周志偉，李梓源，張 煥

從1995年“兩江試點”改革以來，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度逐步在全國推行；1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）明確了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合的原則，個人賬戶的概念首次被引入到我國醫(yī)保制度中。截止2018年醫(yī)保個人賬戶運行20年以來，發(fā)揮了積極的功效，保障了職工基本醫(yī)療需求，減輕了職工經(jīng)濟負擔，隨著醫(yī)保改革的逐步深入，個人賬戶也暴露一些問題。本文以江蘇省X市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）為研究對象，探討其現(xiàn)狀及存在的問題。

1 X市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶情況

1.1 個人賬戶資金來源

X市于2001年啟動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，截止2017年末參保人員已達到75.8萬人，基本覆蓋了該市全部城鎮(zhèn)就業(yè)人口。職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，當前用人單位按照在職職工工資總額的7%繳納，職工按照年齡根據(jù)本人工資繳納不同比例（詳見表1），其中單位繳費一部分進入統(tǒng)籌賬戶，一部分進入個人賬戶；職工繳費全部進入個人賬戶。由表1可以看出實行醫(yī)保個人賬戶制度以來，單位籌資水平波動不是很大，個人繳費比例相對來說在逐步提高。

1.2 個人賬戶支付范圍及支付比例

該市醫(yī)保個人賬戶使用范圍為可支付醫(yī)療費用外，還可以支付體檢、疫苗費用，在滿足一定門檻下，支付保險、運動健身以及直系親屬繳納各項社會保險費或家庭成員醫(yī)療費。X市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇分為門診和住院。門診待遇分為門診統(tǒng)籌、門診慢性病，對參保人員一個自然年度內(nèi)在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用設置起付標準，起付標準以下的由個人自付，起付標準以上的按比例報銷，設置統(tǒng)籌基金最高支付限額，超最高支付限額部分由個人自付。住院分為一、二、三級醫(yī)療機構，參保人員在定點醫(yī)療機構住院治療時的醫(yī)療費用支付，實行確定起付標準、超過起付標準部分分段支付的辦法，參保人員住院醫(yī)療費用在起付標準內(nèi)的部分由個人自負［1］。

1.3 X市個人賬戶年度收支情況

X市在近年來隨著參保人數(shù)的增加，保障待遇的不斷提高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支及結余都呈現(xiàn)出穩(wěn)步的上漲，總體上醫(yī)療保險基金（社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶合計）收入大于支出，基金運行平穩(wěn)。其中，統(tǒng)籌基金收支壓力較大，多年出現(xiàn)收不抵支，不得不消耗歷年的結余統(tǒng)籌基金，結余統(tǒng)籌基金甚至出現(xiàn)了負增長。個人賬戶在近六年來收入和支出都保持了較高的增長速度。其中，個人賬戶收入每年平均保持近20%的增長速度，雖然支出增長也較快，但每年均有結余，個人賬戶累計結余在醫(yī)?；鹂偨Y余所占比例已經(jīng)超過統(tǒng)籌基金（詳見表2）。

表1 X市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保單位和個人繳費比例一覽表 （%）

2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在問題

2.1 個人賬戶應有功能的發(fā)揮有待提高

X市不斷擴大個人賬戶使用范圍，從藥品擴展至醫(yī)療器械、疫苗等，后擴大至健康體檢、健身保健，目的是讓個人賬戶真正發(fā)揮有病治療、無病預防的作用，滿足當前大健康的需求，成為真正的健康保障賬戶。但是作用的現(xiàn)實發(fā)揮仍然存在一定的局限性。以X市為例，政策規(guī)定用于健身保健的個人賬戶資金余額不能低于3 000元，一年累計消費不能超過2 000元，導致達到條件的職工人數(shù)較少，往往達不到10%，當絕大多數(shù)人都被排擠在外時，再好的惠民政策也沒有多大意義。

表2 2012—2017年X市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收支及結余情況 （單位：億元）

2.2 濫用資金情況普遍，缺乏有效監(jiān)管措施

醫(yī)保個人賬戶資金監(jiān)管難度大，技術成本、人力成本相對較大，監(jiān)管力量薄弱；個人賬戶的過度積累增加了不必要的醫(yī)療消費，當參保者沒有醫(yī)療服務需求時，就刺激派生了其它的需求［2］。這些問題導致違規(guī)使用情況仍屢有發(fā)生，對于定點機構監(jiān)管與審批管理的嚴格程度以及服務意識也有待提高。此外，隨著醫(yī)保健身保健以及購買商業(yè)醫(yī)療保險等功能的開通，涉及的主體又將包括保險公司和健身場館，由于相關的細則還沒有完全落實和完善，進步加大了監(jiān)管部門的監(jiān)管難度。

2.3 缺少資金的保障和增值，運行缺乏效率

目前，我國個別地區(qū)存在醫(yī)保個人賬戶資金流失現(xiàn)象，同時也存在資金不能及時到達個人賬戶的問題，資金安全保障還有待提高。此外，我國醫(yī)保個人賬戶資金保值或增值方法很少，賬戶利率僅為同期活期或短期定期銀行存款利率，在無法達到增值甚至保值的情況下，參保人的利益以及積極性會受到一定影響［3］。持有者往往并不會刻意去積累賬戶中的資金，從而可能導致一些不合理的消費。

3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革路徑

個人賬戶是我國基本醫(yī)療保險制度公平和效率原則的重要體現(xiàn)［4］，然而現(xiàn)實中個人賬戶的低效率運行，未能發(fā)揮應有的控費、風險分擔及健康積累作用，所以應對賬戶進行改革，在此基礎上逐漸弱化個人賬戶的概念。

3.1 加強法律制度保障

隨著公民健康風險意識增強，對健康的需求也不再局限于臨床治療領域［5］。目前醫(yī)保個人賬戶的功能已擴大到健康預防保健、健康保險等方面，但現(xiàn)行《社會保險法》規(guī)定，醫(yī)?；鹬荒苡糜卺t(yī)療服務和藥費，一定程度上用醫(yī)?？ń∩怼①徺I商業(yè)保險等在法律上還處于灰色地帶，缺少法律的保障，影響了醫(yī)保卡健康預防保健的功能發(fā)揮，這也是導致醫(yī)保賬戶運行以來功能定位出現(xiàn)問題的主要原因之一。未來對個人賬戶的功能作何調(diào)整，暫且不論，但是都應做到法律先行，通過法律認可其功能定位，才能保障其功能的發(fā)揮。

3.2 盤活賬戶內(nèi)資金

從上文數(shù)據(jù)中可以看到，醫(yī)保個人賬戶結余資金在醫(yī)?？偨Y余資金中所占比例越來越高，長期沉淀而不具備共濟性，造成資金的濫用，所以可以考慮：（1）將個人賬戶沉淀資金不斷充實統(tǒng)籌基金，完成兩者的統(tǒng)籌使用，這可以避免個人賬戶積累過多貶值的風險，又可以提高統(tǒng)籌賬戶的規(guī)模和使用效率；（2）通過增加個人賬戶受益人的范圍和資金使用范圍，逐步取消醫(yī)保定點藥店的限制，開通網(wǎng)上支付功能，在提高資金利用率的同時增強賬戶資金的社會互濟性，參保人的受益范圍在不斷地擴大，實現(xiàn)了家庭成員甚至是指定社會成員之間的互濟，盤活個人賬戶資金。

3.3 逐步弱化個人賬戶

個人賬戶的管理不嚴、違規(guī)頻發(fā)、資金貶值等使得個人賬戶吸引力下降，并未很好發(fā)揮積累、控費和保障的作用［6］，同時要想加強賬戶資金監(jiān)管，規(guī)范其使用，所需花費的監(jiān)管成本卻十分高昂。長期來看，個人賬戶資金積累閑置浪費和隱性損失比較高，賬戶增值作用較弱，導致很多濫用和亂用賬戶資金情況的發(fā)生，已影響醫(yī)?；鹫w功能發(fā)揮。從整個社會角度出發(fā)，未來應考慮逐漸淡化并取消個人賬戶，可以通過減少個人賬戶的資金劃入比例或縮小個人賬戶的規(guī)模，逐步將單位按比例繳費劃入在職員工的個人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)槎~劃入或者直接減少劃入資金；未來也可以考慮取消個人賬戶制度，把個人交費和單位繳費都放到社會統(tǒng)籌里，讓醫(yī)療保險直接對所有城鄉(xiāng)居民起到“再分配”的作用［7］，真正實現(xiàn)醫(yī)保體系的公平和可持續(xù)運行。

［1］陳 宇.連云港市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支付政策指南［EB/OL］.http：//www.Xyg.gov.cn/hrzxzx/rdzc/content/6749e5da-3d2c-4b9e-b87b-47b47a94bf56.ht?mX，2017-12-21/2018-3-3.

［2］姜仁仁，白麗萍，梁萍萍.廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶問題的調(diào)查分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29（9）：672-674.

［3］張小乙.中新兩國醫(yī)保個人賬戶比較分析與建言［J］.求索，2010，30（8）：90-91.

［4］張海洋，沈 勤.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶存廢問題探討［J］.社會保障研究，2015，7（2）：42-47.

［5］伍紅艷，冉雪蓉，王 龍，等.參保人對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶的使用、認知、需求及其影響因素分析——以貴州省為例［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（6）：425-427.

［6］孫向謙，王志中.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革路徑研究—以山西省X市為例［J］.山西高等學校社會科學學報，2016，28（10）：28-31.

［7］黃國武，王妍舒.我國醫(yī)保個人賬戶改革發(fā)展研究——基于橫縱向的實踐與經(jīng)驗［J］.江漢學術，2018，36（3）：19-26.