楊艷峰，劉洪濤

0 引言

術(shù)后胃腸功能障礙，在所有的經(jīng)腹手術(shù)后均有發(fā)生[1]，主要表現(xiàn)為術(shù)后早期腸麻痹(POI)。其不僅引起術(shù)后各種早期胃腸道并發(fā)癥，甚至因腸源性感染而引發(fā)多器官功能障礙，在增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降[2]。POI的發(fā)生機(jī)制與諸多因素有關(guān)，麻醉用藥是其中的一個(gè)重要因素。不同類型的靜脈止痛藥對(duì)術(shù)后早期胃腸功能影響的相關(guān)研究較少。本實(shí)驗(yàn)觀察應(yīng)用3種不同類型的靜脈止痛藥對(duì)腹腔鏡手術(shù)后腸麻痹持續(xù)時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年4月于我院全麻下行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者75例，年齡20～46歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體重45～65 kg，隨機(jī)均分3組，每組25例。排除術(shù)前肝腎功能異常、凝血功能障礙、胃腸功能疾病、神經(jīng)精神疾病、止痛藥物濫用史和過(guò)敏史患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開(kāi)放上肢靜脈，麻醉誘導(dǎo)均給予長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg 、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg。插入7.0號(hào)的氣管導(dǎo)管，以吸入七氟醚-笑氣混合氣體維持麻醉深度，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼。維持血壓波動(dòng)±20%。術(shù)畢前10 min停用瑞芬太尼，并給予各組對(duì)應(yīng)的負(fù)荷量后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。N組于手術(shù)結(jié)束前30 min給予負(fù)荷量30 mg酮咯酸氨丁三醇+0.3 mg雷莫司瓊，靜脈止痛泵中放生理鹽水+180 mg酮咯酸氨丁三醇+0.6 mg雷莫司瓊；S組于手術(shù)結(jié)束前10 min給予負(fù)荷量10 μg舒芬太尼+0.3 mg雷莫司瓊，靜脈止痛泵中放入生理鹽水+100 μg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司瓊；B組于手術(shù)結(jié)束前30 min給予負(fù)荷量1 mg布托非諾+0.3 mg雷莫司瓊，靜脈鎮(zhèn)痛泵中放入生理鹽水+10 mg布托非諾+0.6 mg雷莫司瓊，所有靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)容量均為100 mL。術(shù)后VAS評(píng)分≥4分者，行PCA自控鎮(zhèn)痛，力求三組患者同一鎮(zhèn)痛水平下觀察胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的差異。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者停藥至拔管時(shí)間，拔管即刻(T0)及術(shù)后2 h (T1)、4 h (T2)、8 h (T3)、12 h (T4)、24 h (T5)各時(shí)點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) (0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受；4～6分：疼痛尚可忍受，但已影響睡眠；7～10分：疼痛難忍，影響食欲與睡眠)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分：激動(dòng)或焦慮不安；2分：合作，服從及安靜；3 分：入睡，僅對(duì)命令反應(yīng)；4分：入睡，對(duì)搖晃身體或大聲呼喊刺激反應(yīng)；5分：入睡，對(duì)疼痛刺激才反應(yīng)；6分：入睡，對(duì)上述刺激無(wú)反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分：鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度)。術(shù)畢2 h后開(kāi)始監(jiān)測(cè)首次腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時(shí)間。記錄各組惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、過(guò)敏及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、體重、術(shù)中各類靜脈或吸入藥物用量、麻醉與手術(shù)時(shí)間、出血與補(bǔ)液量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N組與S組拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但N組、S組拔管時(shí)間較B組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。N組、S組與B組停藥至拔管時(shí)間分別為(10.84±2.26)、(11.28±2.62)、(15.68±3.62) min。

2.2 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS與Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 術(shù)后三組患者同一時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。N組、S組各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但N組、S組在T0～T4時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 三組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 N組首次腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時(shí)間較B組、S組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組、S組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) N組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16%(4/25)。S組出現(xiàn)惡心5例，嘔吐3例，皮膚瘙癢3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為44%(11/25)。B組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐4例，皮膚瘙癢1例，嗜睡4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為48%(12/25)。N組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于B組、S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組與S組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組患者PCIA治療后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

表2 三組患者PCIA治療后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

表3 三組患者腸鳴音及肛門首次排氣時(shí)間

3 討論

研究表明，POI主要與下列因素有關(guān)：神經(jīng)調(diào)節(jié)、炎癥介質(zhì)、麻醉用藥及胃腸激素[3]。麻醉和手術(shù)可以通過(guò)影響以上因素或更多機(jī)制而對(duì)術(shù)后胃腸功能產(chǎn)生較大的影響[4]。阿片類藥物通過(guò)作用分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸道神經(jīng)叢的μ受體而抑制胃腸功能[5]。先前有研究發(fā)現(xiàn)，嗎啡抑制胃腸功能，且腸道術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間與其用藥量呈正相關(guān)性[6]。而舒芬太尼是目前已知的最強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是特異性的μ受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體的親合力比嗎啡強(qiáng)達(dá)數(shù)百倍[7-9]。因而，其對(duì)胃腸功能的抑制更加顯著[10]。酒石酸布托啡諾屬于混合型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ和σ受體，拮抗μ受體。激動(dòng)強(qiáng)度κ∶σ∶μ=25∶4∶1。通過(guò)激動(dòng)κ與σ受體而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用；對(duì)μ受體有部分拮抗作用[11]，理論上在臨床應(yīng)用中對(duì)胃腸功能抑制的程度較輕，但由于其較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，圍術(shù)期應(yīng)用會(huì)引起蘇醒及拔管時(shí)間延遲。

炎性因子在POI的發(fā)生中也發(fā)揮關(guān)鍵性的作用?？赡艿臋C(jī)制：①腸壁組織損傷促使機(jī)體大量釋放炎癥細(xì)胞及炎性因子，導(dǎo)致腸壁水腫，腸蠕動(dòng)功能受到抑制。②炎性因子直接導(dǎo)致腸屏障功能受損，引起細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)POI的發(fā)展[12]。非甾體抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)而干擾花生四烯酸的代謝途徑，從而減少前列腺素的合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解熱及抗炎的作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，COX有2種不同的異構(gòu)體。COX-1是結(jié)構(gòu)酶，其催化合成的前列腺素，發(fā)揮保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)腎血流及血小板功能的作用，屬于機(jī)體正常組分；COX-2是誘導(dǎo)酶，存在于炎癥部位，在炎癥因子的誘導(dǎo)下激活而促進(jìn)前列腺素的生成，進(jìn)而誘發(fā)疼痛和炎癥反應(yīng)。假如選擇性抑制COX-2這一異構(gòu)體的活性，可使損傷部位的疼痛及炎癥反應(yīng)明顯減輕[13]。酮咯酸氨丁三醇以終產(chǎn)物酮咯酸在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮其藥理學(xué)作用，鎮(zhèn)痛、解熱及抗炎作用較顯著[14-15]，使用的過(guò)程中無(wú)鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的發(fā)生。通過(guò)抑制炎性因子的生成，甚至能夠改善老年患者早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙[16-17]。適用于需要阿片水平鎮(zhèn)痛藥的急性中重度疼痛的短期治療，65歲以下患者每6 h靜注或肌注30 mg，最大日劑量不超過(guò)120 mg時(shí)，很少引起胃腸黏膜損害。理論上在發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用時(shí)，可改善術(shù)后胃腸道功能，縮短POI持續(xù)時(shí)間。

經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后患者腸道功能處于不同程度的抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為腸麻痹，常在術(shù)后3～8 h才逐漸恢復(fù)腸道蠕動(dòng)功能，于24～48 h后，待腸道功能完全恢復(fù)，此時(shí)出現(xiàn)肛門排氣反應(yīng)[18]。因而臨床上以首次腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時(shí)間作為腸道功能恢復(fù)的主要依據(jù)[19]。術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)，不僅縮短患者住院時(shí)間、減少醫(yī)療開(kāi)支，更能提高患者術(shù)后滿意度。目前臨床上優(yōu)化術(shù)后胃腸功能的措施主要包括實(shí)行微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期飲食、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等[20]。盡管胃腸激素能夠調(diào)節(jié)胃腸道功能，但是其發(fā)揮作用的具體機(jī)制仍不明確，通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸激素改善術(shù)后胃腸功能障礙，并未達(dá)到預(yù)期效果[21]。由于術(shù)后腸麻痹的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，除上述外科干預(yù)措施外，我們通過(guò)優(yōu)化麻醉及用藥方案，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡開(kāi)展ERAS具有重大意義[22]。

本實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用3種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，均能滿足當(dāng)前這種中等疼痛強(qiáng)度手術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求，達(dá)到滿意的效果。三組患者在鎮(zhèn)痛效果處于同一水平下，比較其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的差異，實(shí)驗(yàn)結(jié)果更具有說(shuō)服力。

綜上所述，非甾體抗炎藥酮咯酸氨丁三醇不僅鎮(zhèn)痛效果可靠，而且可以改善婦科腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能，縮短腸麻痹時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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