孫佳瑩，馬淑梅

1 病例資料

患者，男，53歲，半年來反復于睡眠中出現(xiàn)心前區(qū)悶痛伴氣短，數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁且持續(xù)時間長，2015年10月于我院住院治療。查體雙肺呼吸音清，心音弱，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙下肢無水腫。檢驗結(jié)果提示，血中性粒細胞百分比81%，CA-724升高10倍，D-二聚體609 μg/L，其余結(jié)果均未見明顯異常。心電圖未見異常；心臟彩超可見心尖部心包膜外附加強弱不等回聲團，其內(nèi)見較強點條樣回聲；MRI示心包腔內(nèi)左室側(cè)壁外方橢圓形腫物，上下緣與心包相延續(xù)，最大截面積約46 mm×25 mm，等T1稍長T2信號，其內(nèi)信號略欠均勻，腫塊界清，邊緣光整(圖1)；肺增強CT提示，病灶呈軟組織密度，CT值約35 HU，顯著強化，CT值約110 HU。心包中等量積液，CT值約26 HU，右心隔角區(qū)見軟組織密度結(jié)節(jié)，顯著強化，考慮為腫大淋巴結(jié)(圖2)；全身PETCT示心包腔內(nèi)弧形液體影，局部FDG代謝增高，SUVmax=14.96，左側(cè)顯著，周邊見局部FDG代謝增高(圖3)。行心包穿刺術(shù)，心包積液內(nèi)找到瘤細胞，見成團間皮樣核異質(zhì)細胞，有異型；免疫組化CK(+)，BerEp4(+)，EMA(-)，TTF1(-)，Vim(-)，P63(-)，P40(-)，calretinin(-)，MC(少許+)，WT1(少許弱+)，D2-40(-)，Ki67(+約30%)(圖4)。經(jīng)充分術(shù)前準備后行全麻下心包腫瘤切除術(shù)，探查見心包大量血性積液，心包與心臟廣泛黏連，尤以心尖部及左室側(cè)壁為重，右側(cè)心隔角處可見一大約1.5 cm×1.5 cm腫大淋巴結(jié)，左側(cè)心包壁層可見一4 cm×4 cm大小腫物，質(zhì)地硬，無活動度，于左室壁局部黏連，完整切除腫物及心隔角腫大淋巴結(jié)，病理示：心包腫物切面黃白、質(zhì)中，鏡下瘤細胞呈橢圓形編織狀排列，內(nèi)見上皮樣細胞團，間質(zhì)透明變性。免疫組化:Calretinin(上皮團部分+)；WT-1(上皮團+)；Vimentin(梭形細胞+)；CK(上皮團+)；D2-40(-)；CK5/6(-)；Ki-67(+約20%)。提示心包惡性間皮瘤(低度惡性)、心隔角淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(0/1)。見圖5。

圖1 患者術(shù)前MRI檢查結(jié)果

圖2 患者術(shù)前肺部增強CT檢查結(jié)果

圖3 患者術(shù)前PET-CT檢查結(jié)果

圖4 患者術(shù)前心包積液HE染色結(jié)果(100×)

注： 100倍光鏡下可見異型細胞團，免疫組化：CK(+)，BerEp4(+)，EMA(-)，TTF1(-)，Vim(-)，P63(-)，P40(-)，calretinin(-)，MC(少許+)，WT1(少許弱+)，D2-40(-)，Ki67(+約30%)。結(jié)論：找到瘤細胞，考慮轉(zhuǎn)移癌，結(jié)合臨床

圖5 患者術(shù)后5 d病理結(jié)果

注：瘤細胞橢圓形，編織狀排列，內(nèi)見一些上皮樣細胞團，間質(zhì)透明變性。免疫組化：Calretinin(上皮團部分+)，WT-1(上皮團+)，Vimentin(梭形細胞+)，CK(上皮團+)，D2-40(--)，CK5/6(-)，Ki-67(+約20%)。診斷：(心包)惡性間皮瘤(低度惡性)；(心膈角)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(0/1)

術(shù)后3個月予患者培美曲塞1.0 d1聯(lián)合順鉑20 mg d1～5化療，治療期間患者無明顯誘因間斷出現(xiàn)下腹部墜痛，無放射，排便后可緩解，全腹CT示腹膜及大網(wǎng)膜增厚，可見癌結(jié)節(jié)，3個療程后，患者自覺腹部脹痛加重，食欲不振，乏力，行全腹CT示腹腔大量積液，網(wǎng)膜及腹膜病灶較前增多增大，提示病情全面進展，行腹腔穿刺術(shù)及放腹水治療，腹水中找到瘤細胞，呈小巢狀、片狀排列，免疫組化：BerEp4(-)；CK5/6(+)；D2-40(+)；MOC31(-)；calretinin(+)；Ki-67(約60%+)；WT-1(-)。予貝伐單抗300 mg腹腔灌注，腹水控制尚可，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，后患者放棄繼續(xù)治療。因患者病情全面進展，病情發(fā)展迅速，存在多處轉(zhuǎn)移及腹腔積液，嘔吐嚴重，預(yù)后極差，于發(fā)病7個月后死亡。

2 討論

世界衛(wèi)生組織(WHO)將惡性間皮瘤歸類為彌漫型和局限型2種，原發(fā)性心包間皮瘤(PPM)以彌漫型為主，多來自間皮細胞的分化。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PPM是一種十分罕見的疾病，約占所有間皮瘤的1%[1]，其惡性度較高，平均生存率僅為5～7個月[2]。

關(guān)于惡性間皮瘤的病因，研究表明，胸膜及腹膜間皮瘤與接觸石棉相關(guān)，而PPM與石棉接觸之間的聯(lián)系較模糊，發(fā)病原因仍不明確[3]。既往研究報道，石棉暴露的患者間皮瘤發(fā)生率為21.4%(3/14)[4-5]。某高度工業(yè)化地區(qū)2000-2009年間，7例心包間皮瘤患者中5例有石棉接觸史[6]。另外，有報道，p16缺失是惡性胸膜間皮瘤患者的預(yù)后因素，是否與PPM相關(guān)仍未知[7]。

原發(fā)性惡性心包間皮瘤通常以呼吸困難、心臟擴大、心動過速為主要癥狀，心電圖、超聲心動圖、CT等多提示心臟擴大伴積液。部分臨床癥狀往往是隱匿和非特異的，甚至部分影像學檢查仍不明確[8]，細胞學檢測敏感性僅為20%[9]，200例患者中僅25%患者于生前確診。

本例患者以類似不穩(wěn)定心絞痛癥狀為主要表現(xiàn)，伴大量心包積液，與多數(shù)心包間皮瘤發(fā)作癥狀不同，可能與腫瘤侵襲冠狀動脈，造成冠脈狹窄引起相關(guān)癥狀有關(guān)，因發(fā)作癥狀不典型，造成早期未明確診斷的主要原因，且患者否認相關(guān)工業(yè)接觸及腫瘤家族史，具體患病原因未知。該類患者目前預(yù)后較差，現(xiàn)有治療方法如手術(shù)、放療、化療均不能帶來良好的生存獲益[10]，化療和腫瘤細胞減滅術(shù)是目前最好的治療選擇，順鉑聯(lián)合培美曲塞具有顯著的生存優(yōu)勢，可作為一線治療[11-12]，而多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)病變時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。此類惡性腫瘤應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于腫瘤晚期患者，治療目的應(yīng)以減少患者痛苦，改善患者生存質(zhì)量為主。此類病例較少見，臨床醫(yī)生和病理學家認為其仍是一類可診斷的心包腫瘤，為發(fā)現(xiàn)這種罕見疾病的早期診斷方法，必須積累臨床和病理診斷結(jié)果。

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