（1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 老年一病區(qū)，河南 鄭州 450000）

郭夢(mèng)雅 1，翟清華 1*（通訊作者），卞玲玲 2

0 引言

在威脅我國(guó)城市居民的眾多疾病中，癌癥排在首位。在農(nóng)村居民的致死病因中，癌癥排在第二位，因此癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的慢性疾病[1]。目前，癌癥治療尚無(wú)特效藥，多通過(guò)化療、放療、手術(shù)等方式進(jìn)行治療，最常通過(guò)化療治療，但化療可破壞正常組織細(xì)胞，出現(xiàn)一系列突出的生理、心理問(wèn)題，如惡心嘔吐、焦慮、抑郁、易激惹等，影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于首診癌癥化療患者，對(duì)疾病的接受程度及認(rèn)知存在更大的壓力，美國(guó)心理學(xué)會(huì)[2]將人在面對(duì)逆境、壓力、悲劇及威脅和創(chuàng)傷的適應(yīng)過(guò)程定義為心理彈性，也就是每個(gè)人在面對(duì)上述情況的反彈能力以及應(yīng)變能力等。

敘事護(hù)理是心理干預(yù)的一種方式，即患者在傾訴事件以及自身故事時(shí)，進(jìn)行很好的傾聽(tīng)以及吸收，幫助患者對(duì)生活與疾病故事進(jìn)行重構(gòu)，并從中歸納總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)[3]。基于目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)肺癌患者開(kāi)展的心理干預(yù)研究存在不足及敘事護(hù)理在促進(jìn)心理成長(zhǎng)和積極應(yīng)對(duì)方面的顯著效果，本研究旨在探討通過(guò)敘事護(hù)理對(duì)首診癌癥患者心理彈性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

便利選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院的3個(gè)腫瘤科為基礎(chǔ)，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診確診癌癥，并需進(jìn)行化療的患者；②意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己的意愿；③知情同意，患者及其家屬均自愿參與到本次研究中并進(jìn)行主動(dòng)配合；④年齡在18-65；⑤文化水平；小學(xué)及以上；⑥所選患者均無(wú)視聽(tīng)障礙；⑦患者無(wú)其他嚴(yán)重的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不知情，家屬對(duì)其隱瞞疾病情況的不予納入；②患者存在其他疾病，并且不能主動(dòng)配合的患者不予納入；③有精神疾病患者，不能對(duì)自身思想進(jìn)行很好管控的不予納入；④存在既往有腫瘤病史的患者；⑤正在接受心理治療或者是服用抗焦慮、抑郁等精神類藥物的患者不予納入；⑥存在嚴(yán)重溝通障礙者。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

（1）對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理以及一般心理護(hù)理對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。常規(guī)護(hù)理模式包括入院介紹、疾病常規(guī)護(hù)理、病情觀察以及健康教育和出院指導(dǎo)等。

（2）干預(yù)組：常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予敘事護(hù)理干預(yù)。采用個(gè)體訪談的形式進(jìn)行，按照干預(yù)方案的不同階段進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，每周2次，每次為30-60分鐘，持續(xù)六周，若患者出院則采用入戶或電話的方式進(jìn)行干預(yù)。敘事護(hù)理干預(yù)方案：采用激發(fā)式訪談技術(shù)分三個(gè)階段進(jìn)行。

第一階段（1-2周）：建立關(guān)系，表達(dá)共情，問(wèn)題外化。由經(jīng)過(guò)敘事護(hù)理培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通，建立相互信任的合作關(guān)系，鼓勵(lì)患者講故事，讓患者盡情訴說(shuō)患癌癥后的心情，對(duì)化療不良反應(yīng)的看法及感受，對(duì)疾病的期待等，護(hù)士給予陪伴、支持和尊重，理解患者的期待；幫助患者將自身與問(wèn)題分開(kāi)，找到與患者內(nèi)心共鳴的點(diǎn)，并用淺顯易懂的語(yǔ)言將其進(jìn)行外化，例如：難以忍受的疼痛什么時(shí)候最嚴(yán)重？絕望、恐懼的情緒是什么時(shí)候開(kāi)始的？

第二階段（3-4周）：解構(gòu)問(wèn)題。帶著放空、好奇的態(tài)度和視角聆聽(tīng)患者的故事并進(jìn)行問(wèn)話，誘導(dǎo)患者回憶以往相似經(jīng)歷，找尋能夠幫助解決問(wèn)題的體驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上從不同視角、觀點(diǎn)等來(lái)發(fā)現(xiàn)支線故事，使用多樣化的敘事方式實(shí)現(xiàn)對(duì)患者時(shí)間的解構(gòu)。例如，你是否對(duì)癌癥這一疾病存在恐懼？確診癌癥以后對(duì)生活有什么影響？患病后你失去了什么？在疼痛出現(xiàn)使，你會(huì)采用哪些方法進(jìn)行緩解。

第三階段（5-6周）：遷移、改寫(xiě)、見(jiàn)證。根據(jù)患者敘事記錄，幫助患者尋找生命中被忽視的積極事件、深刻記憶、獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)等替代故事，幫助患者形成新的自我認(rèn)同，把體悟、收獲進(jìn)行遷移，繪制行動(dòng)藍(lán)圖和意義藍(lán)圖，用積極事件建立的支線改寫(xiě)當(dāng)前消極主線，請(qǐng)家屬或其他傾聽(tīng)者旁觀整個(gè)過(guò)程。營(yíng)造氣氛讓患者看到閃亮的時(shí)刻和自己的力量[4]。例如：當(dāng)受癌癥疼痛折磨時(shí)，你是如何降低焦慮的？在獨(dú)自承受疼痛時(shí)，你覺(jué)得自己的堅(jiān)強(qiáng)來(lái)自何處?

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

心理彈性量表（resilience scale-14,RS-14）[5]共包括14條目，分為個(gè)人能力、對(duì)自我和生活的接納兩個(gè)維度，采用7級(jí)計(jì)分，表示從“完全不是”到“完全是”，在本研究中Cronbach'sα值系數(shù)為0.85，量表總分為14-98分，得分越高，表明心理彈性水平越好。RS-14內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷的方式。由研究者在研究對(duì)象干預(yù)前和干預(yù)后收集資料，通過(guò)干預(yù)組和對(duì)照組自身前后比較和組間比較判斷兩組干預(yù)效果的差異。所有資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)比干預(yù)組與對(duì)照組在干預(yù)前后，RS-14量表得分，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后干預(yù)組和對(duì)照組RS-14量表評(píng)分比較(±s，分)

表1 干預(yù)前后干預(yù)組和對(duì)照組RS-14量表評(píng)分比較(±s，分)

項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 t P干預(yù)組（n=31） 19.98±2.75 46.55±7.20 19.194 0.000對(duì)照組（n=31） 19.84±2.49 20.66±6.77 0.633 0.531 t-14.585 - -P-0.000 - -

3 討論

田俊等[6]使用R S-14量表對(duì)970例癌癥患者進(jìn)行測(cè)試，采用ROC曲線對(duì)測(cè)試患者的心理彈性界值進(jìn)行診斷，研究表明RS-14有較好的預(yù)測(cè)癌癥患者是否會(huì)出現(xiàn)心理問(wèn)題的能力，建議RS-14得分在38分作為較差心理彈性的診斷界值。本研究顯示首診癌癥化療患者因各種不良反應(yīng)造成心理上、生理上有很大的壓力，患者會(huì)出現(xiàn)消極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，具有較差的心理彈性，給予對(duì)照組患者常規(guī)治療以及一般的心理護(hù)理，干預(yù)后患者自身的負(fù)面心理狀態(tài)沒(méi)有得到有效改善，應(yīng)對(duì)壓力并不能很好地進(jìn)行正性的調(diào)整。而干預(yù)組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)運(yùn)用敘事護(hù)理干預(yù)，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法感受和各種顧慮，促進(jìn)患者正視癌癥和化療后的不良反應(yīng)，尋找生命的意義和對(duì)未來(lái)的期望，轉(zhuǎn)變患者觀念，促使其向良好的應(yīng)對(duì)方式發(fā)展[7]。

敘事護(hù)理能夠使患者充分地表達(dá)自己的情感，訴說(shuō)內(nèi)心的痛苦和需求，改變自我認(rèn)知，修復(fù)心理創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，提升患者心理彈性。同時(shí)敘事護(hù)理能夠激發(fā)護(hù)理人員共情，提升護(hù)理人員的溝通能力和人文素養(yǎng)，完善對(duì)患者的整體護(hù)理，豐富臨床心理護(hù)理內(nèi)涵和形式，目前該干預(yù)方式的效果已得到國(guó)內(nèi)外研究者的驗(yàn)證。本次研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了敘事護(hù)理療法的有效性。

首診癌癥化療患者具有良好的心理彈性能在面對(duì)疾病時(shí)，能夠有效做出心理反應(yīng)，并及時(shí)做出調(diào)整以及適應(yīng)，為后續(xù)的治療以及治療后的生存質(zhì)量提升奠定基礎(chǔ)[5]。醫(yī)護(hù)人員在臨床治療或護(hù)理過(guò)程中，在對(duì)患者的疾病情況以及心理情況進(jìn)行有效了解后，采用具有針對(duì)性的敘事護(hù)理干預(yù)，能夠?qū)颊呙鎸?duì)疾病能力的提升起到積極作用，減少患者消極態(tài)度，為患者化療后生活質(zhì)量改善和提高奠定基礎(chǔ)。

[1]Zeng H.Zheng R.GuoY.etal.Cancer survival in China,2003-2005:a population-based study[J].International Journal of Cancer 2015,36(8):1921-30.

[2]American Psychology Association.The road to resilience:what is resilience[EB/OL](2010-12-20).http//www.apa.org/helpcenter/road-resilience.aapx.

[3]黃輝,劉義蘭.敘事護(hù)理臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(2):196-200.

[4]朱曉婷.敘事治療對(duì)肺癌患者負(fù)性情緒的影響[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2017,(8):91-93.

[5]倪倩鈺,田俊.心理彈性量表信度和效度評(píng)價(jià)及應(yīng)用[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2013,29(10):1524-1527.

[6]田俊,洪金省,倪倩鈺,等.應(yīng)用R OC曲線確定心理彈性量表的診斷界值研究[J].數(shù)學(xué)的實(shí)踐與認(rèn)識(shí),2013,43(6):165-171.

[7]王秋萍,章新瓊,丁金霞,等.化療期消化道癌癥患者心理彈性與疾病不確定感和應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2017,(3):487-490,494.