曹德林，翟高峰，趙建美，王文君

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的逐步深入，如何加強醫(yī)院精細(xì)化管理，建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率以及患者滿意度為核心的新的醫(yī)療服務(wù)模式尤為重要［1］。近年來，醫(yī)院引入RBRVS系統(tǒng)，探索建立健全一套科學(xué)、合理的考核管理機制和激勵分配機制，建立了以手術(shù)點數(shù)為基礎(chǔ)，初步形成了以醫(yī)療技術(shù)水平為導(dǎo)向的考核管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

1 引入RBRVS系統(tǒng)背景

RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。上世紀(jì)80年代末，率先在美國實施，目的是取代過去以醫(yī)療服務(wù)收費方式的醫(yī)師支付模式，合理分配資源，體現(xiàn)醫(yī)師付出及其勞動價值。在美國廣泛應(yīng)用后，德國、法國、日本等也相繼在醫(yī)療支付改革上借鑒使用。我國在RRVS本土化過程中，特別是在醫(yī)師績效改革中也取得了一些成效［2］。

2 研究方法

2.1 研究文獻(xiàn)

通過文獻(xiàn)研究掌握RBRVS本土化的研究現(xiàn)狀，并深入了解手術(shù)點數(shù)影響因素、影響機制以及影響程度等。

2.2 專題小組討論

專題小組采用專家咨詢法和頭腦風(fēng)暴法，初步確定了手術(shù)價值點值影響因素，然后進(jìn)行小組深入討論并提煉出評價要素。

2.3 問卷調(diào)查

針對確定手術(shù)價值點數(shù)影響因素及其構(gòu)成比，編制問卷到相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查。

2.4 統(tǒng)計分析

對問卷所得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理，并運用SPSS統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

3 基于RBRVS手術(shù)點值因素及構(gòu)成的確定

通過文獻(xiàn)研究、專題小組討論、問卷調(diào)查、統(tǒng)計分析等方法，對手術(shù)價值點數(shù)影響因素進(jìn)行分析，確定了技術(shù)難度（手術(shù)級別）、社會平均勞動時間、風(fēng)險程度等要素及其構(gòu)成占比［3］。

技術(shù)難度（手術(shù)級別）是指根據(jù)技術(shù)的復(fù)雜程度，技術(shù)投入程度及實施者能力要求等因素而確定的該技術(shù)操作相對難易程度。技術(shù)難度由易到難，按照1～100分賦值，在手術(shù)點數(shù)構(gòu)成中所占比例為技術(shù)難度32.2%。

社會平均勞動時間是完成該手術(shù)所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)及實施的平均耗時數(shù)。社會平均勞動時間根據(jù)該技術(shù)花費時間由少至多，按照1～100分賦值，在手術(shù)點數(shù)占比中，社會平均勞動時間占比為63.5%。

風(fēng)險程度是指綜合評估手術(shù)中患者發(fā)生并發(fā)癥概率及產(chǎn)生不良后果嚴(yán)重程度確定的該手術(shù)相對風(fēng)險程度。根據(jù)風(fēng)險程度的高低，由易到難按照1～100分賦值，在手術(shù)點數(shù)占比中，風(fēng)險程度占比為4.3%。

4 普通外科手術(shù)點數(shù)的制訂

我院普通外科是江蘇省省級臨床重點?？?，床位200張，手術(shù)病種和手術(shù)醫(yī)生人數(shù)在全院中頗具規(guī)模。選擇普通外科進(jìn)行試點，具有一定的代表性。根據(jù)流程（見圖1），制訂了普通外科手術(shù)點數(shù)表（見表1）。

圖1 手術(shù)點數(shù)確定流程圖

表1 普通外科手術(shù)點數(shù)表

5 應(yīng)用情況及成效

2017年5月起，我院普通外科基于RBRVS系統(tǒng)進(jìn)行評價考核，通過引入手術(shù)點數(shù)考核后，平均住院日、三四級手術(shù)率、床位使用率、手術(shù)臺次、出院人數(shù)等指標(biāo)優(yōu)于同期數(shù)據(jù)，取得了顯著的成效。普通外科手術(shù)臺次保持持續(xù)增長的情況下，三四級手術(shù)占比不斷提高，增幅明顯（圖2、3）。

圖2 普通外科近三年5月—10月份同期手術(shù)臺次

圖3 普通外科近三年5月—10月份同期三四級手術(shù)占比

6 討論

6.1 顯著提高醫(yī)院管理的水平

引入RBRVS系統(tǒng)手術(shù)點數(shù)管理，運用現(xiàn)代醫(yī)院的管理手段和方法，改變傳統(tǒng)的以醫(yī)療服務(wù)收費為基礎(chǔ)的醫(yī)師支付模式，逐步向技術(shù)含量高、風(fēng)險大、工作量多的崗位傾斜，更好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬分配原則，提高績效管理的水平，體現(xiàn)醫(yī)院管理的精細(xì)化、科學(xué)化。

6.2 激發(fā)醫(yī)生創(chuàng)新意識

引入RBRVS系統(tǒng)手術(shù)點數(shù)管理，加強手術(shù)點數(shù)考核，完善二次分配機制，打破了“大鍋飯”現(xiàn)象，進(jìn)一步體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，同時激發(fā)了手術(shù)醫(yī)生創(chuàng)新開展新技術(shù)、新項目意識。2017年，全院各科室申請新技術(shù)新項目255項，而且在微創(chuàng)技術(shù)、高難度手術(shù)開展比例上有新的突破［4，5］。

6.3 提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力

促進(jìn)醫(yī)院、科室圍繞提高服務(wù)能力，突出疑難、重大、復(fù)雜等手術(shù)的開展，為患者提供就近、經(jīng)濟、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，顯著降低醫(yī)保轉(zhuǎn)診人數(shù)，降低患者的直接和間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

6.4 提升醫(yī)院的綜合實力和水平

傳統(tǒng)的收費、收支結(jié)余結(jié)算方式與績效個人收入掛鉤，可能存在潛在的過度檢查治療，引入RBRVS系統(tǒng)手術(shù)點數(shù)管理后，收費和個人收入無關(guān)，有利于合理控費。實現(xiàn)以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和水平，不斷降低平均住院日、減少患者費用、顯著提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，特別是三四級手術(shù)、關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用占比的提高，醫(yī)院核心競爭力不斷增強，促進(jìn)了醫(yī)院綜合實力和水平［6］。

6.5 手術(shù)點數(shù)評價體系需要定期完善

RBRVS雖然在歐美許多國家使用，但我們引入使用時，不能盲目套用，要注意因時因地，要科學(xué)、穩(wěn)妥推進(jìn)。此外，運用時注意隨著各項因素的變化，兼顧科室的應(yīng)用反饋，及時調(diào)整、完善評價體系［7］。

［1］吳 劍，葉金松，高 峰，等.RBRVS評估系統(tǒng)在醫(yī)師績效管理中的實踐和體會［J］.中國醫(yī)院，2013，17（2）：49-51.

［2］王志剛，牛 巍，蔡 靜，等.RBRVS用于績效評價的本土化研究與應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院，2015，19（12）：4-6.

［3］魯獻(xiàn)忠，許夢雅，譚琳琳.2012年版醫(yī)療服務(wù)價格項目構(gòu)成因素權(quán)數(shù)計算方法研究［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，32（9）：42-44.

［4］曹德林.我院麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理的實踐與體會［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（1）60-61.

［5］趙建美，仇永貴，曹德林，等.我院醫(yī)療工作制度標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的實踐與體會［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（1）：44-45.

［6］陸少林，仇永貴，趙建美，等.醫(yī)療新技術(shù)與新項目創(chuàng)新管理的實踐與體會［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（7）：30-31.

［7］黃 山.基于量化的績效考核模式可行性分析與本土化研究［J］.中國醫(yī)院管理，2017，37（8）：39-41.