， ，， (四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是指盆腔內(nèi)的器官失去了盆底組織結(jié)構(gòu)的支持作用而導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)盆腔臟器脫垂入陰道[1]。根據(jù)突入陰道的盆腔器官的不同，將盆腔臟器脫垂分為前壁(膀胱膨出)、后壁(直腸膨出)和頂壁(子宮或穹窿)脫垂[1]。盆腔臟器脫垂總的發(fā)生率為41.1%，后壁脫垂約占盆腔臟器脫垂的18.6%[2]。年齡、多產(chǎn)、BMI、既往盆底手術(shù)、絕經(jīng)、慢性咳嗽及吸煙史、便秘及其他可引起腹內(nèi)壓增加的因素均被認(rèn)為是陰道后壁脫垂的危險(xiǎn)因素[3-5]。

目前，手術(shù)治療仍被認(rèn)為是一線治療方法。手術(shù)方式包括自體組織陰道后壁修補(bǔ)(后壁縫合術(shù))、定點(diǎn)修復(fù)、后壁網(wǎng)片置入、經(jīng)肛門(mén)修補(bǔ)、經(jīng)盆底途徑修補(bǔ)、經(jīng)腹途徑修補(bǔ)(開(kāi)放、腹腔鏡或機(jī)器人技術(shù))等[6]。采用人工合成網(wǎng)片的經(jīng)陰盆底重建術(shù)(transvaginal placement of surgical mesh，TVM)有20多年歷史，因其解剖修復(fù)程度高、治愈率高、操作簡(jiǎn)便及創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)，一經(jīng)推出便吸引了包括婦科泌尿醫(yī)師、醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊(duì)以及患者各方的注意，一時(shí)發(fā)展迅速。然而，隨著越來(lái)越多關(guān)于經(jīng)陰網(wǎng)片術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)分別在2008年和2011年就經(jīng)陰網(wǎng)片置入術(shù)發(fā)出警告，指出并發(fā)癥給該手術(shù)應(yīng)用帶來(lái)不確定性，并要求對(duì)于高?；颊撸g(shù)前需向其詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，并取得患者知情同意[7]。同時(shí)，國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)(International Urogynecological Association，IUGA)發(fā)布了經(jīng)陰網(wǎng)片置入術(shù)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)及知情同意的指南[8-9]。Lim等[10]認(rèn)為陰道網(wǎng)片暴露或侵蝕的發(fā)生率約30%，陰道后壁脫垂復(fù)發(fā)率約為22%，其中網(wǎng)片的暴露或侵蝕被認(rèn)為是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前，由于缺乏后盆重建術(shù)后并發(fā)癥等文獻(xiàn)報(bào)道，且無(wú)統(tǒng)一量化指標(biāo)，因此急需大量相關(guān)高質(zhì)量研究結(jié)果。

隨著人工合成網(wǎng)片在婦科泌尿手術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥，如出血、感染、化膿壞死、復(fù)發(fā)、網(wǎng)片的暴露或侵蝕、慢性盆腔痛、性交不適等引起了廣泛關(guān)注。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究在手術(shù)中使用保留陰道壁血供分離技術(shù)(blood-supply reservation technique，BRT)。BRT是一種可行且有效方法，其在盆底支持理論的框架內(nèi)做到了Ⅱ水平和Ⅰ水平解剖修復(fù)，并且在最小創(chuàng)傷的條件下達(dá)到極好的主客觀治愈率，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中報(bào)道其網(wǎng)片暴露/侵蝕率極低[11-12]。本研究回顧性分析了經(jīng)陰網(wǎng)片置入后盆重建術(shù)在治療陰道后壁脫垂中的安全性及有效性，并探討該手術(shù)對(duì)陰道前壁的影響(促進(jìn)或改善)。同時(shí)，比較3種網(wǎng)片(Prolift、AMS、Prolene)的療效，以期為臨床盆腔臟器脫垂患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2016年12月因后壁脫垂癥狀在我科行后盆重建術(shù)的20例患者，根據(jù)入院時(shí)間、自身狀況及術(shù)中選用的人工合成網(wǎng)片不同，將其分為Prolift組(6例)、AMS組(9例)、Prolene組(5例)。3組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。根據(jù)基線結(jié)果，Aa、Ba值不納入3組間安全性及有效性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均伴有癥狀性的Ⅱ度及以上陰道后壁脫垂(Ⅰ度陰道后壁脫垂，患者主訴癥狀嚴(yán)重也納入本研究)，同時(shí)滿足陰道前壁Ⅰ度及以下脫垂(對(duì)那些陰道前壁Ⅱ度及以上脫垂的患者，經(jīng)術(shù)者術(shù)中分析認(rèn)為僅行后盆重建仍能達(dá)到解剖修復(fù)，也納入本研究)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下以截石位行后盆重建術(shù)，術(shù)前30 min預(yù)防性使用頭孢西丁2.0 g或環(huán)丙沙星0.2 g(當(dāng)對(duì)頭孢西丁過(guò)敏時(shí))。術(shù)前消毒手術(shù)區(qū)域3遍。手法探查直腸、子宮頸位置，確立手術(shù)區(qū)域。本研究患者均使用保留陰道壁血供分離技術(shù)(BRT)：取陰道后壁中點(diǎn)，以此點(diǎn)作為唯一進(jìn)針點(diǎn)分別向近端、左和右推送生理鹽水30～50 mL，在陰道壁全層下方的潛在間隙內(nèi)形成水囊層以完整分離直腸陰道間隙。在陰道后壁頂端與處女膜緣之間做1個(gè)縱行切口，切開(kāi)陰道后壁全層。切口深達(dá)水囊層時(shí)，見(jiàn)清亮生理鹽水流出，出血停止，隨后停止解剖陰道壁，分別向左、右兩側(cè)于陰道外膜表面剪破水囊，以手指鈍性推進(jìn)獲取穿刺途徑至兩側(cè)骶棘韌帶近坐骨棘處。使用盆底網(wǎng)片及其配套工具來(lái)完成穿刺，皮膚穿刺點(diǎn)位于肛門(mén)外、下3 cm處，穿刺針自上述穿刺點(diǎn)穿入，并在手指引導(dǎo)下穿過(guò)骶棘韌帶，將用于后盆的網(wǎng)片支帶引出體外。調(diào)整網(wǎng)片松緊，剪除多余吊帶，平鋪網(wǎng)片，并以2-0微橋可吸收縫線縫合陰道壁[13]，最大限度保留陰道壁血供。術(shù)后安置尿管，于24～48 h后拔除，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，患者均于術(shù)后3～6 d出院。所有的手術(shù)操作均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)成功的客觀標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)成功的客觀標(biāo)準(zhǔn)定義為在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中未再次發(fā)現(xiàn)陰道包塊脫出超過(guò)處女膜緣或達(dá)到術(shù)前最低點(diǎn)[14]。手術(shù)成功的主觀標(biāo)準(zhǔn)定義為患者認(rèn)為陰道包塊消失、再無(wú)陰道包塊突出、且術(shù)后新發(fā)的癥狀(疼痛、尿頻、尿失禁等)在可接受的范圍內(nèi)。術(shù)后再次手術(shù)分為同一部位的再次盆底重建手術(shù)、不同部位的再次盆底重建手術(shù)、處理術(shù)后并發(fā)癥的手術(shù)和處理其他盆底癥狀的手術(shù)4類[14-15]。

1.4 觀察指標(biāo)

按照POP-Q標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分體系[12]Aa、Ba為衡量前盆脫垂指標(biāo)，Ap、Bp為衡量后盆脫垂指標(biāo)，C、D則表示子宮或穹窿脫垂指標(biāo)。使用中文版的盆底功能障礙問(wèn)卷(PFDI-20)、病患整體改善印象評(píng)量表(PGI-I)、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)前和/或術(shù)后主觀感受進(jìn)行量化分析。

表1 3組患者術(shù)前的基本情況比較

BMI：身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index);SUI：壓力性尿失禁(stress urinary incontinence);POP-Q：盆腔臟器脫垂量表(Pelvic organ prolapse quantification);a：由于加權(quán)平均數(shù)≤1而無(wú)法計(jì)算

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體療效

隨訪時(shí)，由同一個(gè)醫(yī)師記錄患者體格檢查及并發(fā)癥等情況，按照POP-Q標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分體系[12]對(duì)脫垂進(jìn)行分度并記錄相應(yīng)Aa、Ba、Ap、Bp、C、D值，并填寫(xiě)中文版的盆底功能障礙問(wèn)卷(PFDI-20)、病患整體改善印象評(píng)量表(PGI-I)、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)。

2.1.1 客觀療效 手術(shù)前后客觀指標(biāo)(Aa、Ba、Ap、Bp、C、D)及其比較見(jiàn)表2。手術(shù)前后Aa、Ba值進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即后盆重建術(shù)對(duì)陰道前壁脫垂無(wú)顯著促進(jìn)或緩解作用。術(shù)后Ap、Bp、C、D值改善優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)直腸脫垂復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示客觀治愈率為100%。

表2 患者手術(shù)前后的POP-Q參數(shù)(n=20)

2.1.2 主觀療效 手術(shù)前主觀指標(biāo)PFDI-20評(píng)分為(68.86±22.10)分，術(shù)后3個(gè)月為(25.84±8.32)分，末次隨訪為(23.59±7.58)分，術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)主觀療效改善明顯優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；術(shù)后3個(gè)月主觀癥狀改善明顯優(yōu)于末次隨訪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。6例不滿足上述手術(shù)成功的主觀標(biāo)準(zhǔn)定義，因此本項(xiàng)研究的主觀治愈率為70%。

2.1.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)癥情況見(jiàn)表3。未見(jiàn)術(shù)后即刻并發(fā)癥發(fā)生的病例。5例(30%)主訴存在包塊突出，行體格檢查后發(fā)現(xiàn)，突出的包塊均來(lái)自陰道前壁，Prolift組1例、AMS組3例、Prolene組1例，其中3例(15%)為新發(fā)脫垂癥狀。這些患者因膨出癥狀輕微或者自覺(jué)未影響日常生活，未行前壁重建術(shù)。1例(5%)手術(shù)前3年于外院行前盆重建術(shù)，我院后盆重建術(shù)后1年因陰道前壁網(wǎng)片暴露導(dǎo)致性交痛于我院行前壁網(wǎng)片取出術(shù)(Prolift組)。截至2016年12月，6例(30%)主訴出現(xiàn)不適癥狀，其中5例(83%)表現(xiàn)為膨出癥狀，2例(33%)出現(xiàn)腹瀉或便秘，1例(17%)網(wǎng)片暴露及性交不適，出現(xiàn)尿頻和尿失禁的患者各1例(17%)。

表3 3組患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[例(%)]

*：同一個(gè)患者發(fā)生了網(wǎng)片暴露和性交不適

2.2 Prolift、AMS、Prolene組間比較

2.2.1 安全性指標(biāo)比較 3組患者手術(shù)前后安全性指標(biāo)比較見(jiàn)表4。3組術(shù)后Ap, Bp, C, D值及PFDI-20均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明3種網(wǎng)片在后盆重建中均是安全的。3組PFDI-20、VAS, PGI-I手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)相互比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.2.2 有效性比較 Prolift、AMS、Prolene組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。比較3組患者的主客觀治愈率，3組客觀治愈率均為100%，Prolift、AMS、Prolene組的主觀治愈率分別為83.3%、66.7%、60%，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 Prolift、AMS和Prolene組安全性比較

a：由于加權(quán)平均數(shù)≤1而無(wú)法計(jì)算

表5 Prolift、AMS和Prolene組PFDI-20、VAS及PGI-I結(jié)果

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 膨出癥狀、尿頻、尿失禁、便秘或腹瀉等癥狀在術(shù)后均得到了顯著改善(P<0.05)；AMS和Prolene在術(shù)后發(fā)生尿失禁的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)，其余術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表6 Prolift、AMS及Prolene組手術(shù)有效性指標(biāo)比較

表7 Prolift、AMS及Prolene組術(shù)后并發(fā)癥比較

*：與AMS組比較，P<0.05

3 討論

術(shù)前經(jīng)過(guò)體格檢查，將陰道后壁脫垂明顯或伴嚴(yán)重后壁脫垂癥狀的患者，及陰道前壁脫垂不明顯或前壁短小者納入此次研究。本項(xiàng)研究支持經(jīng)陰網(wǎng)片后盆重建術(shù)為安全有效的手術(shù)方式。臨床分析顯示本研究客觀治愈率為100%，略高于國(guó)外獻(xiàn)報(bào)道的91%～95%[13,16-17]，主觀治愈率為70%略低于已報(bào)道的74.3%～93%[17-18]。人工網(wǎng)片與傳統(tǒng)手術(shù)方式(后壁縫合、定點(diǎn)修補(bǔ))相比有較高的解剖修復(fù)概率[16,19]。按照標(biāo)準(zhǔn)POP-Q分級(jí)體系，本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后陰道后壁Ⅱ度及以上脫垂的患者，即復(fù)發(fā)率為0，顯著低于Maher等[20]報(bào)道的11%的復(fù)發(fā)率，也低于其報(bào)道的使用自體組織行陰道后壁重建復(fù)發(fā)率為3.7%。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在進(jìn)行后盆重建術(shù)后，未治療的陰道前壁發(fā)生脫垂的概率為25%～47%[21-22]。本組患者在術(shù)后門(mén)診隨訪時(shí)，5例(25%)主訴存在膨出癥狀，對(duì)這5例患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查后發(fā)現(xiàn)，脫垂均發(fā)生于前壁。然而經(jīng)過(guò)再次分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，僅有1例(5%)為術(shù)后新發(fā)前壁脫垂，其余4例手術(shù)前后前壁脫垂自覺(jué)變化不明顯，這些患者因膨出癥狀輕微或者自覺(jué)未影響日常生活，未行前壁重建術(shù)。因此，本項(xiàng)研究前壁脫垂率應(yīng)更低。在對(duì)前壁客觀指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前術(shù)后對(duì)比后顯示后盆重建術(shù)對(duì)陰道前壁脫垂無(wú)促進(jìn)或緩解作用。

基于本研究結(jié)果，網(wǎng)片暴露率(5%)略低于報(bào)道的6.5%～10%[13,16,23]。前述已經(jīng)詳細(xì)闡述網(wǎng)片暴露發(fā)生在前壁，由于對(duì)患者性生活造成嚴(yán)重影響，因此需即刻手術(shù)取除。有文獻(xiàn)記載，因網(wǎng)片并發(fā)癥行網(wǎng)片取除術(shù)有3.0%～7.6%[24-26]。前壁網(wǎng)片暴露的原因目前尚不清楚，可能包括：前壁手術(shù)的影響，患者自身因素，陰道后壁手術(shù)對(duì)前壁網(wǎng)片的影響。

性交不適為陰道網(wǎng)片置入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為9.0%～16.7%[26-27]，本研究性交不適的發(fā)生率僅為5%。由于本研究中患者的平均年齡為(66.95±11.44)歲，在我國(guó)意味著性生活不活躍甚至沒(méi)有性生活，這可能是性交不適發(fā)生率稍低的原因之一。在隨訪過(guò)程中，無(wú)新發(fā)尿頻、尿失禁及胃腸道功能紊亂病例，已發(fā)表文獻(xiàn)顯示尿頻、尿失禁新發(fā)概率為2%～43%，胃腸功能紊亂發(fā)生率為0.8%[28-29]。

由于缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究中關(guān)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間無(wú)法與其他研究相對(duì)比。在分析年齡、產(chǎn)次、BMI、既往盆底或尿失禁手術(shù)對(duì)本研究的影響時(shí)，也缺乏相關(guān)結(jié)果預(yù)測(cè)指標(biāo)。

網(wǎng)片的類型及性質(zhì)可能對(duì)后壁修補(bǔ)的成功與否起著關(guān)鍵的作用。本研究中3組手術(shù)都顯示較好的主客觀治愈率，并且3組手術(shù)在術(shù)后主客觀指標(biāo)的改變上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明使用Prolift、AMS、Prolene 3種網(wǎng)片的手術(shù)方式在治療陰道后壁脫垂的上均為有效的、安全的。但在相似的安全性和有效性的前提下，AMS相比Prolene有更低的新發(fā)尿失禁發(fā)生率。樣本量過(guò)小或樣本選擇的偏倚可能是其發(fā)生原因。此結(jié)果的有效性尚需大量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)及前瞻性研究證實(shí)。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于是手術(shù)前后體格檢查均由同一名醫(yī)師完成，同時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化表格將患者主訴癥狀量化，這減少了數(shù)據(jù)不一致的積累和因缺乏參與者匿名而導(dǎo)致的報(bào)告偏倚的機(jī)會(huì)。由同一名豐富經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作，這降低了手術(shù)的普遍性，減少了外科手術(shù)對(duì)結(jié)果的影響的重要性。但是，標(biāo)準(zhǔn)化量表的使用增加了信息丟失的概率。本研究闡述了后盆重建術(shù)對(duì)未施行手術(shù)的陰道前壁的影響，同時(shí)比較了3組網(wǎng)片(Prolift、AMS、Prolene)的手術(shù)安全性及有效性[10]。但本研究的局限性在于其回顧性研究，且缺乏足夠的樣本量。在我科2008年至2016年收治430例盆腔臟器脫垂的患者，僅23例(5.3%)行后盆重建術(shù)。針對(duì)直腸脫垂的前瞻性研究非常有限，人工合成網(wǎng)片間的比較更是難以開(kāi)展。因此，大量相關(guān)高質(zhì)量的RCTs及前瞻性研究是目前最迫切需要的。

經(jīng)陰網(wǎng)片置入后盆重建術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，未見(jiàn)術(shù)后陰道后壁脫垂復(fù)發(fā)，同時(shí)，后盆重建術(shù)對(duì)陰道前壁脫垂無(wú)促進(jìn)或緩解作用。且其在盆底支持理論的框架內(nèi)做到了令人滿意的解剖修復(fù)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。這可能歸因于手術(shù)中采用保留陰道壁血供分離技術(shù)以及一位經(jīng)驗(yàn)豐富外科醫(yī)師施行標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)程序。使用Prolift、AMS、Prolene 3種網(wǎng)片的手術(shù)方式在治療陰道后壁脫垂的上均為有效的、安全的，在相似的安全性和有效性的前提下，AMS相比Prolene有更低的新發(fā)尿失禁發(fā)生率。

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