王志燕，王建榮

解放軍總醫(yī)院，北京 100853 1老年呼吸科監(jiān)護(hù)室；2護(hù)理部

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征和氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展為主要表現(xiàn)的疾病，多與肺部對(duì)有害氣體或顆粒的炎癥反應(yīng)有關(guān)，主要表現(xiàn)為肺功能降低，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。2013年我國(guó)91萬(wàn)人死于COPD[2]。對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，除了常規(guī)藥物治療外，非藥物治療也非常重要。肺康復(fù)訓(xùn)練是非藥物治療中最關(guān)鍵治療手段之一。研究顯示，三球式呼吸器呼吸訓(xùn)練可以提高患者的肺功能及生活質(zhì)量[3]，但指南上并未對(duì)呼吸訓(xùn)練的強(qiáng)度做出具體規(guī)范和建議。本課題比較強(qiáng)化呼吸器鍛煉與普通呼吸器鍛煉對(duì)患者肺功能的影響。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選取2016年9月- 2017年6月我院COPD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)自愿參加；2)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)并且1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性發(fā)作；3)未進(jìn)行任何形式的呼吸鍛煉；意識(shí)清晰，理解力好，能準(zhǔn)確表達(dá)自我感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病。利用電腦產(chǎn)生的隨機(jī)化表，將60例患者隨機(jī)分配為干預(yù)組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。對(duì)照組：男26例，女4例，年齡(76.97±1.09)歲；干預(yù)組：男29例，女1例，年齡(75.63±1.13)歲。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、FEV1%與FEV1/FVC等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab. 1 Baseline characteristics of patients in two groups

2 呼吸鍛煉指導(dǎo) 病人取坐位，將呼吸器平放在與眼同高的位置，將吸氣軟管一端與呼吸器連接，另一端與咬嘴連接，確定無(wú)漏氣后，嘴唇含住咬嘴，慢慢深吸氣，然后呼氣，使呼吸器的球體升起，嘗試讓三個(gè)球升起到刻度的最高點(diǎn)并屏氣持續(xù)2 s以上；然后松開(kāi)咬嘴(吹起1個(gè)小球代表呼出氣體600 ml，不論每次是否將小球吹起，只要患者盡力吹即為達(dá)到試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn))。普通呼吸訓(xùn)練器組(對(duì)照組)：每次鍛煉15 min，2次/d，持續(xù)12周；強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練器組(干預(yù)組)：每次鍛煉15 min，4次/d，持續(xù)12周。

3 觀察指標(biāo) 在住院期間接受呼吸器鍛煉的患者，由專人監(jiān)督其鍛煉；對(duì)于出院患者，每周由專業(yè)人員通過(guò)打電話監(jiān)督其鍛煉。12周后復(fù)查第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)與第1秒用力呼氣量/用力肺活量比值(FEV1/FVC)、血氧飽和度(SaO2)、6 min步行測(cè)試(6-minute walking test，6MWT)、CAT評(píng) 分 (COPD assessment test)、BORG指數(shù)評(píng)分以及COPD急性發(fā)作率等指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以-x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者鍛煉前，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)過(guò)12周呼吸鍛煉，兩組患者FEV1%、FEV1/FVC、SaO2、6MWT、CAT評(píng)分以及BORG評(píng)分與各自鍛煉前相比，均有明顯提高(P均＜0.01)(表2)。鍛煉后，干預(yù)組的FEV1%和FEV1/FVC均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)(表2)，并且SaO2、6MWT、CAT評(píng)分、BORG評(píng)分等指標(biāo)，干預(yù)組也均優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0.01)(表2)。兩組在不良事件，即COPD急性發(fā)作方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.56)。

討 論

美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)指出，肺康復(fù)的目標(biāo)是減輕癥狀、提高功能，通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)全身表現(xiàn)來(lái)降低花費(fèi)，并且使疾病造成的殘疾和生活不便得到恢復(fù)[4-5]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)提出，肺康復(fù)鍛煉適用于所有有相關(guān)癥狀的患者[6]。肺康復(fù)主要包括健康教育、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療等[7]。呼吸肌訓(xùn)練包括縮唇呼吸鍛煉、阻力呼吸鍛煉、三球呼吸器鍛煉以及呼吸操等[8]。三球式呼吸器是一種鍛煉主動(dòng)吸氣肌的裝置，通過(guò)控制吸氣與呼氣時(shí)的壓力和氣流速度，進(jìn)而培養(yǎng)患者緩慢而均勻的深吸、深呼氣，并且患者通過(guò)三個(gè)球的位置能大致了解呼氣速度和容量，從而增加肺容量，幫助患者恢復(fù)肺功能[9]。

表2 兩組患者鍛煉前后結(jié)果比較Tab. 2 Comparison of clinical outcomes between two groups

研究顯示，三球式呼吸訓(xùn)練器能改善平穩(wěn)期老年COPD患者的肺功能[3,10]。目前，指南并未對(duì)呼吸訓(xùn)練的細(xì)節(jié)給出建議[6]。本研究將強(qiáng)化呼吸器鍛煉(每次15 min，4次/d，持續(xù)12周)與普通呼吸器鍛煉(每次15 min，2次/d，持續(xù)12周)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種鍛煉強(qiáng)度均能提高COPD穩(wěn)定期患者肺功能(P均＜0.01)，但強(qiáng)化組提高肺功能的效果顯著優(yōu)于普通組(P＜0.01)。早期研究中，三球式呼吸器訓(xùn)練的強(qiáng)度為每次10 ～ 15 min，2次/d，持續(xù)2周；每次15 min，2次/d，持續(xù)8周[3]。至今，尚未有研究比較呼吸訓(xùn)練器的兩種不同訓(xùn)練強(qiáng)度對(duì)肺功能的影響。

本研究的所有終點(diǎn)指標(biāo)，干預(yù)組均優(yōu)于對(duì)照組，兩組由于肺康復(fù)鍛煉導(dǎo)致的COPD急性發(fā)作事件，對(duì)照組2例，干預(yù)組1例，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步證實(shí)了強(qiáng)化呼吸器鍛煉的訓(xùn)練強(qiáng)度適中，未造成呼吸肌疲勞和損害。對(duì)照組的2例中，1例為85歲男性，鍛煉前FEV1%和FEV1/FVC分別為53%、70%，推測(cè)該患者急性發(fā)作可能與年齡和基礎(chǔ)肺功能較差有關(guān)；另一例為84歲女性，COPD患病時(shí)間達(dá)20余年，分析此患者急性發(fā)作可能與COPD患病時(shí)間較長(zhǎng)、基礎(chǔ)肺功能較差有關(guān)；干預(yù)組發(fā)生不良事件的患者為78歲男性，由于在呼吸鍛煉期間著涼感冒誘發(fā)COPD急性發(fā)作而住院治療，與呼吸鍛煉無(wú)直接關(guān)系。對(duì)于老年COPD患者，由于肋骨部分鈣化，加之體能下降、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌障礙等因素，鍛煉強(qiáng)度過(guò)大可易出現(xiàn)呼吸肌疲勞[11]，甚至加重原發(fā)病并提高不良事件的發(fā)生率。因此，需要醫(yī)護(hù)人員不斷探索不同人群(年齡、患病時(shí)間、基礎(chǔ)肺功能、是否伴隨其他呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病等)的呼吸鍛煉強(qiáng)度[12]。本研究有以下不足：1)單中心臨床研究，且樣本量較?。?)出院的患者，每周進(jìn)行1次隨訪，監(jiān)督患者鍛煉情況，對(duì)于依從性較差的患者并不能及時(shí)監(jiān)督其鍛煉；3)由于患者的自身因素，并非所有患者都是在12周鍛煉剛剛結(jié)束時(shí)來(lái)院復(fù)查，平均來(lái)院復(fù)查的時(shí)間為(3.7±5.6) d。未來(lái)可以開(kāi)展不同呼吸鍛煉方法之間的比較。需要指出的是，呼吸肌鍛煉只是廣義肺康復(fù)的一部分，還需要探索以患者自我健康管理為基礎(chǔ)的全面肺康復(fù)的綜合康復(fù)訓(xùn)練[13-14]。

綜上所述，與臨床常規(guī)運(yùn)用的普通呼吸訓(xùn)練器鍛煉相比，強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練器鍛煉可以更有效地提高COPD患者肺功能及生存質(zhì)量，且兩組不良事件發(fā)生率相當(dāng)。但臨床上醫(yī)護(hù)人員如何制訂患者肺康復(fù)鍛煉方式和方案，需要結(jié)合患者的自身情況。

1 Lozano R， Naghavi M， Foreman K， et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010［J］. Lancet， 2012， 380（9859）： 2095-2128.

2 Yin P， Wang H， Vos T， et al. A Subnational Analysis of Mortality and Prevalence of COPD in China From 1990 to 2013［J］. Chest，2016， 150（6）： 1269-1280.

3 高天敏， 周全昌， 黃仕聰， 等. 三球式呼吸訓(xùn)練器在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)中的應(yīng)用研究［J］. 重慶醫(yī)學(xué)， 2015， 44（32）：4514-4516.

4 Spruit MA， Singh SJ， Garvey C， et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement： key concepts and advances in pulmonary rehabilitation［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2013， 188（8）： e13-e64.

5 Fried TR， Vaz Fragoso CA， Rabow MW. Caring for the older person with chronic obstructive pulmonary disease［J］. JAMA， 2012， 308（12）： 1254-1263.

6 Global Strategy for the Diagnosis， Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ［EB/OL］. http：//www.goldcopd.org.

7 Ries AL， Bauldoff GS， Carlin BW， et al. Pulmonary Rehabilitation ：Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］. Chest， 2007， 131（5 Suppl）： 4S-42S.

8 Weiner P， Magadle R， Beckerman M， et al. Specific expiratory muscle training in COPD［J］. Chest， 2003， 124（2）： 468-473.

9 Wu W， Guan L， Zhang X， et al. Effects of two types of equalintensity inspiratory muscle training in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease ： A randomised controlled trial［J］.Respir Med， 2017， 132 ： 84-91.

10 姜艷， 石天奇， 韓軍， 等. 三球式呼吸訓(xùn)練器對(duì)老年COPD病人肺功能的影響［J］. 護(hù)理研究， 2015， 29（33）： 4210-4212.

11 吳小玲， 鄧治平. 肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的影響［J］. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2015， 29（1）： 42-44.

12 Kim J， Park JH， Yim J. Effects of respiratory muscle and endurance training using an individualized training device on the pulmonary function and exercise capacity in stroke patients［J］. Med Sci Monit， 2014， 20 ： 2543-2549.

13 Cannon D， Buys N， Sriram KB， et al. The effects of chronic obstructive pulmonary disease self-management interventions on improvement of quality of life in COPD patients： A meta-analysis［J］.Respir Med， 2016， 121 ： 81-90.

14 Bischoff EW， Akkermans R， Bourbeau J， et al. Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice： randomised controlled trial［J］.BMJ， 2012， 345 ： e7642.