范慧娟 羅雪平

三門(mén)峽市中心醫(yī)院 1)護(hù)理部 2)手足顯微外科，河南 三門(mén)峽 472000

壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者的“四大死因”之一，原因是受壓的局部組織的血液供給發(fā)生障礙，出現(xiàn)組織缺血缺氧性壞死。神經(jīng)內(nèi)科是臨床上壓瘡“重災(zāi)區(qū)”，尤其是合并有意識(shí)障礙、肢體癱瘓的重癥腦卒中患者，因其肢體活動(dòng)功能恢復(fù)較慢或難以恢復(fù)，需要長(zhǎng)期臥床，其中重癥腦卒中患者發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)處于較高水平。壓瘡患者痛苦較大、住院負(fù)擔(dān)增重，甚至有些患者可因壓瘡創(chuàng)面嚴(yán)重感染而危及生命[1-2]。如何正確處理壓瘡，減少患者痛苦是臨床上急需解決的問(wèn)題[3]。常用的敷料分為兩種：一種為水凝膠、水纖維等新型敷料，另一種則為封閉負(fù)壓或真空輔助閉合。封閉負(fù)壓吸引技術(shù)(vacuum-assisted closure，VAC)是目前治療慢性創(chuàng)面的有效方法[4]，在壓瘡上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[5-6]。本研究主要探究應(yīng)用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)(VAC)治療壓瘡的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取三門(mén)峽市中心醫(yī)院神經(jīng)科2015-10—2017-11發(fā)生Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡的患者46例，分為VAC組和對(duì)照組各23例。實(shí)驗(yàn)組男10例，女13例，平均年齡62歲；對(duì)照組男8例，女15例，平均年齡59歲。實(shí)驗(yàn)組患者壓瘡面積范圍為(3.8 cm×6.8 cm×0.38 cm)～(6.0 cm×7.9 cm×0.68 cm)，對(duì)照組患者壓瘡面積范圍為(2.9 cm×5.2 cm×0.43 cm)～(7.0 cm×6.4 cm×0.72 cm)。

1.2方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療：發(fā)生壓瘡的患者一般伴有感染、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，所以除了患者原發(fā)疾病的治療外，還有注重基礎(chǔ)疾病的治療[7-12]。①抗感染：所有發(fā)生壓瘡的患者均開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用，盡快控制感染；②伴有低蛋白血癥或貧血的患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)輸血制品。

1.2.2 壓瘡治療：2組壓瘡患者均經(jīng)過(guò)清創(chuàng)，除保留重要血管、神經(jīng)、肌腱外，使用絡(luò)合碘及雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面徹底清除壞死組織，并有效止血。VAC組采用局部負(fù)壓吸引技術(shù)處理壓瘡創(chuàng)面，負(fù)壓吸引裝置由聚乙烯醇泡沫、引流管及敷料組成，將根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁的局部負(fù)壓吸引輔料覆蓋在創(chuàng)面上，必須確保敷料緊貼創(chuàng)面底面，再次清理消毒敷料邊緣皮膚，將敷料邊緣用縫線固定在周?chē)つw上[13-19]。用生物薄膜覆蓋并且超出敷料邊緣5 cm，引流管從薄膜下面穿出引流創(chuàng)面，保證管周無(wú)漏氣。引流管連接負(fù)壓吸引裝置，生理鹽水持續(xù)沖洗，如果敷料塌陷沖洗管內(nèi)生理鹽水流動(dòng)通暢，生物膜周?chē)鸁o(wú)液體滲出，即達(dá)到負(fù)壓吸引治療效果[20-25]。依據(jù)患者年齡、壓瘡面積、組織壞死程度及凝血功能調(diào)整負(fù)壓大小，壓瘡面積較大者負(fù)壓應(yīng)設(shè)置較高，凝血功能較差者負(fù)壓應(yīng)設(shè)置較低，以防出現(xiàn)出血等并發(fā)癥[26-30]。一般將負(fù)壓設(shè)置在-150～-450 mmHg。負(fù)壓治療期間應(yīng)防止引流管堵塞或泡沫敷料凸起。對(duì)照組采用新型銀離子敷料包扎，每3～5 d換藥1次[31-35]。

1.3治療效果評(píng)判經(jīng)治療14 d后創(chuàng)面干燥、清潔，無(wú)壞死組織、腐肉及滲出液，新生肉芽組織新鮮紅潤(rùn)，表面呈顆粒狀，新生血管豐富，觸摸肉芽組織表面易出血，可以保證移植皮片的存活，即說(shuō)明創(chuàng)面愈合良好[36-40]。

1.4資料處理收集患者的基本信息(性別、年齡、生活環(huán)境等)、既往病史、病情嚴(yán)重程度、意識(shí)及肢體活動(dòng)情況，以及住院天數(shù)、治療方法和壓瘡治療效果等資料，并將數(shù)據(jù)完整性地記錄在數(shù)據(jù)庫(kù)里。

2 結(jié)果

由表1可知，VAC組較對(duì)照組創(chuàng)面愈合快、有效率提高、平均住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組治療效果比較

3 討論

研究結(jié)果表明，在重癥腦卒中患者中，長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)微循環(huán)障礙、組織供血不足是壓瘡發(fā)生的重要原因[41-45]。神經(jīng)內(nèi)科是壓瘡高發(fā)區(qū)域，而出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體癱瘓的重癥腦卒中患者占據(jù)壓瘡人群的大多數(shù)[46-49]，早期壓瘡治療不及時(shí)或不適當(dāng)，隨著潰瘍、感染加重，發(fā)展成為Ⅲ或Ⅳ期壓瘡[50-53]，治療極為困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)嚴(yán)重組織壞死、骨頭外露[54-56]。導(dǎo)致植皮手術(shù)難以實(shí)施，成功率降低。所以在行手術(shù)前壓瘡創(chuàng)面的處理極為重要，目前新型創(chuàng)面敷料主要采用銀離子敷料、水凝膠、水纖維等敷料，存在換藥次數(shù)頻繁、增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，每次換藥增加患者痛苦，治療后創(chuàng)面愈合不理想，影響皮片存活[57-58]。近年來(lái)，負(fù)壓吸引技術(shù)已經(jīng)成為治療壓瘡的新型技術(shù)，具有減少創(chuàng)面滲出、降低換藥頻率、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、降低醫(yī)護(hù)人員工作量及減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[59]。機(jī)制目前尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)VAC治療的患者壓瘡創(chuàng)面內(nèi)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的細(xì)胞因子(如IL-8、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)的合成較普通治療患者多。研究顯示[60]，負(fù)壓吸引治療技術(shù)可以減少創(chuàng)面中TNF-α和IL-6的合成，抑制創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。與傳統(tǒng)敷料相比，VAC通過(guò)將創(chuàng)面與泡沫敷料之間的空隙調(diào)節(jié)為負(fù)壓，敷料和創(chuàng)面底部緊密貼合，減少炎性滲出物的產(chǎn)生，同時(shí)加快壞死組織的清除，促進(jìn)新生血管生成、肉芽組織形成，加快創(chuàng)面修復(fù)，對(duì)于難治性慢性潰瘍[24]，胃腸手術(shù)后漏口的修復(fù)及上消化道漏[26]都有積極治療效果。李健飛等[27]的一項(xiàng)研究實(shí)驗(yàn)組(VAC治療)37例患者，對(duì)照組(傳統(tǒng)敷料)41例患者，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析創(chuàng)面愈合時(shí)間，結(jié)果顯示VAC治療患者創(chuàng)面愈合時(shí)間縮短。一項(xiàng)國(guó)外研究[19]認(rèn)為，VAC在治療糖尿病足部潰瘍的療效顯著優(yōu)于強(qiáng)化傷口加濕治療，國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病足的研究也有相同報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，VAC治療的患者與對(duì)照組相比創(chuàng)面愈合快、有效率提高、平均住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為進(jìn)一步手術(shù)植皮治療做好充分準(zhǔn)備。

采用VAC技術(shù)時(shí)，應(yīng)注意：(1)雖然封閉負(fù)壓吸引技術(shù)已經(jīng)在壓瘡的治療上取得相當(dāng)滿意的效果，但仍有研究報(bào)道VAC技術(shù)可以引起不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有皮膚過(guò)敏出現(xiàn)的皮疹，以及凝血功能較差的患者容易出現(xiàn)出血，部分患者因負(fù)壓數(shù)值設(shè)置不合適或痛閾較低可能伴有疼痛[29]。本研究中1例患者出現(xiàn)疼痛但可忍受，未中途結(jié)束治療，5例患者出現(xiàn)少許皮疹，其他患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。(2)有學(xué)者認(rèn)為，VAC技術(shù)尚不能夠取代嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)[30]，本文作者持有相同觀點(diǎn)，即使采用先進(jìn)的VAC技術(shù)，在治療之前仍要注重創(chuàng)面的清創(chuàng)。

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