盧玉菡，于曉玲

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)為臨床上常見的惡性腫瘤，首選治療方式多為外科手術(shù)切除[1-2]。但具有嚴(yán)重肝硬化病史、肝功能不全及以及多發(fā)HCC患者常不具備外科手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于不能完全手術(shù)切除的HCC患者多選擇超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療[2-3]。該技術(shù)具有實(shí)時(shí)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[4]，并且相對(duì)于外科手術(shù)切除，可對(duì)同一患者同一病灶或不同部位病灶進(jìn)行多次、多點(diǎn)重復(fù)消融。然而，當(dāng)腫瘤位于肝門部時(shí)，由于肝門部存在肝門靜脈、肝靜脈、膽管等重要組織結(jié)構(gòu)，周圍常毗鄰胰腺及腸管等重要組織，熱消融治療易導(dǎo)致腸道損傷或胰、膽管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-7]。尤其是微波消融腫瘤組織內(nèi)升溫快、溫度高，更容易導(dǎo)致相鄰組織的熱損傷[8]，并且血管組織“熱沉效應(yīng)”會(huì)直接影響消融效果，增加腫瘤復(fù)發(fā)率。近年來(lái)隨著介入超聲輔助技術(shù)(人工腹水、無(wú)水乙醇注射、人工胸水、實(shí)時(shí)測(cè)溫等)的發(fā)展，使得熱消融技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，危險(xiǎn)部位腫瘤的消融治療逐漸可行[9]。其中人工腹水在肝腫瘤消融中應(yīng)用越來(lái)越普遍，其使目標(biāo)消融區(qū)域與周圍重要臟器分開，可以避免熱損傷，盡管如此，若腫瘤靠近肝內(nèi)膽管或血管則另需注射無(wú)水乙醇輔助微波消融。本文回顧性分析140例近肝門部HCC患者局部微波消融治療的安全性和有效性，為臨床治療提供幫助。

資料和方法

1 資料 選取2016年3月- 2017年7月本院介入超聲科收治的140例肝門部HCC患者(157個(gè)結(jié)節(jié))，按治療方法分為兩組。觀察組70例(77個(gè)結(jié)節(jié))，男45例，女25例，年齡32 ～ 79 (55.41±10.52)歲；結(jié)節(jié)直徑0.8 ～ 5.0(2.83±1.71) cm；Child分級(jí)A級(jí)48例，B級(jí)22例。對(duì)照組70例(80個(gè)結(jié)節(jié))，男48例，女22例，年齡29 ～ 75(55.64±10.58)歲；結(jié)節(jié)直徑0.7 ～ 4.9(2.78±1.72) cm；Child分級(jí)A級(jí)46例，B級(jí)24例。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。見表1。

表1 兩組肝癌患者一般資料比較Tab. 1 Comparison of general data between the two groups

2 手術(shù)患者標(biāo)準(zhǔn) 1)位于近肝門處(二維超聲圖像上顯示病灶距肝門重要結(jié)構(gòu)最短距離0.5 cm以內(nèi))的病灶，不可切除或拒絕接受手術(shù)切除的HCC患者；2)單個(gè)腫瘤直徑＜5 cm或3個(gè)以上腫瘤(每個(gè)腫瘤最大直徑不超過(guò)3 cm)者；3)無(wú)嚴(yán)重凝血障礙、血小板功能異常性疾病。凝血酶原時(shí)間＜25 s，凝血酶原活動(dòng)度＜40%，血小板計(jì)數(shù)＞40×109/L。對(duì)于有心臟疾病或腦梗病史的患者，需經(jīng)麻醉科、心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診確定停服抗凝藥的時(shí)間，一般為3 ～ 7 d，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)者；4)術(shù)前談話并簽署知情同意書。

3 儀器 西門子Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，變頻凸陣探頭頻率2.5 ～ 5.0 MHz，及匹配穿刺引導(dǎo)裝置；南京康友KY 2000微波消融治療儀(2 450 MHz，輸出功率10 ～ 80 W)，連續(xù)可調(diào)，內(nèi)置水冷卻循環(huán)系統(tǒng)；微波針(長(zhǎng)度15 cm，外徑15 G)，采用硬質(zhì)縫隙微波發(fā)射，可直接穿刺深部組織，針表層采用特殊防粘處理，消融過(guò)程中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度。

4 治療方法 1)對(duì)照組：采取微波消融配合人工腹水技術(shù)進(jìn)行治療。選擇合適進(jìn)針路徑，常規(guī)鋪巾、麻醉。在超聲引導(dǎo)下16G穿刺針插入病灶與胃腸之間，先注入0.9%氯化鈉注射液10 ml(含0.1 ml造影劑)確定針尖在胃腸間隙內(nèi)，然后注入足夠量(100 ～ 1 500 ml)的0.9%氯化鈉注射液，直到目標(biāo)病灶或正常肝和胃腸道間至少有5 mm的距離為止。若注入1 500 ml 0.9%氯化鈉注射液仍未將病灶與胃腸道分離，則視為人工腹水失敗，患者再選擇其他治療方式，如粒子植入、放化療等。2)觀察組：在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上注射無(wú)水乙醇，即在靠近肝門大血管、膽管的腫瘤邊緣插入一個(gè)或兩個(gè)21 G穿刺針用以注入乙醇，在嚴(yán)格的溫度監(jiān)測(cè)下，在腫瘤的邊緣注射小劑量(1 ～ 5 ml/次)乙醇，可分多次注入。通常，直徑＜2 cm的病灶使用1根微波天線，≥2 cm的病灶使用兩根針并且針間距不超過(guò)1.8 cm，微波針離膽囊或肝門部大血管至少5 mm，兩根針同時(shí)激發(fā)以得到更大的消融范圍。3)測(cè)溫系統(tǒng)：兩組微波消融均需要實(shí)時(shí)測(cè)溫。將20 G熱電偶插到最接近病灶的膽囊、大血管附近或人工腹水內(nèi)，實(shí)時(shí)溫度監(jiān)測(cè)，當(dāng)熱電偶溫度達(dá)到54℃時(shí)停止微波發(fā)射，當(dāng)溫度低于45℃時(shí)重新啟動(dòng)。直到整個(gè)腫瘤在二維超聲上顯示被高回聲完全覆蓋為止。

5 療效評(píng)價(jià) 注入足量(100 ～ 1 500 ml)0.9%氯化鈉注射液后，二維超聲圖像顯示胃腸道與病灶分離，病灶能清楚顯示并順利完成微波消融，則視為人工液腹技術(shù)成功；穿刺針準(zhǔn)確到達(dá)病灶位置，無(wú)水乙醇順利注入病灶內(nèi)，并且順利完成微波消融。則視該項(xiàng)技術(shù)成功。微波消融術(shù)后1周內(nèi)行超聲造影、CT或MRI檢查以確定是否需要再次治療。治療后第3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，行增強(qiáng)CT/MRI檢查、肝功能等檢查。消融1個(gè)月后增強(qiáng)影像檢查消融灶內(nèi)或周邊無(wú)異常強(qiáng)化定義為完全消融。隨訪期內(nèi)若增強(qiáng)CT/MRI提示治療灶周邊出現(xiàn)強(qiáng)化或治療灶體積增大，則視為腫瘤局部進(jìn)展。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡、病灶直徑等計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，性別、Child分級(jí)、技術(shù)成功率、腫瘤完全消融率及腫瘤局部進(jìn)展率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 人工腹水及無(wú)水乙醇用量 觀察組：1次微波消融過(guò)程中，注射0.9%氯化鈉注射液的量為120 ～1 500(561.6±460.9) ml；注入無(wú)水乙醇的次數(shù)1 ～ 2(1.1±0.5)次，總劑量為 2 ～ 28(8.3±5.6) ml。對(duì)照組：1次微波消融過(guò)程中，注射00.9%氯化鈉注射液的量為 130 ～ 1 500(490.6±447.8) ml。

2 總體技術(shù)成功率與腫瘤完全消融率 觀察組的總體技術(shù)成功率為97.14%(68/70)，腫瘤完全消融率為96.10%(74/77)；對(duì)照組患者的總體技術(shù)成功率為95.71%(67/70)，腫瘤完全消融率為90%(72/80)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的總體技術(shù)成功率則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

3 腫瘤局部進(jìn)展率 觀察組術(shù)后第3、6、12個(gè)月的腫瘤局部進(jìn)展率分別為2.60%(2/77)、9.09%(7/77)、14.29%(11/77)，對(duì)照組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的腫瘤局部進(jìn)展率分別為2.5%(2/80)、8.75%(7/80)、10%(8/80)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月腫瘤局部進(jìn)展率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后第6個(gè)月、12個(gè)月的腫瘤局部進(jìn)展率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表3。

4 兩組并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)胰、膽管瘺、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛，疼痛評(píng)分3級(jí)的占2.60%，口服止疼藥后緩解；14.29%的患者疼痛評(píng)分1 ～ 2級(jí)，未給予任何處理。持續(xù)1 ～ 14 d后消失；21.4%的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度37.5℃ ～39.7℃，持續(xù)約1 ～ 7 d，未經(jīng)處理或使用退熱藥后緩解；44.3%患者術(shù)后出現(xiàn)惡心或嘔吐的癥狀，持續(xù)2 ～5 d后消失；1例術(shù)后1個(gè)月超聲造影顯示門靜脈右支血栓形成，未經(jīng)任何處理3個(gè)月后消失。對(duì)照組術(shù)后局部疼痛、發(fā)熱、惡心或嘔吐的發(fā)生情況與觀察組一致；此外對(duì)照組有1例發(fā)現(xiàn)腫瘤腹壁種植，隨后接受了I125粒子植入治療獲得良好的治療效果。

5 典型病例 47歲男性肝門部HCC患者。二維超聲示肝門部不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，大小2.8 cm×1.9 cm×2.2 cm，邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則，彩色多普勒可見病灶內(nèi)少量血流信號(hào)，病灶臨近門靜脈及胃腸道(圖1A、圖1B)。在造影條件下，16 G穿刺針插入病灶與胃腸之間，先注入0.9%氯化鈉注射液10 ml(含0.1 ml造影劑)確定針尖在位置，然后注入780 ml的0.9%氯化鈉注射液使正常肝和胃腸道間分離(圖1C)。然后插入兩根微波天線行微波消融(圖1D)。消融術(shù)后，造影示消融區(qū)大部分無(wú)增強(qiáng)，但其前方仍有小部分高增強(qiáng)，但因病灶前方緊鄰門靜脈，因此超聲引導(dǎo)下插入1根21G穿刺針注入2 ml無(wú)水乙醇(圖1E)，消融過(guò)程中20G測(cè)溫針插入病灶與門靜脈之間，實(shí)時(shí)測(cè)溫(圖1F)?；颊咝g(shù)后消融區(qū)有輕微疼痛，發(fā)熱，體溫最高37.8℃，未服用任何退熱藥物自行緩解?；颊咝g(shù)后第3、6、12個(gè)月隨訪均未出現(xiàn)腫瘤局部進(jìn)展。

圖 1 47歲男性肝門部HCC微波消融治療過(guò)程A:肝門部HCC(短箭頭)，靠近門靜脈(長(zhǎng)箭頭); B:HCC(短箭頭)，胃腸道(綠箭頭)； C： 造影條件下，16 G穿刺針(短箭頭)插入病灶與胃腸之間，注入780 ml的0.9%氯化鈉注射液(長(zhǎng)箭頭)使正常肝和胃腸道間分離； D：插入兩根微波天線(箭頭)； E：消融術(shù)后，造影示消融區(qū)(長(zhǎng)箭頭)前方有小部分高增強(qiáng)，插入1根21 G穿刺針(短箭頭)注入2 ml乙醇；F：20 G測(cè)溫針(箭頭)插入病灶與門靜脈之間，實(shí)時(shí)測(cè)溫Fig. 1 A 47 year-old male with HCC. Microwave ablation procedure for HCC lesion adjacent to hepatic hilum A: HCC (short arrow) adjacent to the portal vein (long arrow); B: HCC (short arrow) and gastrointestinal tract (green arrow); C:Under the condition of contrast, the 16 G puncture needle (short arrow) was inserted between the focus and the gastrointestinal tract,and 780 ml of 0.9% sodium chloride solution (long arrow) was injected into the normal liver and the gastrointestinal tract; D: Insert two microwave antennas (arrow heads); E: After ablation, there was a small enhancement in front of the ablation area (long arrow), and a 21 G puncture needle (short arrow) was inserted with 2 ml of ethanol; F: 20 G temperature probe (arrow) was inserted between lesion and portal vein to measure temperature in real time

表2 兩組總體技術(shù)成功率與腫瘤完全消融率比較Tab. 2 Comparison of overall technical success rate and complete ablation rate of the two groups (n, %)

表3 兩組術(shù)后腫瘤局部進(jìn)展率比較Tab. 3 Comparison of local progression rates in two groups (n,%)

討 論

原發(fā)性肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，腫瘤相關(guān)死亡率居第3位。目前臨床治療的主要手段是手術(shù)+放化療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療手段逐漸應(yīng)用于腫瘤治療領(lǐng)域，對(duì)于肝腫瘤的介入治療，CT及超聲引導(dǎo)較為常見[10-11]，超聲引導(dǎo)具有“實(shí)時(shí)性”，對(duì)于肝病變治療的靈活性常優(yōu)于CT，由于肝門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病灶?？拷懝?、血管、胃腸道、膽囊等重要結(jié)構(gòu)，采取微波消融治療易出現(xiàn)胃腸穿孔、膽管損傷、消融不完全等問(wèn)題[12-15]。因此部分學(xué)者認(rèn)為肝門部腫瘤不適宜行經(jīng)皮熱消融治療[16-18]。

近年來(lái)，隨著介入超聲輔助技術(shù)的不斷發(fā)展，困難部位肝腫瘤也并非消融“禁區(qū)”。Chopra等[19]首先報(bào)道了靠近膽囊的肝腫瘤局部射頻消融安全性和有效性的研究。國(guó)外對(duì)人工腹水聯(lián)合射頻消融的研究中發(fā)現(xiàn)人工腹水不會(huì)引起熱沉效應(yīng)[20]。Dou等[21]對(duì)20例位于尾狀葉的HCC患者行超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融聯(lián)合無(wú)水乙醇注射治療，完全消融率達(dá)90%。隨訪時(shí)間平均18.4個(gè)月，無(wú)死亡或并發(fā)癥發(fā)生。證實(shí)在嚴(yán)格的溫度控制下超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融聯(lián)合無(wú)水乙醇注射治療尾狀葉腫瘤是可行有效的。Zhang等[22]對(duì)36例靠近胃腸道HCC的患者進(jìn)行人工腹水經(jīng)皮微波消融治療，技術(shù)成功率為88.9%(32/36)，完全消融率96.9%(31/32)，平均隨訪時(shí)間12.1個(gè)月，腫瘤局部進(jìn)展率16.1%(5/31)，1例患者出現(xiàn)消融區(qū)感染。人工液腹聯(lián)合微波消融治療是治療胃腸道原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的一種安全有效方法，可達(dá)到良好的局部控制。

人工腹水技術(shù)有著很好的隔熱效果，在對(duì)患者行微波消融治療時(shí)，人工腹水技術(shù)的配合使用主要是為了將病灶與胃腸道分離開，一個(gè)方面是為了排除胃腸氣體干擾使病灶在超聲圖像上顯示更清楚，一方面避免在消融的過(guò)程中對(duì)胃腸道等重要器官或組織造成熱損傷。而注射無(wú)水乙醇是為了改善臨近肝門等重要臟器腫瘤消融不徹底的情況[23]。

從本文的研究結(jié)果來(lái)看，觀察組患者的總體技術(shù)成功率和腫瘤完全消融率分別為97.14%和96.10%，而對(duì)照組患者的總體技術(shù)成功率和腫瘤完全消融率分別為95.71%和90%，說(shuō)明在微波消融配合人工腹水輔助技術(shù)治療方案的基礎(chǔ)上注射無(wú)水乙醇可有效提高腫瘤的完全消融率，同時(shí)不會(huì)降低總體技術(shù)成功率。而從術(shù)后腫瘤局部進(jìn)展率來(lái)看，術(shù)后3個(gè)月兩組患者的腫瘤局部進(jìn)展率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月觀察組患者的腫瘤局部進(jìn)展率顯然低于對(duì)照組患者，說(shuō)明注射無(wú)水乙醇可有效提高患者的遠(yuǎn)期療效。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況基本類似。一般肝被膜附近的腫瘤消融后出現(xiàn)不同程度腹痛，這可能是由肝被膜受刺激引起的。消融后壞死組織被機(jī)體吸收可導(dǎo)致體溫升高。此外觀察組中1例術(shù)后1個(gè)月超聲造影顯示門靜脈右支血栓形成，其原因可能是熱量導(dǎo)致血液凝固，未經(jīng)任何處理3個(gè)月后消失。對(duì)照組患者1例出現(xiàn)腫瘤腹壁種植，該患者隨后接受了I125粒子植入治療獲得良好的治療效果。

本研究存在一些局限，樣本量少、隨訪時(shí)間較短。為進(jìn)一步驗(yàn)證近肝門部腫瘤微波消融治療的安全性和有效性，需要更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間、多中心的研究。

綜上所述，微波消融射配合使用人工腹水輔助技術(shù)治療近肝門處肝癌具有良好的有效性和安全性，而在此治療基礎(chǔ)上消融困難的位置注射無(wú)水乙醇，可有效提高微波消融的治療效果和遠(yuǎn)期療效。

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