曹謖涵， 陳 佳， 郭 巖， 于若梅， 毛保義， 楊 西， 陶夢醒， 孫曉培

自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是導致死亡和殘疾的主要疾病之一[1]，在我國，占所有腦卒中的20%，高于西方國家[2]，是導致死亡和殘疾的主要疾病之一。它的年發(fā)生率為24.6人/10萬人，30 d死亡率高達40%，研究顯示[3]ICH患者1 y的生存率為46%，5 y生存率為29.2%，致死率極高。近年來，先后出現(xiàn)了10余種腦出血分級量表來對ICH患者的預后進行評估。它們制定的目的是用來預測ICH的短期病死率(30 d)或長期功能轉歸(3 m、6 m、或者1 y)。2001年Hemphill[4]首先提出oICH量表，其在預測腦出血發(fā)病30 d的死亡率的準確性已經得到廣泛認可，但其預測功能預后的準確性欠佳。2013年，Ji R等[5]基于中國國家卒中登記數據庫，建立了一個腦出血長期預測量表，即ICH-FOS。該量表在腦出血預測短期、中期及長期預后中較其他量表均顯示出其優(yōu)越性。但目前對于ICH-FOS的國內外驗證少，本文將對FOS-ICH量表進行研究，探討ICH-FOS量表在預測30 d死亡率及3個月功能預后方面的精確性，并與oICH量表進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月1日-2015年12月30日期間收住于大連醫(yī)科大學第一醫(yī)院神內重癥病房ICH患者，共130例，其中男性患者77例，女性患者53例。

入選標準：(1)年齡>18周歲；(2)入院時間在發(fā)病24 h內，且頭部CT符合1995年全國第四次腦血管病學術會議關于腦出血的診斷標準；(3)均于發(fā)病24 h內行頭部CT檢查;(4)患者來源為急診直接收入院或者由外院轉入。排除標準：(1)原發(fā)性腦室出血；(2)顱內腫瘤出血；(3)梗死后出血；(4)既往有腦卒中病史導致生活依賴(mRS≥3分)；(5)合并嚴重的肝臟、腎臟、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病或合并任何部位的惡性腫瘤晚期；(6)住院期間行微創(chuàng)或外科手術治療；(7)住院期間自行放棄治療離院；(8)發(fā)病24 h內的頭部CT影像學資料缺失；(9)不能配合隨訪或3個月隨訪失訪。

1.2 研究方法 所有統(tǒng)計資料均在ICH患者入院時根據ICH-FOS量表及oICH量表賦分項進行采集并記錄，包括了年齡、NIHSS評分、GCS評分、血糖、根據入院時的頭部CT掃描確定血腫體積(采用ABC/2方法計算[6])、出血部位(幕上或幕下)、出血是否破入腦室；并對患者入院時分別進行oICH量表及ICH-FOS量表評分。采用mRS評分作為預后評價的指標，對患者家屬進行隨訪，分別對ICH患者出血后30 d的生存情況、3個月的功能轉歸情況進行了解并記錄，同時對3個月的功能轉歸情況進行mRS評分(mRS評分≥3分表示功能轉歸不良)。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計數據均使用SPSS 19.0進行分析，根據患者入院時oICH量表及ICH-FOS量表的評分結果，分別以30 d死亡、3個月功能轉歸不良為狀態(tài)變量，兩個量表評分為檢驗變量，繪制30 d死亡的受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線和3個月功能轉歸不良的ROC曲線，分別得出曲線下面積(area under the receiver operating characteristic curve，AuROC)、最大尤登指數(Youden Index)、最佳診斷點、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。對兩個量表在評價ICH患者30 d死亡結局和3個月功能轉歸不良的精確性方面進行比較。

2 結 果

2.1 一般特征 根據入選標準，共收集病例130人，最終參與研究121人，9人因失訪被排除。30 d死亡率為32%(n=39)，3個月功能轉歸不良比例為55%(n=67)。

2.2 ICH-FOS量表評分與30 d死亡率的關系 通過對本次研究中ICH患者的30 d生存情況(存活或者死亡)進行隨訪，得出其30 d的死亡率為32%(n=39)。然后，根據ICH患者入院時進行的ICH-FOS量表評分結果，得出了在不同分值的30 d死亡率，其中入院ICH-FOS量表評分為0～2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分、11～15分對應的死亡率分別為0%、16.7%、28.6%、33.3%、42.9%、55.6%、70%、85.7%、88.9%、100%?？傮w趨勢(見圖1)所示，入院ICH-FOS量表評分越高，30 d死亡率越高。

2.3 ICH-FOS量表評分與3個月功能轉歸不良的關系 本研究通過隨訪得出ICH患者的3個月功能轉歸不良比例為55%(n=67)，其中入院ICH-FOS量表評分為1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分、11分的患者;對應的3個月功能轉歸不良的比例分別為9.1%、14.3%、27.3%、28.6%、38.9%、50%、60%、77.8%、83.3%、90%。評分為12分以上時，ICH患者3個月功能轉歸均不良，存在中度-重度的殘疾，即mRS≥3分。與評價30 d死亡率的趨勢相同，入院ICH-FOS量表評分越高，3個月功能轉歸不良比例越大(見圖2)。

2.4 ICH-FOS量表與oICH量表在評價30 d死亡結局方面的精確性比較 根據兩個量表在預測30 d死亡結局方面的ROC曲線結果所示(見表1)，其AuROC及95%可信區(qū)間分別為：oICH量表(0.911，0.850～0.972)、ICH-FOS量表(0.948,0.904～0.991)。ICH-FOS量表的AuROC值更大，表明其評價30 d死亡結局的精確性更好，且ICH-FOS量表的尤登指數最大(該指數最大時敏感度和特異度之和最大，且診斷界點為最佳)，為0.773，最佳診斷界點是8分。

2.5 ICH-FOS量表與oICH量表在預測3個月功能轉歸不良方面的精確性比較 根據兩個量表在預測3個月功能轉歸不良方面的ROC曲線結果所示(見表2)，ICH量表的AuROC及95%可信區(qū)間分別為oICH量表 (0.822，0.749～0.895)、ICH-FOS量表(0.841,0.772～0.991)。同樣，ICH-FOS量表的AuROC值更大，表明其預測3個月功能轉歸不良方面精確性更好。此外，評價3個月功能轉歸不良時，仍然是ICH-FOS量表的尤登指數大，為0.586，最佳診斷界點是7分。

表1 30 d死亡結局的曲線下面積，最大尤登指數時的敏感性、特異性、最佳診斷值、陽性預測值、陰性預測值

表2 3 m功能轉歸不良的曲線下面積，最大尤登指數時的敏感性、特異性、最佳診斷值、陽性預測值、陰性預測值

圖1 ICH-FOS量表中各項分值的30 d死亡率

圖2 ICH-FOS量表各項分值對應的3個月功能轉歸不良比例(mRS≥3分)

3 討 論

自2001年Hemphill提出oICH量表以來，先后出現(xiàn)了10余種腦出血分級量表。目前，大多數ICH量表的研究人群主要來自西方國家的ICH患者，由于亞洲國家與西方國家的ICH患病特點不同，以往量表的適用范圍可能會受到限制。有研究者[5,7,8]對現(xiàn)有部分量表在評價ICH預后方面的精確度進行了對比研究，目前仍沒有哪一個量表被公認為最佳而廣泛應用于臨床。因此，Ji等人[5]于2013年制定了ICH-FOS量表，用于評估腦出血患者12個月的功能預后。該研究樣本全部來自于中國卒中注冊中心(China National Stroke Registry，CNSR)，并將ICH-FOS量表與現(xiàn)有的ICH量表(包括oICH量表)均進行了比較，作者認為：無論是評價短期死亡率(30 d)還是長期的功能結局(3 m，6 m，1 y)，ICH-FOS量表均更為優(yōu)越。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著ICH-FOS評分的增大，患者30 d死亡率及3個月不良功能預后比例均逐漸增加，且具有很好的相關性，說明ICH-FOS量表除了可以預測不良預后，還可以很好的預測30 d死亡率。Jarno Satopaa等[9]對目前存在的包括ICH-FOS量表在內的19種評價腦出血預后的量表進行分析，實驗共納入882例患者，并對其住院期間、發(fā)病3個月及12個月的死亡率進行分析，結果顯示ICH-FOS量表在預測腦出血患者住院期間、發(fā)病3個月及12個月的死亡率時均體現(xiàn)出良好的精確性。Ji等人的研究結果也表明[5]：ICH-FOS量表能很好地評價腦出血患者30 d死亡率及3個月不良轉歸比例。這與我們的研究結果一致。在現(xiàn)有的腦出血預后評估量表中，絕大部分是單純評價死亡率或單純評價功能預后的，臨床上希望有一種量表能夠很好的同時兼顧這兩項功能，目前看來，ICH-FOS量表是最好的選擇，我們的研究也證明了這一點。FOS量表雖然是為了評價功能預后而設計，但它吸收了以往量表的經驗，選取的預測因子更為全面及有效，涵蓋了與死亡及功能不良的大部分相關因素，因此，可以較好的同時預測這兩方面內容。

同時，我們還將FOS量表和oICH量表進行了比較，發(fā)現(xiàn)在評價30 d死亡率的ROC曲線中，oICH量表、ICH-FOS量表的AuROC值分別為：0.911、0.94；評價3個月功能轉歸不良的ROC曲線中，oICH量表、ICH-FOS量表的AuROC值分別為：0.822、0.841。因此，筆者認為，F(xiàn)OS量表在評價ICH患者30 d死亡率和3個月功能轉歸不良方面均好于oICH量表，這與其他研究結論一致[5,9]。

ICH-FOS量表的原始設計目的是用來評價腦出血患者1 y的功能預后情況，而oICH量表主要是為了預測腦出血患者30 d的死亡率。我們的研究結果顯示，ICH-FOS量表無論是預測在30 d死亡率還是3個月不良功能預后評估方面均好于oICH。原因可能有以下幾方面：首先，ICH-FOS量表納入的因素更加全面廣泛，如加入了入院血糖[10]、血腫體積[11，12]等可以影響腦出血預后但又被其他量表忽視的指標;其次，ICH-FOS量表除了包括GCS評分外，還增加了NIHSS評分。Bruce[7]研究發(fā)現(xiàn)GCS評分與住院死亡率及3個月死亡率密切相關，NIHSS評分與3個月不良功能預后密切相關。而ICH-FOS量表正因為同時包含這兩種評分，從而可以較好的同時評估腦出血患者的死亡率及功能預后。此外，NIHSS評分的納入使得ICH-FOS量表具備了一定的優(yōu)勢，不僅評價時間點從30 d，3個月擴展到12個月，也提高了對短期死亡率和功能轉歸評價的精確度。再者，制定ICH-FOS量表的相關研究所納入的樣本量大(3255人)，遠大于oICH量表(152人)。從統(tǒng)計學角度看，樣本量越大，研究結果越穩(wěn)定；從臨床研究角度來說，較大的樣本量更能準確集中的體現(xiàn)ICH的發(fā)病特點，減少因ICH患者病程中的個體化差異帶來的誤差。

但是，Ji等人[5]的研究結果顯示，ICH-FOS量表在評價3個月死亡率、6個月轉歸不良、6個月死亡率及1 y轉歸不良、1 y死亡率時具有明顯優(yōu)勢，而在預測30 d死亡率及3個月轉歸不良比例時雖優(yōu)于其他量表，但相差不大。Jarno Satopaa[9]也得出ICH-FOS量表在預測3個月及12個月死亡率時較其他量表優(yōu)勢更為明顯。本研究因受隨訪時間限制，對患者只進行了3個月的跟蹤隨訪，主要研究ICH-FOS量表在評價腦出血患者30 d死亡率及3個月不良轉歸比例方面的精確性，而ICH-FOS量表制定時旨在評價1 y的功能轉歸，未能完全體現(xiàn)出該量表對長期功能轉歸的優(yōu)勢。這一點還有待進一步隨訪完善。

腦出血的預后與多個因素相關，ICH-FOS量表雖然已經有較高的精確度，對影響功能轉歸的預測因子的納入也是基于比較常見的和公認的因素，如年齡、血腫體積、血糖等。但是仍然有許多與ICH臨床轉歸相關的因素存在爭議。糖化血紅蛋白被認為是影響腦出血預后的獨立危險因素，在預測腦出血預后時比血糖更準確[13]。入院時C反應蛋白升高也是影響不良預后的獨立危險因素[14]；入院時中性粒細胞與淋巴細胞比率(NLR)比率越高，30 d ICH死亡率越大[15]，因此，隨著我們對腦出血的臨床認識進一步加深及實驗室研究的進步，在腦出血量表的相關危險因素中，有待納入更多新出現(xiàn)的預測因子，以期能對現(xiàn)有量表不斷完善，使得腦出血的臨床預測更加準確及統(tǒng)一。同時，ICH-FOS量表的創(chuàng)建基于中國人群，其臨床驗證還不多，還需要在不同國家、不同種族患者群體中進一步驗證。

[參考文獻]

[1]Qureshi AI,Mendelow AD,Hanley DF,et al.Intracerebral haemorrhage[J].Lancet,2009,373(9675):1632-1644.

[2]Liu M,Wu B,Wang WZ,et al.Stroke in China:epidemiology,prevention,and management strategies[J].The Lancet Neurology,2007,6(5):456-464.

[3]Zhao D,Liu J,Wang W,et al.Epidemiological transition of stroke in China:twenty-one-year observational study from the Sino-MONICA-Beijing Project[J].Stroke,2008,39(6):1668-1674.

[4]Hemphill JC,Bonovich DC,Besmertis L,et al.The ICH score: a simple,reliable grading scale for intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2001,32(4):891-897.

[5]Ji R,Shen H,Pan Y,et al.A novel risk score to predict 1-year functional outcome after intracerebral hemorrhage and comparison with existing scores[J].Critical Care,2013,17(6):R275.

[6]Kothari RU,Brott T,Broderick JP,et al.The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes[J].Stroke,1996,27(8):1304-1305.

[7]Bruce SS,Appelboom G,Piazza M,et al.A comparative evaluation of existing grading scales in intracerebral hemorrhage[J].Neurocritical Care,2011,15(3):498-505.

[8]Ruiz-Sandoval JL,Chiquete E,Romero-Vargas S,et al.Grading scale for prediction of outcome in primary intracerebral hemorrhages[J].Stroke,2007,38(5):1641-1644.

[9]Satopaa JMS,Meretoja A.Comparison of all 19 published prognostic scores for intracerebral hemorrhage[J].Journal of the Neurological Sciences,2017,379:103-108.

[10]Koga M,Yamagami H,Okuda S,et al.Blood glucose levels during the initial 72 h and 3 month functional outcomes in acute intracerebral hemorrhage:the SAMURAI-ICH study[J].J Neurol Sci,2015,350(1/2):75-78.

[11]Togha M,Bakhtavar K.Factors associated with in-hospital mortality following intracerebral hemorrhage:a three-year study in Tehran,Iran[J].BMC Neurology,2004,4:9.

[12]Salihovic D,Smajlovic D,Ibrahimagic OC,et al.Does the volume and localization of intracerebral hematoma affect short-term prognosis of patients with intracerebral hemorrhage[J].ISRN Neuroscience,2013,2013:327968.

[13]張廣慧,何明利,徐 艷,等.糖化血紅蛋白與腦出血患者預后的關系[J].中華神經醫(yī)學雜志,2015,10:1018-1022.

[14]Di Napoli M,Parry-Jones AR,Smith CJ,et al.C-reactive protein predicts hematoma growth in intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2014,45(1):59-65.

[15]Wang F,Hu S,Ding Y,et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratio and 30-day mortality in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases:the Official Journal of National Stroke Association,2016,25(1):182-187.