, , ,,楊景, (.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 00050;.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)分子病理學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，內(nèi)蒙古 呼和浩特 00050;.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 00050)

低位惡性梗阻性黃疸的根治常需行胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)，而梗阻性黃疸患者往往伴有肝腎功能以及免疫系統(tǒng)的損害，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。理論上，術(shù)前減黃能夠減除膽道梗阻對(duì)機(jī)體的危害，但不同學(xué)者的研究結(jié)論分歧頗大[3-4]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)作為一種經(jīng)典的減黃方式，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、對(duì)后續(xù)手術(shù)影響較小等優(yōu)點(diǎn)[5]，但這種方式容易導(dǎo)致膽汁流失，從而加重胃腸道功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良，使減黃效果大打折扣。有研究報(bào)道，膽汁回輸有利于改善惡性梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，能夠促進(jìn)肝功能恢復(fù)和免疫指標(biāo)的提升[6-7]。因此，筆者將PTCD與膽汁回輸聯(lián)合運(yùn)用評(píng)價(jià)其對(duì)PD手術(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年10月至2017年10月我院收治的63例行胰十二指腸切除術(shù)的低位惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。按照治療方案分為觀察組(PTCD減黃并聯(lián)合膽汁回輸)33例及對(duì)照組(未減黃且未進(jìn)行膽汁回輸)30例。其中觀察組男15例，女18例，平均年齡(60.4±7.1)歲，對(duì)照組男16例，女14例，平均年齡(56.8±8.4)歲。觀察組膽管癌18例，十二指腸乳頭癌4例，胰腺癌9例，壺腹部癌2例。對(duì)照組膽管癌21例，十二指腸乳頭癌3例，胰腺癌6例。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、主要疾病構(gòu)成等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過本院醫(yī)學(xué)與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組的患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者通過臨床癥狀、體征、檢查及化驗(yàn)結(jié)果明確診斷為惡性梗阻性黃疸；②術(shù)前血清總膽紅素均大于220 μmol/L；③完整完成胰十二指腸切除術(shù)；④心、肺功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料不全或診斷尚未明確；②減黃手術(shù)前有膽道手術(shù)史或減黃手術(shù)不成功；③減黃后未完成胰十二指腸切除術(shù)，只完成姑息性手術(shù)(如膽腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)等)；④減黃后未能行有效膽汁回輸；⑤合并有較為嚴(yán)重的心、肺功能不全者及過敏體質(zhì)。

1.2 方法

1.2.1 患者各項(xiàng)功能指標(biāo)檢查 患者入院次日清晨空腹采靜脈血，檢驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間(PT)，血清前白蛋白(PA),血清白蛋白(ALB)，總膽紅素(TBIL)等。免疫功能檢測(cè)選擇CD3+CD4+,CD3+CD8+,CD16+CD56+，CD3+CD4+/CD3+CD8+，使用美國(guó)FACSCalibur流式細(xì)胞分析儀，MultiSET V3.0.1自動(dòng)分析軟件。觀察組于PD術(shù)前再次檢測(cè)所有觀察指標(biāo)。

1.2.2 PTCD減黃 取仰臥位，采用COOK一步法。穿刺針常規(guī)消毒，局麻成功后，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，在數(shù)字減影血管造影透視下，取患者右側(cè)腋中線第7至 9肋間隙為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)盡量避免損傷膈肌、胸膜，針尖朝向第11胸椎的水平，離椎體右緣2至3 cm 處停止進(jìn)針，拔除針芯，手推造影劑的同時(shí)緩慢退針，觀察膽管是否顯影，待膽管顯影時(shí)立即停止退針，緩慢注入造影劑使肝內(nèi)外膽管充分顯示，應(yīng)用微導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、超硬導(dǎo)絲及介入交換技術(shù)將引流管置入肝總管或左右肝管內(nèi)，拉緊絲線縫合固定后接引流袋。典型病例資料見圖1。

1.2.3 膽汁回輸 PTCD 術(shù)后第2天開始收集膽汁于潔凈玻璃瓶中，每4～6 h一次，經(jīng)無菌紗布過濾凈化后加溫至20～30 ℃，經(jīng)鼻導(dǎo)管緩慢回輸，輸完后用無菌生理鹽水沖管。同時(shí)記錄每日膽汁引流量，常規(guī)給予葡醛內(nèi)酯、肌酐等保肝治療。

1.2.4 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對(duì)照組在完成術(shù)前檢查后，于入院5 d之內(nèi)進(jìn)行PD手術(shù)，觀察組在膽道引流并膽汁回輸后1周檢測(cè)TBIL，如降至正常則開始手術(shù)，但最長(zhǎng)3周后無論TBIL是否降到正常值，均進(jìn)行手術(shù)。

a：MRCP示肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張，膽囊增大；b：擴(kuò)張膽總管突然截?cái)?；c：DSA擴(kuò)張膽總管顯影;d:置入引流管

圖1典型病例PTCD減黃

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組減黃前后情況比較

觀察組33例，每天平均膽汁引流量(403.0±179.4)mL，平均引流天數(shù)為(10.9±3.4)d?？偰懠t素(TBIL)、血清前白蛋白(PA)減黃后均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，白細(xì)胞(WBC)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血清白蛋白(ALB)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。減黃后CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3+CD4+/CD3+CD8+均較前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD16+CD56+變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 觀察組減黃前后指標(biāo)對(duì)比

表2 觀察組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

2.2 2組患者手術(shù)情況比較

2組患者術(shù)前總膽紅素水平、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組平均住院天數(shù)為(40.9±10.6)d，平均總費(fèi)用為(9.96±2.19)萬(wàn)元，對(duì)照組平均住院天數(shù)為(28.1±11.3)d，平均總費(fèi)用(7.46±1.99)萬(wàn)元，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)情況比較

2.3 2組患者并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率比較

觀察組術(shù)后感染及胃排空延遲發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。觀察組圍手術(shù)期死亡1例，患者為女性，64歲，因胰腸吻合口瘺，導(dǎo)致腹腔多次大出血，于術(shù)后11 d死亡。對(duì)照組圍手術(shù)期3例死亡，其中第1例患者為女性，62歲，因胰腸吻合口瘺于術(shù)后15 d二次手術(shù)，術(shù)后21 d因腹腔大出血死亡；第2例患者為男性，72歲，因術(shù)后肝功持續(xù)惡化，低蛋白血癥，于術(shù)后12 d因多器官功能衰竭死亡；第3例患者為女性，52歲，術(shù)后因感染，反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱，于術(shù)后18 d因多器官功能衰竭死亡。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡情況[例(%)]

3 討論

低位惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌、壺腹癌、膽管細(xì)胞癌、十二指腸乳頭癌等，膽道梗阻導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積，引起肝腎功能及免疫系統(tǒng)損害[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前減黃能夠降低患者總膽紅素水平，可以改善患者的肝功能和凝血功能，降低患者術(shù)前應(yīng)急狀態(tài)，提高患者對(duì)PD手術(shù)的承受力[9-10]。本研究中觀察組減黃后總膽紅素水平明顯下降，PA水平升高。觀察組較對(duì)照組術(shù)后感染及胃排空延遲發(fā)生率減低,與部分學(xué)者研究結(jié)論一致[11-12]。但也有部分學(xué)者得到相反結(jié)論，F(xiàn)ang等[13]的Meta分析納入6項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究(共520例膽道梗阻患者，其中265例行減黃后手術(shù)，255例直接手術(shù))。該研究結(jié)果顯示：減黃組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于直接手術(shù)組，風(fēng)險(xiǎn)比為1.66，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2組患者術(shù)后住院時(shí)間和病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合本研究，筆者推測(cè)，PTCD外引流導(dǎo)致的膽汁流失是影響減黃效果的重要因素。PTCD外引流使膽汁大量丟失，從而消化系統(tǒng)膽鹽缺乏，容易引起腸道菌群失調(diào)，胃腸道黏膜屏障及功能受損，進(jìn)一步影響消化吸收功能，使?fàn)I養(yǎng)狀況惡化。外引流雖然可部分改善肝功，但尚不足以代償膽汁丟失引發(fā)的營(yíng)養(yǎng)惡化。膽汁回輸符合肝腸循環(huán)生理；有利于脂肪消化吸收，減少電解質(zhì)和水的丟失；刺激胃和空腸的蠕動(dòng)，有助于進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；減少胃排空延遲的發(fā)生率。

目前外周血CD3+CD4+、CD3+CD8+T細(xì)胞水平被認(rèn)為是評(píng)價(jià)患者細(xì)胞免疫的有效指標(biāo)[14-15]，隨著機(jī)體免疫力水平的提升CD3+CD4+、CD3+CD8+T細(xì)胞及兩者比值不斷上升，這與本研究結(jié)論相似。CD16+CD56+作為NK細(xì)胞的主要亞型，是判斷機(jī)體抗腫瘤和抗病毒感染的指標(biāo)之一[16-17]，本研究中減黃前后無明顯變化。

本研究中2組患者術(shù)中出血量無顯著性差異，說明只要凝血指標(biāo)處于正常范圍，則不會(huì)對(duì)術(shù)中出血造成明顯影響。理論上，術(shù)前減黃作為一種有創(chuàng)操作，會(huì)增加患者感染率[18]。本研究中單獨(dú)統(tǒng)計(jì)觀察組減黃前后白細(xì)胞指標(biāo)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明只要嚴(yán)格無菌操作及科學(xué)術(shù)后管理，減黃本身并不會(huì)增加感染率。

本研究2組患者膽胰瘺、消化道出血、腹腔出血、二次手術(shù)、圍手術(shù)期死亡率比較無顯著性差異，可能的原因?yàn)椋孩贉p黃時(shí)間短，多數(shù)學(xué)者通常會(huì)選擇在引流2周后進(jìn)行手術(shù)，然而究竟何時(shí)手術(shù)最好，目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[19-20]。若引流時(shí)間太短，則難以逆轉(zhuǎn)梗阻性黃疸帶來的生化異常；若引流時(shí)間太長(zhǎng)，則可能會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究中觀察組減黃時(shí)間平均(10.9±3.4)d，相比較而言時(shí)間較短，總膽紅素水平下降，但尚未降到理想水平。前白蛋白及免疫指標(biāo)升高說明減黃聯(lián)合膽汁回輸有利于機(jī)體功能恢復(fù)，但尚未達(dá)到理想手術(shù)所需要的水平；②樣本量較小。PD手術(shù)是腹部復(fù)雜程度最高的手術(shù)，費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，而惡性病變預(yù)后有諸多不確定因素。因此只有患者有明確的手術(shù)適應(yīng)證，家屬對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)預(yù)后有一個(gè)客觀的期望，方能夠達(dá)成一致意見進(jìn)行手術(shù)。因此，要加大樣本量的研究，尚需更長(zhǎng)時(shí)間。

減黃方式的選擇：梗黃引流大體分為內(nèi)引流、外引流兩種。內(nèi)引流理論上不破壞肝腸循環(huán)，可以避免因膽汁丟失引起的消化吸收功能下降、電解質(zhì)紊亂和脂溶性維生素的吸收障礙，改善患者的食欲、精神和體力。但其操作復(fù)雜，并發(fā)癥概率高，且極易導(dǎo)致膽道及十二指腸乳頭水腫，增加后續(xù)手術(shù)難度。作為PD手術(shù)過度，本研究均采用外引流聯(lián)合膽汁回輸模式。膽汁回輸理論上可以直接口服，但筆者在早期觀察中發(fā)現(xiàn)，由于膽汁特有的顏色和味道，患者依從性特別差。故本研究全部采用營(yíng)養(yǎng)管回輸。

綜上所述，PTCD聯(lián)合膽汁回輸，對(duì)低位惡性梗阻性黃疸患者，能夠促進(jìn)患者消化功能改善，提高機(jī)體免疫力，減少消化系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，降低術(shù)后感染率。但由于減黃延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加了住院總費(fèi)用。

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