劉 新，李 鵬，劉元圣，劉洪一，賈寶慶

解放軍總醫(yī)院 普通外二科，北京 100853

隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入發(fā)展，腹腔胃癌根治術(shù)已得到廣泛推廣。近年來隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用，越來越多的中心開展了機(jī)器人胃癌根治術(shù)。與腹腔鏡比較，機(jī)器人具有更高放大倍數(shù)、立體視野、器械更加靈活和可以過濾震顫等特點(diǎn)[1-2]。機(jī)器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)的療效比較結(jié)果不同中心報(bào)道不盡相同[3-5]。本研究回顧分析了解放軍總醫(yī)院普通外二科515例行機(jī)器人或腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者資料，按照手術(shù)切除方式分為遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除和全胃切除，比較了兩種微創(chuàng)方式在不同術(shù)式中的圍術(shù)期指標(biāo)。

資料和方法

1 資料 選擇本院普通外二科2012年6月- 2017年6月行機(jī)器人或腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者515例。所有手術(shù)均由同年資主刀醫(yī)生完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前行胃鏡活檢診斷為胃腺癌；2)術(shù)前行胸、腹、盆腔CT檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3)接受機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行胃切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)中行探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，既往多次腹部手術(shù)史腹腔嚴(yán)重粘連。最終納入病例按照術(shù)式分類，遠(yuǎn)端胃切除267例，近端胃切除116例，全胃切除132例。

2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者術(shù)中采取頭高腳低左側(cè)高的仰臥位。腹腔手術(shù)使用通用的5孔法，機(jī)器人手術(shù)的Trocar布局同參考文獻(xiàn)[5]。手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃按照第13版日本胃癌處理規(guī)約進(jìn)行。消化重建采用上腹部小切口，行手輔助胃腸道吻合。遠(yuǎn)端胃和全胃采用Roux-en-Y方式行消化道重建，近端胃行胃后壁與食管的直接吻合。

3 觀察指標(biāo) 對(duì)比三種術(shù)式中機(jī)器人和腹腔鏡的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中輸血率，淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以Md (P25，P75)表示，兩組間比較時(shí)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 三種術(shù)式中機(jī)器人組和腹腔鏡組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、麻醉評(píng)分、TNM分期等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

2 圍術(shù)期情況 機(jī)器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)在三種術(shù)式中比較，均有術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間長的特點(diǎn)(P均＜0.05)；但術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、輸血率無差異(P均＞0.05)；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間與腹腔鏡組相當(dāng)(P均＞0.05)。在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中機(jī)器人清掃的淋巴結(jié)數(shù)多于腹腔鏡組(25.3±8.7 vs 21.8±8.6，P=0.001)，而在近端胃切除和全胃切除中，機(jī)器人與腹腔鏡清掃淋巴結(jié)數(shù)無統(tǒng)計(jì)差異 (20.4±6.6 vs 19.3±6.7，P=0.290；26.7±9.2 vs 24.6±12.2，P=0.136)。見表 2。

3 并發(fā)癥發(fā)生率 三種術(shù)式中機(jī)器人組和腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。9例因術(shù)后并發(fā)癥行二次手術(shù)，其中腹腔鏡組4例，機(jī)器人組5例；主要原因分別為術(shù)后出血(腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除中2例、機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除中2例、腹腔鏡全胃切除中1例)、胰瘺(機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除中2例)和膽管損傷(腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除中1例、機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除中1例)。死亡3例(機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除中1例、機(jī)器人和腹腔鏡全胃切除中各1例)，分別為肺部感染致呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭。余患者均經(jīng)內(nèi)科治療出院。見表2。

討 論

Kitano等[6]于1994年最先報(bào)道了腹腔鏡胃癌根治術(shù)，其較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。隨著該技術(shù)的開展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)得到了逐步推廣應(yīng)用。然而腹腔鏡固有的二維平面視野、器械的“筷子”效應(yīng)，加之清掃淋巴結(jié)位置較深，使得腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為一種難度較大的手術(shù)。機(jī)器人則克服了上述缺點(diǎn)，其具有10 ～ 15倍的立體三維視野和7個(gè)自由度的仿真機(jī)械腕，不但可以過濾人手的震顫，更可以超越人手極限，使術(shù)者可以較為輕松地完成手術(shù)。

既往的研究顯示，機(jī)器人胃癌根治術(shù)安全有效[7-8]。與腹腔鏡比較，機(jī)器人手術(shù)術(shù)中失血量更少，手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腹腔鏡相當(dāng)，然而在淋巴結(jié)獲取和術(shù)后康復(fù)等方面報(bào)道并不一致[3-5,9]。本研究顯示在三種術(shù)式中與腹腔鏡相比，機(jī)器人術(shù)中出血更少、手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后進(jìn)食流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面無明顯差異。機(jī)器人手術(shù)失血量少于腹腔鏡，得益于其10 ～ 15倍放大的3D視野，對(duì)血管的顯示更清楚，其仿真機(jī)械腕具有7個(gè)自由度，操作起來更加靈活，降低了誤傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)中鏡頭、主要操作孔器械和輔助操作孔器械分別由扶鏡手、主刀和助手三人掌控，當(dāng)三者配合不默契時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中失血量增加，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)中鏡頭和三個(gè)操作臂均由主刀醫(yī)生控制，很大程度上克服了上述缺點(diǎn)[5]。機(jī)器人手術(shù)時(shí)間長則主要是因?yàn)榘惭b機(jī)械臂需要花更長的時(shí)間，尤其是在早期階段[7]。

表1 三種術(shù)式中兩組患者基本情況比較Tab. 1 Comparison of baseline data of the two groups in three types of resection

表2 三種術(shù)式中兩組患者圍術(shù)期情況和術(shù)后并發(fā)癥比較Tab. 2 Comparison of perioperative conditions and postoperative complications of the two groups in three types of resection

術(shù)后的康復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥率是評(píng)價(jià)手術(shù)有效性和安全性的重要指標(biāo)。本研究顯示在三種術(shù)式中，機(jī)器人與腹腔鏡在術(shù)后進(jìn)食流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，表明機(jī)器人和腹腔鏡在胃癌根治術(shù)同樣安全、可靠。而來自南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究則顯示機(jī)器人術(shù)后恢復(fù)要更快，這可能得益于其加速康復(fù)外科的理念和全程機(jī)器人下胃癌根治術(shù)，該中心運(yùn)用機(jī)器人在腔內(nèi)縫合完成消化道重建，將其微創(chuàng)優(yōu)勢發(fā)揮到了最大[3,10-11]。

胃癌根治術(shù)要求充分切除原發(fā)灶和徹底的淋巴結(jié)清掃，機(jī)器人和腹腔手術(shù)同樣遵循此原則，其中淋巴結(jié)清掃是難點(diǎn)也是關(guān)鍵點(diǎn)。研究表明在適合手術(shù)的胃癌患者中，清掃淋巴結(jié)數(shù)與術(shù)后生存密切相關(guān)，檢出的淋巴結(jié)數(shù)目越多，生存獲益越大[12-13]。在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，之前有些研究顯示機(jī)器人和腹腔鏡無差異[3,14-15]，有些研究則報(bào)道機(jī)器人要多于腹腔鏡[5,16-17]，結(jié)論并不一致。這些研究中納入的病人數(shù)量和胃切除術(shù)式各不一致，大多沒有按胃切除的術(shù)式來分類比較兩者在三種術(shù)式中的各自特點(diǎn)。本研究按照胃切除術(shù)式分類后發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人在遠(yuǎn)端胃切除中能清掃更多的淋巴結(jié) [(25.3±8.7) vs (21.8±8.6)，P=0.001]，而在近端胃切除和全胃切除中清掃淋巴結(jié)數(shù)與腹腔鏡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.290和P=0.136)。幾項(xiàng)遠(yuǎn)端胃切除的對(duì)比研究[4,18-20]和一項(xiàng)全胃切除的對(duì)比研究[11]與本研究結(jié)論相似。一項(xiàng)國外研究的Meta分析顯示，在不區(qū)分切除術(shù)式的情況下，總體上機(jī)器人和腹腔鏡清掃淋巴結(jié)無差異，在遠(yuǎn)端胃切除的Meta分析中，機(jī)器人清掃的淋巴結(jié)要多于腹腔鏡[21]。這表明在機(jī)器人較腹腔鏡在遠(yuǎn)端切除中更有優(yōu)勢，而此優(yōu)勢最有可能轉(zhuǎn)化為患者的潛在生存獲益。機(jī)器人作為一種昂貴的手術(shù)設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用明顯高于腹腔鏡，更適于應(yīng)用在遠(yuǎn)端胃切除中。

本研究的不足之處主要有以下方面：1)回顧性研究存在各種回顧性偏倚；2)缺少生活質(zhì)量評(píng)價(jià)和長期隨訪結(jié)果，如總生存率、腫瘤特異性生存率、復(fù)發(fā)率等長期療效指標(biāo)；3)病例數(shù)相對(duì)有限，尤其是近端胃切除和全胃切除中病例數(shù)相對(duì)較少，有可能得出假陰性結(jié)果。

總之，在遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除和全胃切除三種術(shù)式中，機(jī)器人均較腹腔鏡手術(shù)術(shù)中失血少、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面與腹腔鏡相當(dāng)。在遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中，機(jī)器人清掃的淋巴結(jié)數(shù)比腹腔鏡多，在近端切除胃和全胃切除中，其清掃的淋巴結(jié)數(shù)與腹腔相當(dāng)。這表明機(jī)器人在近端胃切除和全胃切除中獲益有限，在遠(yuǎn)端胃切除中優(yōu)勢更大。因此，機(jī)器人作為一種昂貴的手術(shù)設(shè)備，更適于應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃切除。

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