何 濤，季國(guó)忠

醫(yī)聯(lián)體是國(guó)家當(dāng)前衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，各大型醫(yī)院積極試水醫(yī)聯(lián)體模式，截止到2015年底，全國(guó)至少有435家各種形式的醫(yī)聯(lián)體［1］。醫(yī)聯(lián)體模式作為分級(jí)診療的組成部分，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源合理布局，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效益［2］。某三級(jí)綜合醫(yī)院位于省會(huì)城市，醫(yī)療教學(xué)水平處于省內(nèi)領(lǐng)先水平，與周邊多個(gè)地區(qū)組建醫(yī)聯(lián)體，有較為豐富的醫(yī)聯(lián)體合作經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)向L縣某鎮(zhèn)醫(yī)院派駐1名管理人員擔(dān)任副院長(zhǎng)，長(zhǎng)期下派專業(yè)技術(shù)骨干5～8名，短期教學(xué)、查房、會(huì)診等人員200人次以上，與L縣建立了較為緊密的醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系。本文將L縣醫(yī)聯(lián)體選為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)上轉(zhuǎn)患者住院病種和費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行分析，探討分級(jí)診療中患者向上轉(zhuǎn)診的效率，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取某三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)研醫(yī)院，某縣醫(yī)聯(lián)體向上轉(zhuǎn)診的住院患者為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總，統(tǒng)計(jì)出2015年、2016年L縣住院患者的性別、年齡、所患疾病、住院費(fèi)用等主要的住院資料。通過(guò)Excel 2010分析住院病種構(gòu)成和費(fèi)用構(gòu)成情況。

2 結(jié)果

2.1 病種構(gòu)成情況

通過(guò)對(duì)比2015年、2016年L縣住院患者的病種情況，發(fā)現(xiàn)正常分娩、支氣管肺炎、腦梗死等可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)治療的疾病，仍然在數(shù)量上排名靠前（見(jiàn)表1）。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，該三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中L縣患者中只有18%左右是急性心肌梗死、急性腦出血等急重癥患者，66%是慢性病等可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病種。相關(guān)調(diào)查表明，全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院每天接診的患者中，70%可以到社區(qū)醫(yī)院或一二級(jí)醫(yī)院接受治療［3］。

2.2 重點(diǎn)專科轉(zhuǎn)診患者構(gòu)成

在L縣轉(zhuǎn)診的434名患者中，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)12個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)?？剖罩蔚幕颊邤?shù)占總?cè)藬?shù)的73%（342人），不是臨床重點(diǎn)?？剖罩蔚牟∪藬?shù)量為92人，占比17%，見(jiàn)表2。

2.3 住院費(fèi)用中保內(nèi)費(fèi)用構(gòu)成

L縣患者住院費(fèi)用中，占總費(fèi)用比例最高的為藥品費(fèi)（37%），保內(nèi)費(fèi)用最低（25%），不可報(bào)藥費(fèi)占總費(fèi)用27.8%，不可報(bào)藥費(fèi)和不可報(bào)材料費(fèi)相加占總費(fèi)用的38.8%，見(jiàn)圖1。

表1 2015年、2016年某醫(yī)院L縣患者排名前十病種

表2 2016年某醫(yī)院省級(jí)臨床重點(diǎn)?？芁縣患者數(shù)量構(gòu)成情況

3 討論與建議

3.1 完善分級(jí)診療制度，提高轉(zhuǎn)診病種疑難雜癥比例

圖1 2016年醫(yī)療機(jī)構(gòu)中L縣患者費(fèi)用構(gòu)成情況

建立醫(yī)聯(lián)體很大程度上是為了醫(yī)療資源的合理使用，方便患者在當(dāng)?shù)鼐驮\，形成有序的就診秩序，英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)強(qiáng)制性手段，使分級(jí)診療制度得以實(shí)施，患者必須要到診所就診才可以轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院［4］。但是通過(guò)分析上轉(zhuǎn)患者情況，發(fā)現(xiàn)很多可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)治的疾病仍然會(huì)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，病種構(gòu)成比較混亂。在將醫(yī)療資源下沉的同時(shí)，醫(yī)生會(huì)迫于自己醫(yī)院的壓力上轉(zhuǎn)更多的患者，同時(shí)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的下派，也為患者享有上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供了便利。但是在經(jīng)濟(jì)條件尚能承受的前提下，患者更加愿意去大醫(yī)院看病，覺(jué)得放心，能治好病［5］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時(shí)，要從大局出發(fā)，對(duì)下派醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)范性。上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生加強(qiáng)溝通，對(duì)所在醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行深入了解，定期對(duì)下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)，從而保證轉(zhuǎn)診患者的質(zhì)量和醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率。

3.2 根據(jù)醫(yī)院?？铺亻L(zhǎng)，提高轉(zhuǎn)診病種針對(duì)性

通過(guò)表2，L縣的住院患者中，有73%在省級(jí)臨床重點(diǎn)?？凭驮\，提示向上轉(zhuǎn)診的患者對(duì)于科室有一定的針對(duì)性，但是患者集中在消化內(nèi)科、普外科、婦產(chǎn)科、小兒內(nèi)科、腫瘤科等幾個(gè)科室，其他重點(diǎn)?？迫匀蝗藬?shù)較少，而且未對(duì)當(dāng)?shù)丶膊∽V進(jìn)行分析，尚不能得出重點(diǎn)?？谱≡喝藬?shù)較多與醫(yī)聯(lián)體的直接關(guān)系。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身特長(zhǎng)，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，有針對(duì)性地開(kāi)展患者的雙向轉(zhuǎn)診，才能發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體最大的效率。

3.3 參照國(guó)家基本藥品目錄，規(guī)范上級(jí)醫(yī)院診療行為

由于各地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的藥品庫(kù)和診療項(xiàng)目庫(kù)不統(tǒng)一，上級(jí)醫(yī)院無(wú)法像對(duì)待醫(yī)院所在地的醫(yī)?；颊咭粯佑盟帟r(shí)有所依據(jù)。由于社保部門的費(fèi)用監(jiān)控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)?；颊哔M(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，控制保內(nèi)費(fèi)用和平均住院費(fèi)用。醫(yī)聯(lián)體的成立使醫(yī)院接觸到各個(gè)地區(qū)的患者，由于尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，有些地方的患者只能現(xiàn)金結(jié)算回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，在沒(méi)有費(fèi)用監(jiān)管的壓力下，醫(yī)生會(huì)傾向于使用效果好、價(jià)格高的藥品。經(jīng)過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)不可報(bào)藥品都是高級(jí)抗生素、免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物。隨著全國(guó)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的開(kāi)展，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將國(guó)家基本藥品配置進(jìn)HIS系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體患者費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，才能保障醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療的重要組成部分，是醫(yī)改新形勢(shì)下優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)病人有序就診的一把利劍［6］。但是任何政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都離不開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合和對(duì)于自身醫(yī)療質(zhì)量的提升，醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體模式中，在轉(zhuǎn)診患者質(zhì)量、住院費(fèi)用等方面起到?jīng)Q定性的作用，應(yīng)該不斷強(qiáng)化自己的主體責(zé)任意識(shí)，重視醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作，才能真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療目標(biāo)［7］。

［1］張曙霞.松散“醫(yī)聯(lián)體”困境［EB/OL］.http：//finance.si?na.com.cn/manage/mroll/2016-01-12/doc-ifxnkkuy 7969 117.shtml，2016-01-12.

［2］王 克.分級(jí)診療，一個(gè)美麗的神話?——江蘇揚(yáng)州社區(qū)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊，2014，24（3）：49-51.

［3］李念念，趙允伍，尹紅艷，等.醫(yī)聯(lián)體發(fā)展困境與策略淺析術(shù)［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（8）：561-562.

［4］張澤洪，熊晶晶.醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同困境與基于信任的改善［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2017，33（8）：565-567.

［5］郭 華，陳衛(wèi)平，朱華淳，等.某市醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建及實(shí)施成效［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（5）：12-15.

［6］何 鶴，陳銀海，何井華，等.我國(guó)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)展現(xiàn)狀研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（24）：4193-4196.

［7］易利華，黃 培，江淑秋，等.三家醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析及建議［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（4）：253-256.