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(Department of Ultrasound, Hunan Children's Hospital, Changsha 410007, China)

郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cells histiocytosis, LCH)為罕見的樹突細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病[1]，可發(fā)生于任何年齡。有研究[2-3]報(bào)道，LCH在法國(guó)發(fā)病率約為2/100萬～5/100萬，在英國(guó)發(fā)病率為4.2/100萬，好發(fā)于兒童，男女比例2∶1[4]。LCH表現(xiàn)為皮疹和溶骨性破壞，累及腹部臟器、尤其累及肝膽(14%～19%)時(shí)，預(yù)后極差[5]。本研究回顧性分析28例LCH患兒腹部超聲表現(xiàn)，以期進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年1月于我院經(jīng)病理證實(shí)并具有腹部超聲改變的28例LCH患兒，男15例，女13例，年齡2個(gè)月～7歲，平均(2.4±1.9)歲；25例累及多系統(tǒng)和器官，包括皮疹、顱骨缺損伴軟組織腫塊，并經(jīng)皮膚、顱骨及淋巴結(jié)活檢病理確診；3例僅累及肝臟和膽管，經(jīng)肝活檢病理確診。全部患兒均伴有不同程度肝功能損傷，其中輕度11例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80～200 U/L；中度14例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶201～400 U/L；重度3例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>400 U/L。

圖1 LCH患兒，男，1歲10個(gè)月，聲像圖示肝內(nèi)大小不等的低回聲區(qū)(箭) 圖2 LCH患兒，男，1歲10個(gè)月，聲像圖示肝內(nèi)多個(gè)低回聲區(qū)沿膽管走行分布(箭) 圖3 LCH患兒，男，1歲3個(gè)月，聲像圖示肝內(nèi)門靜脈屬支管壁增厚(箭)

圖4 LCH患兒，女，1歲2個(gè)月，聲像圖示膽囊壁增厚(箭)、膽總管壁增厚(箭頭) 圖5 LCH患兒，男，3歲10個(gè)月，聲像圖示肝內(nèi)膽管壁明顯增厚(箭)，回聲增強(qiáng) 圖6 LCH患兒，女，2歲3個(gè)月，聲像圖示肝內(nèi)膽管局部擴(kuò)張、狹窄 A.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(箭)； B.肝內(nèi)膽管狹窄(箭)及擴(kuò)張(箭頭) 圖7 LCH患兒，女，5歲6個(gè)月，聲像圖示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(箭)，其內(nèi)透聲差

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Eiite(凸陣探頭，頻率1～5 MHz；線陣探頭，頻率5～12 MHz)、Philips Epiq7C(凸陣探頭，頻率1～5 MHz；線陣探頭，頻率3～12 MHz)、GE Vivid E(凸陣探頭，頻率4 MHz；線陣探頭，頻率11 MHz)超聲診斷儀。囑患兒仰臥，對(duì)于不能配合的患兒，予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。常規(guī)掃查腹部，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)異常病變后，再用線陣探頭進(jìn)行重點(diǎn)掃查。

1.3 圖像分析 由3名具有副主任職稱的超聲醫(yī)師觀察，意見不一致時(shí)請(qǐng)1名主任醫(yī)師會(huì)診。觀察內(nèi)容：①肝臟大小、實(shí)質(zhì)回聲改變(相對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)，有無片狀低回聲，其邊界是否清晰)；②病灶位置、邊界及其與肝實(shí)質(zhì)、各級(jí)膽管及門靜脈系的關(guān)系(病灶位于肝實(shí)質(zhì)近膽管及門靜脈周圍或遠(yuǎn)離膽管及門靜脈的近肝包膜下周圍)；③膽總管內(nèi)徑，各級(jí)膽管管壁厚度及管腔有無狹窄或擴(kuò)張；④脾臟、胰腺有無腫大，實(shí)質(zhì)回聲有無異常(相對(duì)正常脾臟、胰腺實(shí)質(zhì)回聲，有無實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)或減低)；⑤肝門區(qū)有無腫大淋巴結(jié)；⑥有無腹腔積液(仰臥位，腹腔積液于最深處<4 cm為少量腹腔積液；肝腎隱窩顯示無回聲區(qū)為中量腹腔積液，腹腔積液最深處>8 cm為大量腹腔積液)。

1.4 隨訪 每隔3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)間為1年。

2 結(jié)果

本組患兒臨床表現(xiàn)為皮疹、反復(fù)腹痛伴頸部腫塊、反復(fù)咳嗽、黃疸、肢體疼痛、皮膚出血點(diǎn)及腹瀉；均伴有不同程度的肝功能損害，11例(11/28，39.29%)輕度，14例(14/28，50.00%)中度，3例(3/28，10.71%)重度。13例(13/28，46.42%)合并肺部改變，9例(9/28，32.14%)合并骨骼改變，3例(3/28，10.71%)合并淋巴結(jié)腫大；3例(3/28，10.71%)僅有腹部肝膽改變，均屬重度肝損傷。本組患兒均無胃腸道改變。

2.1 超聲表現(xiàn) 本組28例肝臟均不同程度腫大，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻。25例肝臟內(nèi)可見多發(fā)、散在或彌漫性分布的低回聲區(qū)(圖1)；余3例肝臟內(nèi)低回聲區(qū)沿膽管散在性分布(圖2)，同時(shí)伴門靜脈管壁增厚(圖3)、膽囊壁增厚(圖4)。

13例膽總管壁及肝內(nèi)膽管壁增厚、回聲增強(qiáng)(圖5)，肝內(nèi)膽管內(nèi)壁毛糙、局部狹窄或擴(kuò)張(圖6)，其中9例擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)透聲差，可見強(qiáng)回聲(圖7)；余15例膽管未見明顯改變。5例胰腺腫大、實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。17例脾臟輕度腫大，實(shí)質(zhì)回聲均勻。14例見肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。4例伴輕度腹腔積液，6例伴中度腹腔積液，透聲可，3例伴重度腹腔積液；13例未見腹腔積液表現(xiàn)。

2.2 隨訪 12例患兒接受隨訪，中途失訪3例；其余16例未接受隨訪。9例隨訪完全患兒中，輕度、中度及重度肝功能損傷各3例；至隨訪結(jié)束時(shí)，其中5例臨床治療后病情好轉(zhuǎn)，1例中度肝功能損傷患兒治療后維持期出現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶，3例重度肝損傷患兒治療后未愈。

3 討論

LCH可累及任何器官和部位，最常受累者為骨骼(約80%)，其次為皮膚(60%)，淋巴結(jié)、肝、脾(均約33%)，肺(25%)，下丘腦-垂體(15%)，骨髓及胸腺等[6-7]，患者臨床表現(xiàn)與病變范圍和部位有關(guān)[8]。臨床上將未累及重要器官(包括肝臟、肺、脾或造血系統(tǒng))者視為低?；颊?，預(yù)后相對(duì)較好；反之視為高?；颊遊9]，預(yù)后較差[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)高危LCH患者1年生存率僅33%，5年生存率25%，故早期診斷非常重要。

本組患兒超聲顯示肝臟均有不同程度腫大，可能與LCH對(duì)肝臟直接浸潤(rùn)和間接浸潤(rùn)[12]有關(guān)。LCH直接肝臟浸潤(rùn)時(shí)，輕度膽汁淤積性肝損傷可演變?yōu)閲?yán)重的肝門組織浸潤(rùn)，出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷和膽管受累，臨床可見肝功能異常、黃疸、低蛋白血癥、脾大、腹腔積液及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等，進(jìn)而可發(fā)展為硬化性膽管炎、肝纖維化甚至肝硬化及肝功能衰竭，預(yù)后較差。間接浸潤(rùn)是由于其他部位LCH引起巨噬細(xì)胞活動(dòng)增加，肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞增生肥大，導(dǎo)致肝臟腫大，可治愈，預(yù)后較好。

本組25例肝臟內(nèi)可見多發(fā)、散在或彌漫性分布的低回聲區(qū)，可能與周圍匯管區(qū)組織細(xì)胞增生有關(guān)[13]；3例肝內(nèi)低回聲區(qū)沿膽管分布，同時(shí)伴門靜脈壁增厚(門靜脈暈征)，可能與中央?yún)R管區(qū)組織細(xì)胞增生有關(guān)，與石靜等[13-14]的觀察結(jié)果相符，且此3例均為重度肝損傷，治療后未愈，提示LCH浸潤(rùn)肝臟、膽管時(shí)預(yù)后不佳。

肝內(nèi)膽管和門靜脈屬支并行，故病灶位于門靜脈周圍時(shí)易侵犯膽管[15-16]，同時(shí)還需考慮LCH直接浸潤(rùn)。本組患兒中，病灶位于門靜脈周圍時(shí)超聲表現(xiàn)為膽總管壁及肝內(nèi)膽管壁增厚、回聲增強(qiáng)，伴局部狹窄或狹窄后擴(kuò)張，部分?jǐn)U張膽管內(nèi)透聲差。Caruso等[17]發(fā)現(xiàn)，對(duì)LCH患者施行膽管引流術(shù)，在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)可見大量泥沙樣結(jié)石，而這可能是后期隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶的起源。也有研究[13]提出LCH膽道浸潤(rùn)是由于朗格罕細(xì)胞浸潤(rùn)膽管壁，致膽道系統(tǒng)發(fā)生無菌性炎癥性梗阻。本組13例患兒膽總管壁及肝內(nèi)膽管壁增厚、回聲增強(qiáng)，同時(shí)伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯增高，可為臨床診療做出提示。

本組3例中度、2例重度肝功能損傷患兒均伴胰腺腫大、中度腹腔積液，可能與LCH浸潤(rùn)、繼發(fā)膽源性胰腺炎、低蛋白血癥引發(fā)的組織水腫及漿膜腔滲出性積液有關(guān)；此外，14例患兒肝臟、脾臟及肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大，可能與LCH浸潤(rùn)或繼發(fā)門靜脈高壓有關(guān)。

綜上所述，LCH侵犯腹部臟器具有一定選擇性，累及肝臟和膽管時(shí)，超聲表現(xiàn)為肝臟腫大、內(nèi)部回聲不均勻，或沿膽管分布的多發(fā)散在低回聲區(qū)，可伴膽總管壁及肝內(nèi)膽管壁增厚、回聲增強(qiáng)，膽管腔局部狹窄或擴(kuò)張。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳剛，馬強(qiáng)華，葉建軍，等．孤立性垂體柄郎罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008，24(7)：1129．

[2] Guyot-Goubin A, Donadieu J, Barkaoui M, et al. Descriptive epidemiology of childhood Langerhans cell histiocytosis in France, 2000—2004. Pediatr Blood Cancer, 2008,51(1):71-75.

[3] Salotti JA, Nanduri V, Pearce MS, et al. Incidence and clinical features of Langerhans cell histiocytosis in the UK and Ireland. Arch Dis Child, 2009,94(5):376-380.

[4] 汪盈，趙志光，孫忠敏．新生兒朗格罕斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例報(bào)告．臨床兒科雜志，2014，32(3)：218-219．

[5] Braier J, Ciocca M, Latella A, et al. Cholestasis, sclerosing cholangitis, and liver transplantation in Langerhans cell Histiocytosis. Med Pediatr Oncol, 2002,38(3):178-182.

[6] 伏利兵，何樂?。筛窈奔?xì)胞組織細(xì)胞增生癥．中華病理學(xué)雜志，2005，34(11)：752-753．

[7] 李素榮，車?yán)?，袁新宇．嬰幼兒朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肺部HRCT表現(xiàn)．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(9)：1708-1711．

[8] Favara BE. Langerhans' cell histiocytosis pathobiology and pathogenesis. Semin Oncol, 1991,18(1):3-7.

[9] 張珍，余紅．多系統(tǒng)累及朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥治療進(jìn)展．臨床兒科雜志，2014，32(12)：1191-1193．

[10] Araujo B, Costa F, Lopes J, et al. Adult langerhans cell histiocytosis with hepatic and pulmonary involvement. Case Rep Radiol, 2015,2015:536328.

[11] Alston RD, Tatevossian RG, Mcnally RJ, et al. Incidence and survival of childhood LCH in northwest England from 1954 to 1998. Pediatr Blood Cancer, 2007,48(5):555-560.

[12] Kapoor R, Loizides AM, Sachdeva S, et al. Disseminated langerhans cell histiocytosis presenting as cholestatic jaundice. J Clin Diagn Res, 2015,9(2):SD03-SD05.

[13] 石靜，杜雋．兒童朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥肝膽侵犯的超聲表現(xiàn)．中華超聲影像學(xué)雜志，2016，25(1)：40-43．

[14] Abdallah M, Généreau T, Donadieu J, et al. Langerhans' cell histiocytosis of the liver in adults. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011,35(6/7):475-481.

[15] Caruso S, Miraglia R, Spada M, et al. Biliary dilatation secondary to lithiasis in a child affected by Langerhans' cell histiocytosis. J Clin Ultrasound, 2009,37(6):366-368.

[16] 伍光春，徐和平，何四平，等．直接侵犯肝膽的兒童朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥CT和MRI特征．醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(7)：1273-1275．

[17] Caruso S, Miraglia R, Maruzzelli L, et al. Biliary wall calcification in Langerhans cell histiocytosis: Report of two cases. Pediatr Radiol, 2008,38(7):791-794.