嚴榮榮，王 群

暨南大學附屬東莞醫(yī)院 麻醉科，廣東東莞 523899

隨著微創(chuàng)技術的興起，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)成為目前腎結石及輸尿管上段結石的主要手段[1]。然而由于經皮腎鏡手術，體表大面積暴露、大量沖洗液及麻醉下體溫調節(jié)功能受抑制等特點容易導致寒戰(zhàn)的發(fā)生，而持續(xù)寒戰(zhàn)可能導致機體出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥和不良反應，如耗氧量可增加至正常人的400%[2]，高碳酸血癥、心律失常、精神狀態(tài)改變、腎功能受損、傷口愈合延遲等，降低心、肺儲備功能，提高心腦血管疾病發(fā)生率[3]，同時對于清醒患者來說是一種很不舒服的經歷。寒戰(zhàn)是骨骼肌不隨意的節(jié)奏運動，可引起清醒患者的不適和恐懼感，從而影響圍術期麻醉平穩(wěn)，威脅患者生命安全[4]。有效預防和治療寒戰(zhàn)是增加術后舒適度和減少寒戰(zhàn)相關并發(fā)癥的重要一步。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種新型α2受體激動劑，用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低血管收縮和寒戰(zhàn)閾值[5]。DEX用于防治術中及術后寒戰(zhàn)已有報道，但目前DEX用于防治經皮腎鏡術術中寒戰(zhàn)的藥物劑量仍無統(tǒng)一標準。本研究擬在椎管內麻醉經皮腎鏡手術中給予不同劑量的DEX，比較其防治寒戰(zhàn)發(fā)生的差異、對血流動力學的影響以及引起的不良反應，進而探討其較適宜劑量，供臨床參考。

對象和方法

1 研究對象 選取暨南大學附屬東莞醫(yī)院、暨南大學附屬第一醫(yī)院2016年11月- 2017年11月?lián)衿谠谧倒軆嚷樽硐滦薪浧つI鏡手術患者120例，年齡20 ～ 75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴重心動過緩或心律失?；颊?，服用腎上腺素受體拮抗劑患者，甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、心腦血管疾病、心理障礙、術中大出血、肥胖患者(BMI＞27)及不適合椎管內麻醉患者。

2 分組方法 將120例患者隨機分成4組，N組為對照組，D1組DEX 0.5μg/kg，D2組0.75μg/kg，D3組1.0μg/kg，DEX藥物以48 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋至總量到50 ml。

3 麻醉方法 入室常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、 心 率 (heart rate，HR)、 呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(SpO2)。開放上肢靜脈通路。左側臥位選取T11 ～ T12椎間隙行硬膜外穿刺置入硬膜外導管，L2 ～ L3椎間隙行硬膜外穿刺，到達硬膜外腔后置入腰麻針，蛛網膜下腔給予0.5%布比卡因2.5 ～ 2.8 ml，然后取截石位，常規(guī)行患側輸尿管置入J型導管，并連接尿袋。然后將病人由截石位轉為俯臥位，硬膜外腔根據(jù)麻醉平面適當給予1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液調整麻醉平面在T6 ～ T8，待患者俯臥位后，D1組、D2組、D3組分別給予負荷劑量 0.5μg/kg、0.75μg/kg、1.0μg/kg的 DEX， 輸注時間為15 min，隨后均以0.4μg/(kg·h)持續(xù)泵注，至手術結束。N組給予0.9%氯化鈉注射液輸注。所有患者常規(guī)雙腔鼻導管吸氧。術中血壓低于麻醉前血壓水平的30%時給予麻黃堿靜注10 ～15 mg，心率低于50/min時給予阿托品靜注0.3 ～0.5 mg。手術室溫度維持在22 ～ 24℃，相對濕度50%。術中沖洗液均為0.9%氯化鈉注射液，溫度為室溫，術中沖洗速度保持一致(腎鏡開關完全打開狀態(tài))。手術過程中，所有患者均在胸部、大腿和小腿上覆蓋一層手術單，然后在整個身體上覆蓋一層棉毯。沒有使用其他加溫裝置。術中根據(jù)累計損失量、生理需要量及出血量補充平衡液及膠體液，晶膠比例為2∶1。

4 監(jiān)測指標 記錄患者麻醉前(T0)、DEX泵注后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、120 min(T4)、術畢(T5)各時刻生命體征，包括MAP、HR、RR、SpO2等，并記錄沖洗液體積、手術時間、寒戰(zhàn)等級情況、Rasmay評分及圍術期不良反應，不良反應包括惡心、嘔吐、呼吸抑制(RR＜10次/min或SpO2＜90%)、心動過緩(HR＜60/min)等。Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation score)：焦慮、易激惹、煩躁為1分；睜眼、安靜、合作、定向好為2分；僅對命令、輕觸、正常聲音有反應為3分；輕拍眉間或耳邊大聲刺激有迅速反應為4分；輕拍眉間或耳邊大聲刺激反應遲鈍為5分；輕拍眉間或耳邊大聲刺激無反應為6分[6]。參照Wrench分級：0級，無寒戰(zhàn)；1級，豎汗毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，但無肌顫；2級，一組肌群肌顫；3級，超過一組肌群肌顫；4級，全身肌顫[7]。若寒戰(zhàn)等級達3 ～ 4級，則靜脈緩慢注射曲馬多50 mg。

5 統(tǒng)計學分析 使用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以-x±s表示，兩組基線資料比較采用單因素方差分析，主要結局指標比較采用兩因素重復測量方差分析，事后檢驗均采用Bonferroni檢；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 四組一般資料比較 四組間年齡、BMI、手術時間、麻醉時間和術中輸液量差異無統(tǒng)計學意義。四組間圍術期接受麻黃堿治療的患者人數(shù)無差異，但DEX 0.75μg/kg組和1.0μg/kg組較對照組圍術期需要阿托品治療的人數(shù)多(P＜0.05)。見表1。

2 四組心率、血壓比較 D2、D3組在靜脈泵注DEX后T1、T2、T3、T4時 刻的 HR較 T0時 刻顯著下降(P＜0.05)，N組與D1組在各時刻HR差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，四組MAP在泵注DEX后與T0時刻相比差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)；四組患者MAP在T4時刻有所上升，考慮可能是隨著手術時間的延長、術中沖洗量的增多、沖洗液被機體吸收造成血容量增加所致[8]。D3組與N組比較，泵注DEX后HR下降較為顯著(P＜0.05)，D2組、D1組與N組比較，HR、MAP無顯著性差異(P均＞0.05)，見表2。

3 四組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 N組有11人發(fā)生不同程度的寒戰(zhàn)，其寒戰(zhàn)程度達到4級；D1組有8人發(fā)生不同程度寒戰(zhàn)，其寒戰(zhàn)程度也達到了3級。N組及D1組的寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為36.7%和26.7%，D2組和D3組寒戰(zhàn)的發(fā)生率分別為6.7%和3.3%，顯著低于D1組及N組(P＜0.05)，而D2組和D3組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。發(fā)生嚴重寒戰(zhàn)且持續(xù)10 min以上未緩解的患者靜脈給予50 ～ 100 mg的曲馬多后患者寒戰(zhàn)明顯緩解，但有不同程度的惡心、嘔吐。

討 論

寒戰(zhàn)是椎管內麻醉下常見的并發(fā)癥，在以前的報道中，其在圍術期發(fā)生率可達20% ～ 50%[9-10]。據(jù)報道有78%的PCNL發(fā)生沖洗液吸收，進而導致圍術期低溫及寒戰(zhàn)，可能與椎管內麻醉期間血管舒張和交感神經阻滯，同時圍術期使用大量沖洗液有關[11]。圍術期寒戰(zhàn)對患者非常不利，增加耗氧量，導致血壓、顱內壓及眼內壓升高[11]，而降低寒戰(zhàn)發(fā)生率的重點在于預防。

PCNL的體位通常采取完全俯臥位，為非生理性體位，俯臥位由于身體重力壓迫胸腹，胸廓活動度變小，在墊高腹部的情況下膈肌活動受到限制，腹式呼吸受限等，引起肺呼氣末容積及肺通氣降低，部分患者會出現(xiàn)肺順應性下降[12]。另外輸尿管上段結石和腎結石一般手術時間都較長，對于清醒的患者來說是一種很不舒服的經歷，長時間大量0.9%氯化鈉注射液的持續(xù)高壓灌注，使病人中心溫度下降，繼而出現(xiàn)劇烈寒戰(zhàn)[9,13]。因此，對于PCNL的患者選擇圍術期輔助鎮(zhèn)靜藥物更要慎重。目前在圍術期主要采用物理治療和圍術期藥物治療來減少寒戰(zhàn)發(fā)生率。物理治療包括暖風機人體保溫及沖洗液、輸液加溫等。PCNL圍術期寒戰(zhàn)的發(fā)生不僅出現(xiàn)在低體溫的患者，同時也會出現(xiàn)在體溫正常的患者[14]。在椎管內麻醉期間，血管收縮和寒戰(zhàn)僅限制于上身[15]，因此暖風機的使用受到限制，并且暖風機的使用和對沖洗液加溫會引起機體血管擴張，增加出血，影響手術醫(yī)生的操作，然而術中保溫措施并沒有降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，且復發(fā)率較高[16]。

表2 四組不同時刻HR與MAP的比較Tab. 2 Comparison of HR and MAP in four groups at different time points

表3 四組的寒戰(zhàn)發(fā)生率比較Tab. 3 Comparison of incidence of shivering in four groups (n, %)

表1 四組一般資料及圍術期資料比較Tab. 1 Comparison of general data and perioperative data

右美托咪定作為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，抑制寒戰(zhàn)，同時對血流動力學影響小，呼吸抑制作用輕。據(jù)報道，通過靜脈給予右美托咪啶還可降低椎管內局麻用藥量[15]，通過特異性和選擇性結合α2腎上腺素能受體并激活這些受體作用于腦和脊髓，減弱交感神經張力和神經內分泌反應起到抗寒戰(zhàn)作用[17]?，F(xiàn)有較多文獻對右美托咪定防止寒戰(zhàn)的使用劑量進行報道。Callaway等[18]在對10名健康受試者進行2L的4℃等滲鹽水的快速靜脈輸注的研究中，10名受試者均出現(xiàn)了不同程度的寒戰(zhàn)反應，如果在輸注冷鹽水前10 min，給予1.0μg/kg負荷劑量右美托咪定進行輸注，結果表明，在10 min內1.0μg/kg劑量的右美托咪定泵注使寒戰(zhàn)閾值降低至少0.8℃，這一效果持續(xù)至少120 min，但這一劑量可使健康受試者收縮壓平均降低26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且鎮(zhèn)靜評分可達到3 ～ 4分。Park等[19]報道了45例在椎管內麻醉下行泌尿外科手術患者麻醉前分別靜脈輸注負荷劑量0.5μg/kg、1.0μg/kg的DEX和0.9%氯化鈉注射液，輸注5 min后開始行椎管內麻醉，共輸注10 min，發(fā)現(xiàn)DEX可有效預防術中寒戰(zhàn)的發(fā)生，并且1.0μg/kg的劑量可減少局麻藥的用量，延長感覺阻滯時間，但預防寒戰(zhàn)、有效鎮(zhèn)靜及延長脊髓作用時間的適宜劑量還需進一步研究。右美托咪定用于兒童寒戰(zhàn)的治療，其負荷劑量是0.5μg/kg，輸注時間＞5 min，且無明顯不良反應，證明0.5μg/kg的劑量是安全有效的，但同時又說明右美托咪定用藥劑量的臨床不確定性[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)術中泵注右美托咪定0.75μg/kg和1.0μg/kg負荷劑量15 min較0.5μg/kg和對照組能顯著降低寒戰(zhàn)發(fā)生率和嚴重程度。但與D1組、N組相比，D2、D3組患者的心率明顯減慢，這可能與椎管內麻醉引起的交感神經阻滯、迷走神經活性相對增強的基礎上使用右美托咪定降低交感張力有關。因此對于原本竇性心動過緩、傳導阻滯患者應謹慎使用，在我們的研究中，D1、D2、D3組分別有3名、5名、6名患者需要阿托品緩解患者心動過緩。四組患者血壓變化無明顯差異，不良反應方面也無明顯差異。而本項研究局限性在于僅限于術中期，沒有術后隨訪寒戰(zhàn)反應的情況，需要進一步監(jiān)測右美托咪定對患者術后寒戰(zhàn)的預防情況。

綜上所述，右美托咪定可有效防止經皮腎鏡手術患者術中寒戰(zhàn)的發(fā)生，其適宜劑量為0.75μg/kg。在腰硬聯(lián)合麻醉患者擺好體位后靜脈泵注15 min，能夠顯著降低寒戰(zhàn)發(fā)生率和嚴重程度，提高患者的滿意度，無藥物不良反應發(fā)生，而且在俯臥位時通氣無明顯影響，為臨床藥物選擇提供一個良好的參考。

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