荊立忠，楊久山

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250000)

盤狀半月板(discoid lateral meniscus，DLM)是一類常見(jiàn)的半月板發(fā)育畸形，最早由Young于1889年在尸體解剖中描述[1]。相比于正常半月板，DLM又大又厚，膠原纖維排列雜亂無(wú)章，容易出現(xiàn)退變、撕裂[2]。從而導(dǎo)致患膝疼痛、絞索、屈伸受限乃至骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。癥狀多于兒童及青少年時(shí)期出現(xiàn)，對(duì)于兒童及青少年外側(cè)半月板損傷患者，超過(guò)50%最終診斷為DLM損傷[3]。有研究發(fā)現(xiàn)亞洲人出現(xiàn)DLM的概率明顯高于其他大洲人群，可高達(dá)5%～16.6%。既往DLM全部切除術(shù)為主要手術(shù)方式，但由于全切會(huì)導(dǎo)致外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者傾向于對(duì)其進(jìn)行成形修補(bǔ)縫合。筆者成功隨訪2010年1月至2012年12月期間行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)完全DLM成形縫合修補(bǔ)手術(shù)患者31例，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后3年及末次隨訪時(shí)相關(guān)評(píng)分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討其手術(shù)方式的中期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例31膝，男13例，女18例；年齡8～32歲，平均14.5歲，均為完全DLM。中央移位型7例，前中移位型9例，后中移位型15例。術(shù)前評(píng)估包括膝關(guān)節(jié)查體、MRI、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分及Lysholm評(píng)分；手術(shù)指證為伸膝受限、絞索、嚴(yán)重疼痛，MRI明確半月板撕裂。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患肢捆扎止血帶。取常規(guī)前內(nèi)、前外入路，探查膝關(guān)節(jié)軟骨特別是外側(cè)股骨髁軟骨情況及外側(cè)DLM損傷情況。對(duì)半月板進(jìn)行成形，撕裂部位進(jìn)行新鮮化；前角前體部采用outsidein縫合方式縫合，體部采用insideout縫合方式縫合，后體部及后角采用fastfix縫合，兩針間距約5 mm；保留寬度5～8 mm；縫合完畢探查半月板穩(wěn)定性，滿意后徹底沖洗膝關(guān)節(jié)，縫合包扎切口，患肢支具外固定(見(jiàn)圖1)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 麻醉結(jié)束后即刻進(jìn)行踝泵鍛煉、股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，3d后開始鍛煉屈伸膝關(guān)節(jié)及支具保護(hù)下患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，屈膝角度術(shù)后1周達(dá)60°，術(shù)后2周達(dá)90°，術(shù)后4周基本正常；術(shù)后6周后允許患肢部分負(fù)重，8周患肢完全負(fù)重。

1.4 術(shù)后評(píng)估 采用IKDC及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，Lysholm評(píng)分中，積分95分以上為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為可，小于65分為差?；颊咝g(shù)后隨訪時(shí)均行MRI檢查(見(jiàn)圖2～3)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。術(shù)前、術(shù)后3年隨訪及末次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)整體比較用單因素方差分析完成，若整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則用單因素方差分析的LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行事后兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

a 鏡下探查示DLM b 探及體部撕裂 c 縫合修補(bǔ)完畢

圖2 術(shù)前MRI示DLM圖3 術(shù)后MRI示半月板修整為正常高度

31例均行成形縫合修補(bǔ)術(shù)，平均隨訪時(shí)間6.2年。術(shù)前IKDC及Lysholm評(píng)分分別為(57.10±4.92)分、(59.28±4.64)分，術(shù)后3年分別為(88.48±1.98)分、(90.72±3.42)分，末次隨訪時(shí)分別為(90.90±3.93)分、(92.55±2.69)分，患者均無(wú)明顯疼痛不適癥狀，正常運(yùn)動(dòng)無(wú)影響；術(shù)后3年、末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)較術(shù)后3年評(píng)分略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)前絞索、疼痛、彈響癥狀均消失，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善，正常體育運(yùn)動(dòng)無(wú)影響，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)股骨外髁剝脫性軟骨炎等并發(fā)癥。31例患者末次隨訪Lysholm評(píng)分，優(yōu)8膝，良23膝，優(yōu)良率100%。

3 討 論

目前，外側(cè)DLM手術(shù)方式主要包括關(guān)節(jié)鏡下全切、次全切或者成形縫合修補(bǔ)術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者滿意度主要與隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)方式及年齡有關(guān)[4-5]。短期效果看，對(duì)于三種手術(shù)方式臨床療效研究結(jié)論不一。Yoo等[4]平均隨訪4.7年，認(rèn)為半月板成形縫合修補(bǔ)術(shù)與半月板次全切除術(shù)均可獲得滿意療效，兩者沒(méi)有明顯臨床差異；Dai等[6]通過(guò)meta分析認(rèn)為即使隨訪時(shí)間短于5年成形縫合修補(bǔ)組術(shù)后評(píng)分優(yōu)良率也高于全切組。

而長(zhǎng)期隨訪結(jié)果看，相比于全切或者次全切，目前多數(shù)學(xué)者支持成形縫合修補(bǔ)術(shù)。Jochymek等[7]對(duì)10名關(guān)節(jié)鏡下成形縫合修補(bǔ)患者平均隨訪8年余，平均年齡9歲，所有患者對(duì)療效都感到滿意，作者不建議全切術(shù)式。Ahn等[8]對(duì)38名患者進(jìn)行了平均為期10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)40%患者出現(xiàn)輕度的關(guān)節(jié)炎改變，其中單純成形組中占23%，成形縫合修補(bǔ)組中占39%，而全切組中比值占88%。相比于全部切除，作者認(rèn)為從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，成形縫合修補(bǔ)技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。Chedal-Bornu等[9]對(duì)8名關(guān)節(jié)鏡下成形縫合修補(bǔ)患者(12例膝關(guān)節(jié))進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)平均14年的隨訪，Lysholm評(píng)分為(88.9±10.6)分，膝關(guān)節(jié)損傷和骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)評(píng)分(92.4 ± 9.5)分，IKDC評(píng)分(85.4 ±16.5)分，所有患者主觀評(píng)分都非常滿意，7例膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)了程度不等的關(guān)節(jié)退變，但無(wú)明顯癥狀。Raber等[10]則對(duì)14名患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪，發(fā)現(xiàn)行全切術(shù)后，大部分患者均出現(xiàn)了骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，表現(xiàn)為股骨髁及脛骨平臺(tái)骨質(zhì)增生、脛骨平臺(tái)硬化，還有2名患者分別于術(shù)后9年和20年出現(xiàn)剝脫性骨軟骨炎。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)年齡越小，其預(yù)后越好。Dai等[6]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)年齡小于20歲患者術(shù)后評(píng)分優(yōu)良率明顯高于年齡大于20歲患者，前者平均年齡10.7歲，優(yōu)良率達(dá)92.5%，而后者平均年齡為48.6歲，優(yōu)良率僅為78.6%。Yoo等[4]認(rèn)為10歲以前行手術(shù)治療更容易獲得滿意效果。

半月板成形后保留的寬度目前仍無(wú)定論，其功能能否恢復(fù)并維持也是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。我們修整后保留寬度均介于5～8 mm之間。半月板次全切除一般定義為半月板剩余寬度為3 mm[11]。Yamasaki等[12]對(duì)9名外側(cè)DLM成形術(shù)后2周及6個(gè)月時(shí)分別行MRI檢查測(cè)量半月板寬度，發(fā)現(xiàn)成形后DLM保留寬度小于5mm患膝發(fā)展為關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，作者同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后半月板普遍外突，術(shù)后半月板外突約(1.2±0.9)mm，相對(duì)外突比值為(25.5±21.8)%，從而使有效寬度進(jìn)一步降低，因此作者建議盡量保留足夠?qū)挾纫员ＷC半月板功能。而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)半月板成形時(shí)保留寬度如果大于8 mm，出現(xiàn)再損傷的概率則有可能增加[11]。Lee等[13]則通過(guò)術(shù)后MRI測(cè)量發(fā)現(xiàn)隨訪時(shí)間越長(zhǎng)，剩余半月板厚度和寬度會(huì)越來(lái)越小，外側(cè)間室也會(huì)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但并無(wú)臨床相關(guān)性。

此外，術(shù)前、術(shù)后都要注意DLM是否合并外側(cè)股骨髁剝脫性骨軟骨炎，因?yàn)榇撕喜Y并不少見(jiàn)[14-16]。有學(xué)者[17]報(bào)道其發(fā)生率為9%～19%。原因可概括為以下三點(diǎn)：成形后股骨外髁軟骨反復(fù)低能量沖擊[3]；成形后膝關(guān)節(jié)相對(duì)外翻而導(dǎo)致股骨外髁軟骨應(yīng)力集中[18]；DLM全切后應(yīng)力環(huán)境的改變[13]。術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)合并此病變，對(duì)其處理方式也存在爭(zhēng)議，對(duì)于穩(wěn)定的面積較小的剝脫軟骨炎，有學(xué)者主張單獨(dú)行DLM成形[19]，也有學(xué)者主張同時(shí)對(duì)其鉆孔處理[20]；對(duì)于較大的剝脫性軟骨炎，則傾向于軟骨釘固定[21]。但不管剝脫面積大小，從此并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)考慮，保留足夠?qū)挾劝朐掳逡灿衅浔匾浴?/p>

總之，我們通過(guò)超過(guò)5年的中期隨訪認(rèn)為應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡行外側(cè)DLM修整成形并修補(bǔ)臨床療效滿意。

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