

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

【摘要】文章對(duì)急性鼻炎的診治進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】鼻炎；急性；診斷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185(2018)06-0014-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2018.06.005

急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病，俗稱(chēng)“傷風(fēng)”“感冒”。四季均可發(fā)病，但冬季更為多見(jiàn)。

1 病因

致病微生物為病毒。各種呼吸道病毒均可引致本病，其中以鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及冠狀病毒最常見(jiàn)。此外，尚有腸病毒、呼腸孤病毒、呼吸合胞病毒等。其中，由腸病毒引起者潛伏期最短，鼻病毒、呼吸道融合病毒(RS病毒)及副流感病毒等潛伏期較長(zhǎng)。呼吸合胞病毒、副流感病毒、冠狀病毒引起的感染傾向于缺乏免疫性，以致一生中反復(fù)發(fā)生感染；鼻病毒、腸病毒、腺病毒可產(chǎn)生較長(zhǎng)期的免疫力。

當(dāng)機(jī)體由于各種誘因而致抵抗力下降，鼻黏膜的防御功能遭到破壞時(shí)，病毒主要通過(guò)呼吸道傳染而侵入機(jī)體，原已潛藏于上呼吸道的細(xì)菌也生長(zhǎng)繁殖，毒力增強(qiáng)，使本病在原發(fā)的病毒感染的基礎(chǔ)上，合并細(xì)菌性繼發(fā)感染，如鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌和卡他球菌等。

1.1 全身因素 如受涼、過(guò)勞、營(yíng)養(yǎng)不良、煙酒過(guò)度、維生素缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)以及心、肝、腎臟等全身慢性疾病等，可影響正常的新陳代謝，免疫功能下降。研究證明，當(dāng)四肢皮膚受到寒冷刺激時(shí)，可引起鼻部血管痙攣，組織缺氧，鼻黏膜溫度降低，纖毛輸送功能障礙，SIgA減少，對(duì)病毒的抵抗力下降。體質(zhì)因素在發(fā)病中亦有一定的影響。據(jù)估計(jì)，約有10%的人群很少患有本病。此外，居住擁擠、室內(nèi)通風(fēng)不良、空氣干燥等環(huán)境因素亦為誘因之一。

1.2 局部因素 鼻腔的慢性疾病和鄰近的病灶性疾病，可妨礙鼻腔的通氣引流，影響其生理功能，有利于病原體在局部生長(zhǎng)繁殖。如鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻息肉、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。

2 病理

發(fā)病早期，鼻黏膜血管痙攣，腺體分泌減少；繼之，黏膜中的血管和淋巴管繼續(xù)擴(kuò)張，黏膜充血、水腫，腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加，有單核白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)；鼻涕初為水樣，逐漸變?yōu)轲ひ盒?。之后，黏膜中中性粒?xì)胞逐漸增多，滲出于黏膜表面，加之上皮細(xì)胞和纖毛脫落，鼻涕變?yōu)轲ひ耗撔?。恢?fù)期上皮新生，黏膜逐漸恢復(fù)正常。

3 臨床表現(xiàn)

潛伏期約1～3 d。整個(gè)病程可分為3期。

3.1 前驅(qū)期 數(shù)小時(shí)或1～2 d。鼻內(nèi)有干燥、灼熱感或異物感，癢感，少數(shù)患者眼結(jié)膜亦有異物感，患者畏寒，全身不適。鼻黏膜充血，干燥。

3.2 卡他期 約2～7 d。此期出現(xiàn)鼻塞，逐漸加重，頻頻打噴嚏，流清水樣鼻涕伴嗅覺(jué)減退，說(shuō)話時(shí)有閉塞性鼻音，還可能出現(xiàn)鼻出血；同時(shí)全身癥狀達(dá)高峰，如發(fā)熱(大多為低熱)、倦怠、食欲減退及頭痛等，如并發(fā)急性鼻竇炎則頭痛加重。鼻黏膜彌漫性充血、腫脹，總鼻道或鼻腔底充滿水樣或黏液性分泌物。由于大量分泌物的刺激和炎性反應(yīng)，鼻前庭可發(fā)生紅腫、皸裂。

3.3 恢復(fù)期 清鼻涕減少，逐漸變?yōu)轲ひ耗撔?，合并?xì)菌感染時(shí)，鼻涕為膿性，全身癥狀逐漸減輕。如無(wú)并發(fā)癥，7～10 d后痊愈。而鼻黏膜的纖毛輸送功能一般在8周左右方能完全恢復(fù)。

由于每次致病病毒的種類(lèi)及其亞型不同，以及機(jī)體免疫功能和患者年齡的影響，本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，如副流感病毒3或RS病毒所引起的臨床癥狀在成人和小兒有很大差別，成人的癥狀大多很輕，而在小兒則較重，常并發(fā)支氣管炎或支氣管肺炎。臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明，即使是同一種亞型的病毒，其引起的癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生率亦不盡一致，甚至在同一家庭成員中也有明顯差異。

小兒體內(nèi)缺少各種致病病毒的相關(guān)抗體，易患本病。小兒患病時(shí)，全身癥狀較成人嚴(yán)重，多有發(fā)熱、倦怠、甚至高燒，驚厥。常伴有較明顯的消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉等。合并腺樣體肥大時(shí)，鼻塞比一般重，妨礙吮奶，患兒哭鬧不已。

4 并發(fā)癥

由于感染的直接蔓延，或不恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?如病期內(nèi)作咽鼓管吹張，用力擤鼻等)，感染可向鄰近器官擴(kuò)散，產(chǎn)生各種并發(fā)癥：①經(jīng)鼻竇開(kāi)口向鼻竇蔓延，引起急性鼻竇炎，其中以上頜竇炎和篩竇炎多見(jiàn)；②經(jīng)咽鼓管并發(fā)急性中耳炎；③感染向下擴(kuò)散，并發(fā)急性咽炎，急性喉炎、氣管炎和支氣管炎，小兒及老年人抵抗力低下，可并發(fā)肺炎；④經(jīng)鼻淚管引起結(jié)膜炎，淚囊炎，但較少見(jiàn)。

5 鑒別診斷

5.1 流感 全身癥狀大多較重，如高燒、寒戰(zhàn)、頭痛、全身關(guān)節(jié)及肌肉酸痛等。上呼吸道癥狀可不甚明顯。

5.2 變應(yīng)性鼻炎 無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。鼻部癥狀的發(fā)作與接觸一定的變應(yīng)原有關(guān)。鼻黏膜蒼白、水腫，鼻涕如清水樣。可合并支氣管哮喘等其他I型變應(yīng)性疾病，鼻腔分泌物細(xì)胞學(xué)檢查，皮膚試驗(yàn)，激發(fā)試驗(yàn)及特異性IgE抗體測(cè)定等有助于鑒別。

5.3 急性鼻竇炎 急性鼻炎病程延長(zhǎng)，恢復(fù)期內(nèi)癥狀癥狀不減輕，反而加重，頭痛明顯，大量膿涕，中鼻道或嗅裂有膿，局部出現(xiàn)壓痛；血中有白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比率增加，影像學(xué)檢查示鼻腔密度增高，黏膜增厚，甚至可見(jiàn)液氣面。

5.4 急性傳染病 許多呼吸道急性傳染病的早期可出現(xiàn)類(lèi)似急性鼻炎的癥狀，如麻疹、猩紅熱、百日咳等，通過(guò)詳細(xì)的體格檢查和對(duì)病程的嚴(yán)密觀察可鑒別。

6 治療

本病可在或大或小的局部范圍內(nèi)流行，流行期間避免與患者密切接觸，不出入或少出入公共場(chǎng)所，注意居室通風(fēng)。由于致病病毒種類(lèi)繁多，目前已鑒定出的血清型約100余種，且其間抗原極少出現(xiàn)交叉反應(yīng)，疫苗接種在預(yù)防中所用有限。板藍(lán)根等中藥有某些預(yù)防作用，可煎服或分粉劑沖服。

經(jīng)常鍛煉身體，提倡冷水洗臉或冷水浴，增強(qiáng)體質(zhì)。注意勞逸適度，飲食調(diào)和。

7 治療

以支持治療和對(duì)癥治療為主，并注意預(yù)防并發(fā)癥。

7.1 全身治療 大量飲水，飲食清淡，疏通大便，注意休息。

7.1.1 早期用發(fā)汗療法 可減輕癥狀，縮短病程。如生姜，紅糖與蔥白煎水熱服；解熱鎮(zhèn)痛藥：復(fù)方阿司匹林1片，3次/d，或阿司匹林0.3～0.5 g，3次/d。

7.1.2 中成藥 速效感冒膠囊1～2粒，3次/d，或感冒清1～2粒，3次/d，亦可用銀翹片等。

7.1.3 合并細(xì)菌感染或有可疑并發(fā)癥時(shí) 全身應(yīng)用抗菌藥物治療。

7.2 局部治療

7.2.1 減充血?jiǎng)﹪姳?可以減輕黏膜充血、腫脹而減輕鼻塞，改善引流，如1%麻黃堿生理鹽水，或0.05%羥甲唑啉，小兒用藥濃度適當(dāng)降低。

7.2.2 針刺迎香、鼻通穴 或作前述穴位按摩，可減輕鼻塞。

此外，要提倡正確的擤鼻法：壓緊一側(cè)鼻翼，輕輕擤出對(duì)側(cè)鼻腔的分泌物；或?qū)⒈翘槲胙什亢笸鲁觥?/p>

(收稿日期：2018-04-09)

變應(yīng)性鼻炎

何玉嬌

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

【摘要】文章對(duì)變應(yīng)性鼻炎的診治進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】鼻炎；變應(yīng)性；診斷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185(2018)06-0016-04

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2018.06.006

變應(yīng)性鼻炎又稱(chēng)過(guò)敏性鼻炎，是指特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE街道的介質(zhì)(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。

1 病因

引起變應(yīng)性鼻炎的變應(yīng)原主要為吸入物，其次是食物。

1.1 屋塵 是存在于室內(nèi)、尤其居室內(nèi)的陳舊塵土，實(shí)為多種變應(yīng)原的混合物，除含有織物纖維及塑料外，還含有幾乎下述各種吸入變應(yīng)原。

1.2 螨 其種類(lèi)龐雜，成為人類(lèi)致敏的主要是屋塵螨、粉塵螨和宇塵螨。其致敏性極強(qiáng)，活螨、死螨、螨的皮屑和排泄物都具抗原性。屋塵螨廣泛存在于屋塵中，尤其是床墊料、枕墊料、地毯和窗簾中，與人類(lèi)接觸密切，喜溫暖潮濕。10℃～32℃，相對(duì)濕度80%左右為其最佳生長(zhǎng)繁殖環(huán)境。各種螨其抗原性相似，而粉塵螨易于飼養(yǎng)，故以其制備抗原浸液，用作皮試和脫敏。

1.3 昆蟲(chóng) 蟑螂、蚊、蠅、蜂、蛾、蝶等的鱗、毛、脫皮、脫屑、殘骸、分泌物及排泄物等均可致敏。

1.4 羽毛 主要是家禽及觀賞鳥(niǎo)類(lèi)的羽毛，且與屋塵螨關(guān)系密切。因后者可潛藏在其中生長(zhǎng)繁殖。

1.5 上皮 貓、狗、兔等及家畜的上皮脫屑、唾液、尿等排泄物均具有抗原性，并且脫屑比毛的抗原更強(qiáng)。近年來(lái)飼養(yǎng)寵物者日漸增多，由動(dòng)物皮毛致敏者屢見(jiàn)不鮮，尤其以?xún)和佣唷?/p>

1.6 花粉 為引起花粉癥的致敏原。有較明顯的區(qū)域性及季節(jié)性。多因鳳蝶花，其粉粒多而細(xì)小，重量輕，極易隨風(fēng)飄散，據(jù)測(cè)在洋面及高空均能收集到花粉顆粒。常見(jiàn)的有蒿屬、豚草、云杉、構(gòu)樹(shù)、柏樹(shù)、楊、柳、梧桐及向日葵等，而以豚草和蒿致敏性最強(qiáng)。

1.7 真菌 其無(wú)處不有、無(wú)時(shí)不在，不但通過(guò)吸入途徑，還可通過(guò)食入、注入等途徑進(jìn)入人體。常見(jiàn)致敏真菌有間鏈孢霉、單孢枝霉(亦稱(chēng)著色芽生菌)、銹霉、黑粉霉、蠕孢霉、曲霉、青霉、根霉、鐮刀霉、念珠菌、酵母及蘑菇孢子等。他們靠孢子及菌絲碎片傳播，體積小而輕，易隨風(fēng)吹起而四處飄散。

1.8 化學(xué)物質(zhì) 如洗滌劑中的各種酶類(lèi)，塑料工業(yè)中使用的甲苯二異氰酸酯(TDI)，各種燃料燃燒后釋放出的二氧化硫等。

1.9 食物成分 食物中常見(jiàn)致敏原如面粉、奶、蛋、魚(yú)、蝦、花生、大豆及某些水果、蔬菜等。

1.10 其他 接觸物有化妝品、假手飾、油漆等致敏者亦常見(jiàn)。

2 發(fā)病機(jī)制

變應(yīng)性鼻炎屬I(mǎi)gE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，亦稱(chēng)I型超敏反應(yīng)。

當(dāng)特異性抗原進(jìn)入特應(yīng)性個(gè)體后，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫球蛋E(IgE)抗體(亦稱(chēng)反應(yīng)素)，并附著于介質(zhì)細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞)的表面，機(jī)體及處于致敏狀態(tài)。當(dāng)相同的抗原再次侵入機(jī)體時(shí)，此抗原則與介質(zhì)細(xì)胞表面的IgE“橋聯(lián)”，并激發(fā)細(xì)胞膜產(chǎn)生一系列生化變化，破裂并脫顆粒。從被排出的顆粒中和細(xì)胞內(nèi)釋放出生物活性介質(zhì)，如組胺、白三烯、緩激肽等，這些介質(zhì)引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加、平滑肌收縮和腺體分泌增多等病理變化，機(jī)體處于發(fā)敏狀態(tài)，臨床上則表現(xiàn)為噴嚏、清涕、鼻塞、鼻癢等典型癥狀。

P物質(zhì)(SP)與變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系：SP是一種由11個(gè)氨基酸殘基組成的神經(jīng)肽，人體鼻黏膜中存在著這種物質(zhì)(并可從鼻分泌物中測(cè)得)及SP神經(jīng)纖維。當(dāng)SP能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)時(shí)，神經(jīng)介質(zhì)P物質(zhì)大量釋放，如同介質(zhì)細(xì)胞及其顆粒中釋放出的活性介質(zhì)一樣，能引起血管擴(kuò)張、滲透性增高、黏膜水腫，腺體分泌增加等，并能促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒及組胺釋放，引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。反之，多次反復(fù)應(yīng)用辣椒素(CAP)能逐漸消耗SP，并使SP能神經(jīng)唄阻滯和變性。

AM與變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系：AM是存在于細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)間的一群糖蛋白，其種類(lèi)很多，現(xiàn)已證實(shí)和命名并與鼻部變態(tài)反應(yīng)有重要關(guān)系的有：①細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)；②細(xì)胞間黏附分子-2(ICAM-2)；③血管細(xì)胞黏附分子-1(VCAM-1)；④血管內(nèi)皮白細(xì)胞黏附分子-1(ELAM-1)，又稱(chēng)E-選擇素；⑤P-選擇素；⑥血小板-內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1(PECAM-1)等。AM功能主要有三：①細(xì)胞與細(xì)胞之間的吸引、黏附作用；②細(xì)胞與細(xì)胞之間的信息傳遞；③調(diào)節(jié)細(xì)胞功能。

3 病理

基本病理變化為毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增高和腺體分泌增加，以及嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)浸潤(rùn)等。組胺及激肽能引起毛細(xì)血管擴(kuò)張及管壁通透性增加，組胺還能促進(jìn)腺體分泌增加和血漿滲出，大量滲出液在結(jié)締組織內(nèi)存留，壓迫表淺血管，使黏膜呈現(xiàn)蒼白色。膽堿能神經(jīng)在介質(zhì)的作用下，釋放乙酰膽堿，使腺體分泌大量增加。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞在釋放活性介質(zhì)的同事還釋放出嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(ECT-A)，在ECT-A的作用下，大量EOS在腺體及血管周?chē)奂?，并進(jìn)入分泌物內(nèi)。故EOS浸潤(rùn)即是變態(tài)反應(yīng)的一項(xiàng)重要的基本病理變化，又是變態(tài)反應(yīng)的結(jié)果；被活化的EOS還會(huì)通過(guò)其釋放的嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)的作用(損傷細(xì)胞膜)，引起肥大細(xì)胞釋放組胺。

上述病理改變?cè)诰徑馄诳苫謴?fù)正常，如多次反復(fù)發(fā)作，可引起黏膜上皮層增殖性改變，導(dǎo)致黏膜肥厚及息肉樣變。如合并感染，則黏膜充血、嗜中性白細(xì)胞增多、壞死，表現(xiàn)為黏膿涕或膿涕。

4 臨床表現(xiàn)

變應(yīng)性鼻炎的典型癥狀主要是陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕，其次是鼻塞和鼻癢。部分患者有嗅覺(jué)減退，但多為暫時(shí)性。

4.1 噴嚏 每天數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作，＞3個(gè)/次，甚至連續(xù)10數(shù)個(gè)或數(shù)10個(gè)。多在晨起或夜晚或接觸過(guò)敏原后立即發(fā)作。

4.2 清涕 為大量清水樣鼻涕，有時(shí)可不自覺(jué)地從鼻孔滴下，每天要用大量紙巾，甚為痛苦。

4.3 鼻塞 輕重程度不一，間歇性或持續(xù)性，單側(cè)、雙側(cè)或兩側(cè)交替，表現(xiàn)不一。

4.4 鼻癢 大多數(shù)患者感鼻內(nèi)發(fā)癢?；ǚ郯Y患者可伴有眼睛、外耳道、軟腭等處發(fā)癢。

4.5 檢查 見(jiàn)鼻黏膜蒼白、淡白、灰白或淡紫色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見(jiàn)清涕或黏涕。如合并感染，則黏膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作者，可見(jiàn)中鼻甲息肉樣變或下鼻甲肥大。約30%(或更高)患者合并有變應(yīng)性哮喘。花粉癥患者在發(fā)作期可有眼結(jié)膜充血。

5 診斷

5.1 病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，分析癥狀發(fā)作的時(shí)間和誘發(fā)因素，有無(wú)哮喘，評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度。具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4項(xiàng)癥狀中至少3項(xiàng)，常年性者在有癥狀的日子里癥狀每日累及達(dá)0.5～1 h或更久。

5.2 檢查 鼻腔檢查可見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，嚴(yán)重者眼瞼腫脹。發(fā)作期鼻分泌物涂片和(或)結(jié)膜刮片嗜酸性粒細(xì)胞檢查陽(yáng)性。變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，≥1種為(++)或其以上。有條件者可行血清或鼻分泌物特異性IgE檢查。必要時(shí)行變應(yīng)原鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)。

即免疫學(xué)檢查，分體內(nèi)實(shí)驗(yàn)法和體外實(shí)驗(yàn)法兩類(lèi)。

5.2.1 體內(nèi)試驗(yàn)法

5.2.1.1 皮膚試驗(yàn) 方法很多，有斑貼試驗(yàn)、劃痕試驗(yàn)、皮內(nèi)試驗(yàn)、點(diǎn)刺試驗(yàn)等，以往多用皮內(nèi)試驗(yàn)法。近年來(lái)較普遍采用ARIA推薦的點(diǎn)刺試驗(yàn)法，又稱(chēng)挑刺試驗(yàn)，此方法操作簡(jiǎn)便易行，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可靠、重復(fù)性、安全性和順從性均較好。

5.2.1.2 黏膜激發(fā)試驗(yàn) 如眼結(jié)膜試驗(yàn)、鼻腔黏膜試驗(yàn)、支氣管試驗(yàn)等。

5.2.2 體外試驗(yàn)法

5.2.2.1 血清總IgE及血清或分泌物特異性IgE檢測(cè) 前者診斷符合率僅30%左右，因其受機(jī)體內(nèi)多種因素的影響。特異性IgE測(cè)定較為可靠，其方法有：①放射變應(yīng)原吸附實(shí)驗(yàn)(RAST)；②酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)簡(jiǎn)稱(chēng)酶標(biāo)法；③近10年來(lái)，親水聚合物固相載體帽狀物系統(tǒng)用于特異性IgE及血清總IgE抗體體外定量測(cè)定，其靈敏度及特異性均超過(guò)RAST和ELISA，在國(guó)內(nèi)已較普遍用于科研和臨床。

5.2.2.2 組胺釋放試驗(yàn) 可檢測(cè)介質(zhì)細(xì)胞釋放出組胺的量。

5.2.2.3 嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn) 用以檢測(cè)患者血清中有無(wú)特異性抗體存在。

6 鑒別診斷

需與其他兩種常年性鼻炎，即非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、自主神經(jīng)性常年性鼻炎，以及急性鼻炎相鑒別。見(jiàn)表1。

7 治療

變應(yīng)性鼻炎的治療包括下列5個(gè)方面。

7.1 避免接觸過(guò)敏原 從Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制來(lái)看，避免接觸變應(yīng)原屬對(duì)因治療(治本)，亦有預(yù)防的意義。如有可能，應(yīng)是最有效而廉價(jià)的辦法，但一般較困難。

7.2 藥物治療

7.2.1 抗組胺藥 實(shí)為H1受體拮抗劑。目前有兩種抗組胺鼻噴劑：左卡巴斯汀即立復(fù)汀，氮草斯汀即愛(ài)賽平。均耐受性良好，無(wú)中樞鎮(zhèn)靜作用，具有H1受體拮抗效應(yīng)。

7.2.2 膜保護(hù)劑 即肥大細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉又名咽泰：2%滴鼻劑及噴鼻劑。其副作用很少，但起效時(shí)間多在1周以后，故屬預(yù)防用藥。

7.2.3 抗白三烯藥物 白三烯(LTs)亦是過(guò)敏反應(yīng)的重要炎性介質(zhì)，近年研究發(fā)現(xiàn)亦參與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制。其受體拮抗劑為治療變應(yīng)性鼻炎的重要藥，可來(lái)即扎魯司特，順爾寧即孟魯斯特。

7.2.4 皮質(zhì)激素類(lèi) 因其抗炎抗過(guò)敏作用，廣泛用于變態(tài)反應(yīng)疾病的治療。常采用局部給藥法噴鼻或吸入，與鼻內(nèi)用抗組胺藥一樣，由于其低劑量高濃度、直接作用于靶組織，較全身給藥法更加有效、快捷，全身副作用極低甚至微乎其微。高效的局部抗炎作用和極低的全身生物利用度，現(xiàn)已成為治療季節(jié)性和常年性變應(yīng)性鼻炎、甚至非變應(yīng)性鼻炎的第一線藥物。

7.2.5 減充血?jiǎng)?為腎上腺素能激動(dòng)劑。對(duì)解除鼻塞作用明顯、起效快，作為變應(yīng)性鼻炎的輔助治療，以彌補(bǔ)抗過(guò)敏藥作用(解除鼻塞)之不足。但須注意其局部及全身的副作用，連續(xù)用藥一般≤10 d，兒童、老人、心血管病患者及孕產(chǎn)婦慎用。

表1 幾種鼻炎的鑒別

7.3 特異性免疫治療(SIT) 即變應(yīng)原脫敏或稱(chēng)減敏治療。采用引起患者變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原制成提取液(疫苗)，給該患者統(tǒng)進(jìn)行脫敏注射，使之不發(fā)生或少發(fā)生變態(tài)反應(yīng)或減輕變態(tài)反應(yīng)癥狀，是唯一的一種對(duì)因治療(治本)方法。

(收稿日期：2018-04-09)

萎縮性鼻炎

王毅男

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

【摘要】文章對(duì)萎縮性鼻炎的診治進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】鼻炎；萎縮性；診斷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185(2018)06-0019-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2018.06.007

萎縮性鼻炎是一種發(fā)展緩慢的鼻腔慢性炎癥疾病，多發(fā)于青壯年，青春期開(kāi)始，女性較多。本病在發(fā)達(dá)國(guó)家已日益少見(jiàn)，在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率仍然較高。在我國(guó)本病亦漸少見(jiàn)，但在貧困山區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)仍相對(duì)多見(jiàn)。一般體格瘦弱者多于健壯者。

1 病因

分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N，原發(fā)性者目前病因仍不十分清楚，繼發(fā)性者病因明確。

1.1 原發(fā)性 多數(shù)學(xué)著認(rèn)為本病時(shí)全身疾病的一種局部表現(xiàn)，可能與內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)、維生素(如維生素A、B、D、E)缺乏、遺傳因素、鼻腔黏膜和骨質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)障礙以及血中膽固醇含量偏低等因素有關(guān)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)本病與微量元素缺乏或不平衡有一定關(guān)系。免疫學(xué)煙酒發(fā)現(xiàn)本病患者大多有免疫功能紊亂；組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)鼻黏膜乳酸脫氫酶含量低，故認(rèn)為本病可能是一種自身免疫性疾病。國(guó)外學(xué)者Ghosh于1987年提出了萎縮性鼻炎屬于反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征。反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良先引起鼻甲骨脫鈣，在吸入氣流的沖擊下，脫鈣的鼻甲逐漸萎縮。

1.2 繼發(fā)性 由局部因素引起。慢性鼻炎、鼻腔腫瘤等手術(shù)切除鼻甲過(guò)多，組織損傷嚴(yán)重；慢性鼻竇炎或慢性鼻炎時(shí)，鼻黏膜長(zhǎng)期收膿性分泌物的刺激，發(fā)生纖維組織增殖，黏膜的營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙以致萎縮；局部長(zhǎng)期受有害粉塵、氣體的刺激，長(zhǎng)期處于干燥、高熱環(huán)境中；特殊傳染病(如結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)及天花燈)對(duì)鼻黏膜的損害，鼻黏膜后遺萎縮性變化；慢性肥厚性鼻炎的晚期，因結(jié)締組織過(guò)度增殖，壓迫血管和淋巴管，發(fā)生“閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎”，使鼻內(nèi)血循環(huán)受到阻礙，以致發(fā)生黏膜萎縮。

2 病理

按病變程度分為輕型和重型。輕型者，病變僅限于鼻黏膜干燥、結(jié)痂、上皮變性，常稱(chēng)之為干燥性鼻炎。重者黏膜及鼻甲骨質(zhì)萎縮，纖毛柱狀上皮變?yōu)轺[狀上皮，有膿痂，常伴有臭鼻桿菌感染而味奇臭，又稱(chēng)之為臭鼻癥。本病的主要病理變化為上皮變性，進(jìn)行性萎縮，黏膜和骨部血管發(fā)生閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和海綿狀靜脈叢炎，血管壁結(jié)締組織增生肥厚、管腔縮小或比賽，血供不良而導(dǎo)致黏膜、腺體、骨膜和骨質(zhì)萎縮、纖維化以及鱗狀上皮化，更有甚者蝶腭神經(jīng)結(jié)亦發(fā)生纖維變性。

3 癥狀

3.1 鼻及鼻咽干燥感 由于鼻黏膜腺體萎縮、分泌減少和長(zhǎng)期張口呼吸所致。

3.2 鼻塞 鼻腔內(nèi)膿痂阻塞，空氣不能通過(guò)，或者因?yàn)楸丘つのs，神經(jīng)感覺(jué)遲鈍，雖有空氣通過(guò)，但不能察覺(jué)所致。

3.3 鼻出血 一般出血不多，由于鼻黏膜萎縮變薄和干燥，或因挖鼻和用力擤鼻致毛細(xì)血管損傷。

3.4 頭痛、頭暈 因鼻腔黏膜萎縮，過(guò)度寬大，鼻腔的調(diào)溫保濕功能減退，鼻黏膜受大量吸入冷空氣的刺激，或因鼻腔內(nèi)有膿痂壓迫鼻黏膜所致，常表現(xiàn)在前額、顳側(cè)或枕部頭痛。

3.5 嗅覺(jué)障礙 由鼻腔內(nèi)膿痂堆積，空氣中的含氣味分子不能達(dá)到嗅區(qū)或因嗅區(qū)黏膜萎縮，無(wú)腺體分泌來(lái)溶解到達(dá)嗅區(qū)的含氣味分子以及刺激嗅神經(jīng)，或因嗅神經(jīng)發(fā)生萎縮而致嗅覺(jué)喪失。

3.6 惡臭 呼氣帶特殊的腐爛臭味，是由于臭鼻桿菌等細(xì)菌使鼻內(nèi)分泌物和結(jié)痂內(nèi)的蛋白質(zhì)分解而產(chǎn)生臭氣。在耳鼻咽喉科疾病中，有3種常見(jiàn)的各具臭氣的疾病。①臭鼻癥：旁人聞到臭氣而自己聞不到；②慢性上頜竇積膿：自己聞到臭氣而旁人聞不到；③膽脂瘤型中耳炎：自己和旁人都可聞到臭氣。

3.7 其他 萎縮性病變侵及咽鼓管則產(chǎn)生慢性非化膿性中耳炎，發(fā)生耳鳴及聽(tīng)力減退等。累及咽喉部則發(fā)生咽喉干燥不適、聲嘶及刺激性干咳等。有時(shí)患者只因咽喉部癥狀來(lái)就診，此時(shí)應(yīng)注意檢查鼻部。

4 體征

4.1 外鼻、鼻腔及咽喉所見(jiàn) 自幼發(fā)病影響外鼻發(fā)育者可呈鼻梁寬平-鞍鼻。少數(shù)患者外鼻可有特殊的外形，如鼻梁寬而平，鼻尖上方輕度凹陷，前鼻孔扁圓，鼻翼掀起。鼻內(nèi)檢查可見(jiàn)鼻腔寬敞，從前鼻孔可直接看到鼻咽部。鼻甲縮小，有時(shí)下鼻甲幾乎不可辨認(rèn)，但中鼻甲有時(shí)稍呈肥大或息肉樣變。在輕型者，下鼻甲和中鼻甲的前端或嗅裂處見(jiàn)有少許痂皮，鼻黏膜常輕度萎縮。重者，鼻腔黏膜覆蓋一層灰綠色膿痂，可聞及特殊惡臭，除去痂皮后，其下常見(jiàn)少許積膿，黏膜色紅或蒼白，發(fā)干，滲血；咽部黏膜，尤其是鼻咽及口咽不黏膜亦充血而發(fā)干，時(shí)有膿痂覆蓋其上；甚者，喉部黏膜也呈萎縮性變化。

4.2 鼻腔分泌物培養(yǎng) 常見(jiàn)有臭鼻桿菌和類(lèi)白喉?xiàng)U菌，但并非真正致病菌。

4.3 X線拍片或CT檢查 可見(jiàn)鼻甲縮小，鼻腔增寬，鼻竇可發(fā)育不良。

5 診斷

根據(jù)鼻黏膜萎縮、嗅覺(jué)減退或消失、呼氣臭味、鼻腔內(nèi)多量結(jié)痂形成，嚴(yán)重者鼻甲骨膜和骨質(zhì)亦發(fā)生萎縮等特點(diǎn)即可診斷。但應(yīng)注意與鼻部特殊傳染病，如結(jié)核、梅毒、鼻硬結(jié)、鼻白喉、鼻麻風(fēng)等向鑒別。

6 治療

目前尚無(wú)特效治療，易局部和全身綜合治療。

6.1 全身治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生。

6.1.1 維生素療法 維生素A、B、C、D、E都可使用，其中以維生素A、B2、C、E效果較好，其用量較常規(guī)用量大為佳。

6.1.2 微量元素療法 鐵、鋅制劑對(duì)本病有一定的治療作用。

6.2 局部治療

6.2.1 鼻腔沖洗 目的在于清潔鼻腔，除去痂皮及臭味，使萎縮的黏膜獲得刺激而活躍?？捎脺?zé)嵘睇}水或高錳酸鉀溶液(1∶2 000～1∶5 000)沖洗。

6.2.2 滴鼻劑 用1%～3%鏈霉素溶液滴鼻，以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、減少炎性糜爛并有利于上皮生長(zhǎng)；用1%復(fù)方薄荷樟腦油、清魚(yú)肝油、石蠟油等滴鼻以潤(rùn)滑黏膜、促進(jìn)黏膜血液循環(huán)和軟化膿痂，便于擤出。

6.2.3 鼻內(nèi)涂抹 用1%新斯的明可促進(jìn)黏膜血管擴(kuò)張；用0.5%乙烯雌酚油劑滴鼻或涂鼻，可減少痂皮、減輕臭味；用25%葡萄糖甘油滴鼻，有制止鼻分泌物分解的作用；用50%葡萄糖滴鼻，可能具有刺激黏膜腺體分泌作用。

6.3 手術(shù)治療 保守治療無(wú)效者可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療的主要目的在于縮小鼻腔，減少鼻腔通氣量，降低鼻腔水分蒸發(fā)，減輕黏膜干燥和結(jié)痂形成。手術(shù)方法有：①鼻腔黏骨膜下埋藏術(shù)，埋藏的材料有人工生物陶瓷、自體骨或軟骨、塑料制品如聚氯乙烯和丙烯酸酯、硅橡膠、象牙骨等；②鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移加固定術(shù)；③前鼻孔閉合術(shù)，兩側(cè)可同期或分期進(jìn)行，約1.5年鼻黏膜基本恢復(fù)正常后重新開(kāi)放前鼻孔。

(收稿日期：2018-04-09)

慢性鼻炎

谷牧

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

【摘要】文章對(duì)慢性鼻炎的診治進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】鼻炎；慢性；診斷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185(2018)06-0020-04

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2018.06.008

鼻腔黏膜或黏膜下的炎癥持續(xù)數(shù)月以上或炎癥反復(fù)發(fā)作，間歇期內(nèi)亦不能恢復(fù)正常，且無(wú)明顯的致病微生物感染，伴有不同程度的鼻塞，分泌物增多，鼻黏膜腫脹或增厚等功能障礙者，稱(chēng)為慢性鼻炎。

1 分類(lèi)

慢性鼻炎的分類(lèi)方法目前尚不統(tǒng)一。Joe和Benson(2005)將急性鼻炎以外的鼻炎分為變應(yīng)性鼻炎(AR)和非變應(yīng)性鼻炎(NAR)兩大類(lèi)，后者又按主要病因而分為非變應(yīng)性鼻炎并嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征、內(nèi)分泌相關(guān)性鼻炎、藥物性鼻炎、化學(xué)物質(zhì)損傷性鼻炎以及萎縮性鼻炎等數(shù)十種。

2 病因

2.1 局部原因

2.1.1 急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或發(fā)作后未獲徹底治療 鼻黏膜未能恢復(fù)正常，而演變?yōu)槁员茄住?/p>

2.1.2 局部解剖異常 如鼻中隔偏曲或嵴突，鼻腔狹窄，下鼻甲向內(nèi)偏伸，鼻翼塌陷，鼻小柱脫位，硬腭高拱，腭裂等，長(zhǎng)期妨礙鼻腔的通氣引流，黏膜容易反復(fù)發(fā)生炎癥，且不宜徹底恢復(fù)。先天性呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)不良亦與本病有關(guān)。

2.1.3 鼻腔及鼻竇慢性疾病的影響 如慢性化膿性鼻竇炎時(shí)，鼻黏膜長(zhǎng)期受到膿液的刺激；嚴(yán)重的鼻中隔偏曲或嵴突，因長(zhǎng)期妨礙鼻腔的通氣引流，以致鼻黏膜容易反復(fù)發(fā)生炎癥，不易徹底恢復(fù)。

2.1.4 鄰近感染病灶的影響 如慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等。

2.1.5 用藥方式 鼻腔用藥不當(dāng)或全身用藥的影響，均可引起藥物性鼻炎。

2.2 職業(yè)和環(huán)境因素 如長(zhǎng)期或反復(fù)吸入粉塵(如水泥、面粉、煤塵等)或有害的化學(xué)氣體(如二氧化硫、甲醛等)，生活或生產(chǎn)環(huán)境中溫度和濕度的急劇變化(如煉鋼、烘、熔、冷凍等作業(yè))，均可導(dǎo)致本病。

2.3 全身因素 慢性鼻炎常為全身疾病的局部表現(xiàn)，與整體健康情況有密切關(guān)系。

2.3.1 許多慢性疾病 如貧血、糖尿病、風(fēng)濕病、結(jié)核、痛風(fēng)、急性傳染病后，以及心、肝、腎臟疾病和自主神經(jīng)功能紊亂，慢性便秘等，可引起鼻黏膜血管長(zhǎng)期淤血或反射性充血。

2.3.2 營(yíng)養(yǎng)不良 如維生素A、C缺乏，可致鼻黏膜肥厚，腺體退化。

2.3.3 內(nèi)分泌改變 如甲狀腺功能減退，青春期和妊娠后期肢端肥大癥等。

2.3.4 煙酒嗜好或長(zhǎng)期過(guò)度疲勞 可致鼻黏膜血管正常的舒縮功能障礙。

2.3.5 免疫功能障礙 如自身免疫性疾病、艾滋病、脈管炎及囊性纖維化等。

此外，細(xì)菌和病毒與本病的病因?qū)W關(guān)系，目前尚有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，慢性鼻炎不是一種感染性疾病，即使發(fā)生感染，也是繼發(fā)的。有報(bào)道變態(tài)反應(yīng)是慢性鼻炎的原因之一，但其病理變化與變態(tài)反應(yīng)者多不一致。

3 慢性單純性鼻炎

慢性單純性鼻炎是以鼻黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)的鼻黏膜慢性炎癥。

3.1 病理 鼻腔黏膜深層動(dòng)脈和靜脈，特別是下鼻甲海綿狀組織呈慢性擴(kuò)張，血管和腺體周?chē)幸粤馨图?xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；黏膜腺功能能活躍，分泌增多。

3.2 癥狀

3.2.1 鼻塞 特點(diǎn)如下。①間歇性：白天、夏季、勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)鼻塞減輕，而夜間、靜坐或寒冷時(shí)鼻塞加重。②交替性：側(cè)臥時(shí)，下側(cè)之鼻腔阻塞，上側(cè)鼻腔通氣良好。當(dāng)轉(zhuǎn)向另側(cè)臥后，鼻塞又轉(zhuǎn)而出現(xiàn)于另一側(cè)鼻腔。由于鼻塞，間或有嗅覺(jué)減退，頭痛、頭暈、說(shuō)話時(shí)出現(xiàn)閉塞性鼻音等癥狀。

3.2.2 多涕 多為半透明的黏液性鼻涕，繼發(fā)感染時(shí)可有膿涕。鼻涕向后經(jīng)后鼻孔流入咽喉部，可出現(xiàn)咽喉不適、多“痰”及咳嗽等癥狀。在小兒由于鼻涕的長(zhǎng)期刺激，鼻前庭和上唇皮膚發(fā)紅，可發(fā)生濕疹或毛囊炎。

3.3 檢查 鼻黏膜腫脹，表面光滑，以下鼻甲最為明顯，鼻甲柔軟，富有彈性；以探針輕壓之，局部出現(xiàn)凹陷，探針移開(kāi)后，立即恢復(fù)。對(duì)血管收縮劑敏感，局部涂以1%麻黃堿生理鹽水后，腫脹可在3～5 min內(nèi)消退。

鼻腔內(nèi)有較黏稠之黏液性分泌物，多聚集于鼻腔底部、下鼻道或總鼻道，總鼻道內(nèi)可有黏液牽掛。

婦女妊娠期間由于雌激素和黃體酮水平升高，血管擴(kuò)張，血容量增加，分泌物增多?；颊叱霈F(xiàn)鼻塞，流涕等癥狀。這種鼻炎的嚴(yán)重程度因血中性激素的變化而改變，而妊娠晚期，由于血流量向子宮分流，鼻塞癥狀可減輕，妊娠一旦終止，癥狀即可自行消失，稱(chēng)之為“妊娠期鼻炎”。

青春發(fā)育期和婦女月經(jīng)期或絕經(jīng)期，也可能因激素水平的變化而出現(xiàn)鼻塞、流涕等鼻炎的癥狀，待度過(guò)這一時(shí)期后，癥狀可隨之緩解。

與甲狀腺功能減退相關(guān)之慢性鼻炎，于甲狀腺激素得到補(bǔ)充，病情緩解后，伴隨著黏液性水腫的減輕或消退，鼻部癥狀也逐漸消失。

非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征于1981年由Jacobs等首先描述，臨床癥狀于變應(yīng)性鼻炎甚為相似，但變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)，鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)均為陰性，而鼻分泌物中可檢出大量嗜酸性粒細(xì)胞。本病病因不明，某些患者在氣候變化或接觸某些化學(xué)物質(zhì)后發(fā)病，多數(shù)患者否認(rèn)有特殊的觸發(fā)物質(zhì)。有認(rèn)為可能與慢性鼻竇炎、鼻息肉或sampler三聯(lián)征(阿司匹林耐受不良綜合征)有關(guān)。

3.4 治療

3.4.1 病因治療 找出全身、局部和環(huán)境等方面的致病原因，及時(shí)治療或排除之。如對(duì)鼻中隔偏曲進(jìn)行矯正，積極治療慢性化膿性鼻竇炎等。鍛煉身體，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，治療全身慢性疾病，戒除不良嗜好，提高機(jī)體抵抗力等是積極的治療方法。

3.4.2 局部治療

3.4.2.1 減充血?jiǎng)┑伪?0.05%羥甲唑啉(必通，達(dá)芬霖)，或0.5%～1%麻黃堿生理鹽水滴鼻，鼻塞癥狀嚴(yán)重時(shí)使用，2～3次/d。鹽酸奈甲唑啉(滴鼻凈)極易引起藥物性鼻炎，加重鼻塞，慎用。

3.4.2.2 局部用糖皮質(zhì)激素噴霧劑 如二丙酸倍氯米松(伯克納)，布地奈德(雷諾考特)鼻噴霧劑等，但應(yīng)注意藥物的禁忌癥及使用方法，絕不可濫用。

3.4.2.3 封閉療法 0.25%～0.5%普魯卡因作迎香和鼻通穴位封閉；亦可作比丘或雙下甲前端黏膜下注射，1～1.5 mL/次，隔日1次，5次為1療程。

3.4.2.4 針刺 穴位為迎香和鼻通穴，每日或隔日1次，7次為1療程。

3.4.2.5 局部沖洗 鼻分泌物過(guò)于黏稠時(shí)，可用消毒溫生理鹽水沖洗鼻腔。

4 慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下層、甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥。

4.1 病理 黏膜固有層內(nèi)的動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，靜脈及淋巴管周?chē)辛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，靜脈及淋巴回流受阻，靜脈的通透性增高，黏膜固有層水腫，繼而在血管周?chē)l(fā)生纖維組織增生，黏膜肥厚。如病變繼續(xù)發(fā)展，由于纖維組織的壓迫而血液循環(huán)障礙，可形成局限性黏膜水腫，發(fā)展為息肉樣變，甚至形成息肉。黏膜上皮之纖毛脫落，變?yōu)榧購(gòu)?fù)層立方上皮。病變?nèi)缦蛏顚影l(fā)展，累及骨膜，產(chǎn)生骨細(xì)胞，下鼻甲骨可增生肥大。

黏膜增厚的程度在鼻腔各處不同，通常以下鼻甲最重，下鼻甲前、后端和下端，以及中鼻甲前端可呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀肥厚或息肉樣變。鼻中隔黏膜亦可肥厚，多發(fā)生在與中鼻甲及下鼻甲相對(duì)之部位。

4.2 癥狀 局部癥狀與單純性鼻炎相同，但鼻塞較重，多為持續(xù)性。有閉塞性鼻音，嗅覺(jué)可減退。鼻涕不多，為黏液性或黏膿性，不易擤出。肥大的下鼻甲后端壓迫咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳鳴，聽(tīng)力減退。下鼻甲前端黏膜肥厚時(shí)，可阻塞鼻淚管開(kāi)口，引起溢淚或繼發(fā)性淚囊炎，結(jié)膜炎。由于經(jīng)常張口呼吸以及鼻腔分泌物的長(zhǎng)期刺激，易引起慢性咽喉炎。頭痛、頭昏、失眠及精神萎靡等。如肥大的中鼻甲壓迫鼻中隔，刺激三叉神經(jīng)第1支(眼神經(jīng))的分支——篩前神經(jīng)可引起三叉神經(jīng)痛，這種疼痛在用2%丁卡因麻醉嗅裂處黏膜后，疼痛可獲緩解，稱(chēng)之為篩前神經(jīng)綜合征，中鼻甲切除術(shù)可治愈之。

4.3 檢查 鼻黏膜增生、肥厚，呈暗紅色或淡紫紅色。下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨可肥大，常堵塞整個(gè)鼻腔。下鼻甲表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑葚狀，下鼻甲前端及其游離緣尤為顯著。

以探針輕壓下鼻甲，有硬實(shí)感，不出現(xiàn)凹陷或雖有凹陷出現(xiàn)，但不易立即恢復(fù)。以1%～2%麻黃堿生理鹽水涂抹下鼻甲表面，黏膜不收縮或收縮甚微。鼻腔底部或下鼻道內(nèi)有黏液或黏膿性分泌物。后鼻孔鏡檢時(shí)或可見(jiàn)下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。

4.4 治療 局部應(yīng)用血管收縮劑后，下鼻甲尚能縮小者，可作如下治療。①同慢性單純性鼻炎之療法。②下鼻甲硬化劑注射：常用的硬化劑有80%甘油、5%石碳酸甘油、5%魚(yú)肝油酸鈉和50%葡萄糖等。方法：下鼻甲表面先用2%丁卡因作表面麻醉15 min，然后用較細(xì)的腰椎穿刺針從下鼻甲前端游離緣刺入黏膜下，并繼續(xù)向后刺入，直達(dá)下鼻甲后端，但勿刺破黏膜；此時(shí)開(kāi)始緩慢注射硬化劑，便注射邊退針，直至針頭退出為止。每側(cè)每次注入的硬化劑劑量約1～2 mL，針頭退出后，立即用消毒棉球壓迫針眼止血。如兩側(cè)均作硬化劑注射治療，則每周1次，兩側(cè)交替進(jìn)行，僅單側(cè)注射者，則1次/7～10 d，每側(cè)3次為1療程。間隔2周后可作第2個(gè)療程，可共行2～3個(gè)療程。一般于第1療程結(jié)束后即可初見(jiàn)療效。③YAG激光治療：YAG激光可插入下鼻甲黏膜下進(jìn)行照射，其優(yōu)點(diǎn)為：可保持黏膜的完整性，不影響鼻黏膜的生理功能。

鼻甲黏膜肥厚，對(duì)血管收縮劑無(wú)明顯反應(yīng)或經(jīng)上述治療未能奏效者，宜行手術(shù)治療。下鼻甲黏膜肥厚者，作下鼻甲部分切除；下鼻甲骨性肥大者，作下鼻甲粘骨膜下切除術(shù)；中鼻甲肥大者，作中鼻甲部分切除術(shù)。

CO2激光、射頻氣化或消融肥大的下鼻甲黏膜或黏膜下組織，但應(yīng)注意切不可過(guò)多損傷黏膜，以免后遺萎縮性鼻炎。

5 藥物性鼻炎

因鼻腔用藥不當(dāng)或全身用藥引起的鼻炎稱(chēng)藥物性鼻炎。目前已將這種鼻炎列為一單獨(dú)的疾病實(shí)體。

5.1 病因 許多藥物均可引起藥物性鼻炎，其中既有鼻腔局部的用藥，也有部分全身用藥。

5.1.1 鼻腔局部用藥 以腎上腺受體激動(dòng)劑為基本藥物的減充血滴(噴霧)劑，如鹽酸奈甲唑啉(滴鼻凈)，鹽酸麻黃堿，鹽酸羥甲唑啉(達(dá)芬霖、必通、阿福林)，鹽酸賽諾唑啉(諾通)，鹽酸甲氧明(每速安)，間羥胺(阿拉明)等。表面麻醉藥，如丁卡因等。

5.1.2 全身用藥 α-腎上腺受體阻滯藥：如血安平(利血平)。擴(kuò)血管藥：如肼屈嗪，酚妥拉明。交感神經(jīng)抑制藥：如甲基多巴。解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林?？咕袷СＫ帲喝缌蚶_(dá)嗪、奮乃靜。抗焦慮藥：如利眠寧、阿普唑侖。抗抑郁癥藥：如阿米替林。其他：如口服避孕藥。

5.2 病理 鼻腔黏膜下層的毛細(xì)血管增多、管腔擴(kuò)張、通透性增加，血漿外滲并有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。黏膜層內(nèi)的各種腺體分泌增多。重者，上皮層纖毛散亂，脫落，失去功能。

5.3 臨床表現(xiàn) 鼻塞多為雙側(cè)鼻塞。為原有鼻病而用減充血?jiǎng)┑?噴)鼻者，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，用量的增加，鼻塞反而日漸加重，藥效日減，鼻塞可由用藥前的間歇性而變?yōu)槌掷m(xù)性。流涕鼻分泌物增多，初為黏液性，日久可變?yōu)轲つ撔?。其他如嗅覺(jué)減退、頭痛、頭暈等。前鼻鏡檢查：鼻黏膜充血，下鼻甲增大，表面光滑，噴用麻黃堿后收縮不明顯；鼻腔內(nèi)可見(jiàn)黏膿性分泌物。

5.4 診斷 根據(jù)局部或全身用藥史以及本病的臨床表現(xiàn)，診斷不難。

5.5 治療 本病之診斷一旦成立，應(yīng)立即置換全身用藥或停止局部所用藥物，并向患者解釋病情，取得配合。鼻腔局部可改用生理鹽水或海水滴(噴)鼻，亦可用二丙酸倍氯米松(伯克納)或布地奈德(雷諾考特)噴鼻。口服ATP 20～40 mg，2～3次/d。鼻丘封閉，或迎香、鼻通穴位封閉。

5.6 預(yù)防 嚴(yán)格掌握鼻腔減充血藥的適應(yīng)癥。應(yīng)用此類(lèi)藥品時(shí)，連續(xù)使用7 d后即停藥，休息3 d后方可繼續(xù)滴用，一般≤10 d。加強(qiáng)藥品銷(xiāo)售管理，防止濫售、濫用鼻腔減充血藥。

(收稿日期：2018-04-09)

干酪性鼻炎及鼻竇炎

谷牧

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110016）

【摘要】文章對(duì)干酪性鼻炎及鼻竇炎的診治進(jìn)行介紹。

【關(guān)鍵詞】鼻炎；干酪性；鼻竇炎；診斷；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R765【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185(2018)06-0023-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2018.06.009

干酪性鼻炎及鼻竇炎是鼻腔或鼻竇內(nèi)積聚惡臭的干酪狀(豆渣樣)團(tuán)塊，日久侵蝕周?chē)M織和骨質(zhì)，嚴(yán)重者可發(fā)生鼻部畸形。本病較少見(jiàn)，多為單側(cè)發(fā)病。

1 病因

本病病因至今未完全明了。過(guò)去有些學(xué)者稱(chēng)此病為鼻腔膽脂瘤，但缺乏組織學(xué)依據(jù)。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是由于鼻腔或鼻竇引流受阻(如鼻息肉、異物、鼻石、鼻中隔偏曲、竇口阻塞等)，導(dǎo)致炎性分泌物潴留鼻腔，分泌物引流不暢進(jìn)而鼻黏膜發(fā)生干酪樣壞死和膿性分泌物濃縮，最終形成干酪樣物質(zhì)積蓄于鼻腔或鼻竇所致。

2 病理

干酪樣物為淡黃色無(wú)組織結(jié)構(gòu)的半固體團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu)，主要由炎性細(xì)胞、壞死組織、脫落上皮、硬脂、少量膽固醇和鈣鹽結(jié)晶等無(wú)定型碎屑構(gòu)成；其中尚可見(jiàn)細(xì)菌(如白色鏈絲菌等真菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌、溶血性鏈球菌等)和異物(如鼻石、死骨等)。鼻黏膜的病理改變視本病嚴(yán)重程度而異，輕者為炎性浸潤(rùn)、增生；重者則發(fā)生黏膜變性、壞死和肉芽增生；更甚者骨質(zhì)破壞、外鼻變形或瘺管形成。

3 臨床表現(xiàn)

可分為3期。

3.1 早期 一側(cè)經(jīng)常性鼻塞，多膿涕伴惡臭，自覺(jué)鼻內(nèi)有臭氣。常伴有慢性鼻炎或鼻竇炎的其他癥狀，如嗅覺(jué)減退、輕度頭痛等。檢查時(shí)可見(jiàn)鼻道中有豆渣樣物堆積，有臭味。若同時(shí)有鼻息肉或鼻中隔偏曲，檢查若不仔細(xì)或缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)則易漏診。

3.2 中期 上述癥狀加重，膿涕增多，鼻塞可為雙側(cè)，常發(fā)生上呼吸道感染癥狀、流淚及眼部燒灼感。鼻腔檢查可見(jiàn)鼻道內(nèi)大量膿涕及豆渣樣物。取出后，可見(jiàn)黏膜糜爛、損壞，有肉芽組織生長(zhǎng)，骨質(zhì)可有破壞，篩竇及上頜竇易受侵蝕，鼻中隔可被推向?qū)?cè)。3.3 晚期 因長(zhǎng)期鼻病癥狀較重或膿毒血癥而有虛弱、疲乏、食欲不振、頭昏、頭痛及失眠等，患者一般情況明顯下降。檢查可見(jiàn)鼻腔內(nèi)大量豆渣樣物，可發(fā)生鼻梁變寬或塌陷，頰部腫脹變形或眼球移位等。在鼻背接近內(nèi)眥處，上頜骨額突或面頰部可發(fā)生膿性瘺口，鼻中隔、硬腭也可被破壞，破壞區(qū)全為豆渣樣物所填充。

4 診斷

根據(jù)單側(cè)進(jìn)行性鼻塞伴有惡臭膿涕病史，鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)大量豆渣樣物，即可診斷。必要時(shí)可行X線拍片或CT檢查。X線拍片早期表現(xiàn)為鼻竇均勻模糊，晚期則可見(jiàn)竇腔擴(kuò)大和骨質(zhì)破壞；CT掃描顯示更為清楚?；罱M織檢查僅顯示慢性炎癥。本病應(yīng)與惡性肉芽腫、惡性腫瘤以及特異性肉芽腫相鑒別。

5 治療

以手術(shù)治療為主。徹底清除鼻腔或鼻竇內(nèi)干酪樣物，作鼻腔沖洗。若清除干酪樣物后發(fā)現(xiàn)鼻腔有鼻息肉、肉芽組織、異物或死骨等也應(yīng)全部清除。合并有鼻竇炎者應(yīng)積極治療。若篩竇有干酪樣物應(yīng)行篩竇切除術(shù)，上頜竇有干酪樣物者應(yīng)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)通暢引流或上頜竇根治術(shù)。面部有瘺管者，常在清除豆渣樣物后，自行愈合。若瘺管較大，則宜在搔刮后予以縫合。本病預(yù)后較好，經(jīng)治療后多不復(fù)發(fā)。