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(Department of Medical Imaging, the Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong 226001, China )

壁層胸膜局限性缺損為一種少見的胸膜發(fā)育變異，因其多位于胸膜頂，發(fā)生氣胸時，胸腔鏡下狀如胸腔頂部開窗鑿洞，故稱之為胸膜窗或胸膜洞；臨床無癥狀，國外僅見有關胸腔鏡手術的報道，影像學表現(xiàn)研究[1-3]罕見。在原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)患者中，胸膜窗并不罕見，但未引起臨床及影像科醫(yī)師關注[4]。本研究收集73例自發(fā)性氣胸患者MSCT資料，采用MPR和CT仿真內(nèi)鏡(CT virtual endoscopy， CTVE)技術探討胸膜窗的影像學特點及形成機制，以提高對本征象的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月—2017年6月我院診治的73例自發(fā)性氣胸患者，男49例，女24例，年齡16～78歲，平均(53.6±28.5)歲；包括PSP患者43例，均經(jīng)臨床、胸腔鏡和MSCT證實，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(second spontaneous pneumothorax， SSP)30例，其中慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)23例、腫瘤3例、支氣管擴張3例，肺炎1例；單側氣胸68例、雙側5例；少量氣胸21例、中等量39例、大量13例。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Sensation 16、Philips Brilliance 64或Philips Brilliance 256 iCT掃描儀，管電壓140 kV，管電流120 mA，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，掃描層厚6 mm，螺距1，準直0.625～0.750 mm。軟組織窗窗位和窗寬為30～40 HU和250～350 HU，肺組織窗為-1 000～-800 HU和800～1 000 HU。

1.3 圖像分析 在薄層軸位圖像中發(fā)現(xiàn)壁層胸膜外氣囊時，以氣囊為中心行MPR薄層(層厚1 mm)及CTVE重建，觀察胸膜窗大小、位置、胸膜面缺損或龕影形態(tài)及其與胸腔的連通關系；調(diào)整CTVE視角和視距，獲得胸膜窗正面觀圖像，傾斜并縮小視角同時縮短視距，觀察胸膜窗側壁和底壁形態(tài)。

2 結果

73例自發(fā)性氣胸患者中，MSCT薄層重建圖像(層厚1 mm)于15例患者檢出27個胸膜窗，男12例，女3例；PSP組13例，年齡(23.7±11.6)歲，SSP組2例，年齡分別為57歲和74歲；10例單發(fā)，5例多發(fā)；左側11例，右側4例，多見于肺尖(15/27，55.56%，第二肋圈內(nèi))，其次為前胸壁(7/27，25.93%)和縱隔面(5/27，18.52%)；23個(23/27，85.19%)可見胸膜窗與胸腔的連通關系，其中18個胸膜窗直接開口于胸膜腔，5個通過含氣細管道與胸膜腔相通。本組常規(guī)軸位(層厚6 mm)圖像僅檢出11個胸膜窗。本組胸膜窗均表現(xiàn)為壁層胸膜局限性缺損伴氣囊突出，氣囊呈類圓形12個(圖1、2)、橢圓形7個(圖2)、短柱狀5個或曲棍球狀3個(圖3)。18個(18/27，66.67%)胸膜窗氣囊影突出方向與胸膜面垂直，5個與胸膜平行，沿胸膜方向潛行膨脹，4個呈斜行。胸膜切線位重建圖像顯示胸膜窗口主要呈類圓形或橢圓形。本組多發(fā)胸膜窗患者中，4例胸膜窗呈串狀排列，1例呈簇狀排列(4個氣囊呈簇集狀，窗口處胸膜面可見多個缺口，圖4A)。

27個胸膜窗中，除1個見于1例極少量氣胸患者外，其余26個胸膜窗CTVE均可清晰顯示，正面觀呈類圓或橢圓形(圖4B)；1例2個胸膜窗口緊鄰呈分隔狀(圖5)，1例多發(fā)胸膜窗呈簇狀排列，其中1個胸膜窗側壁再顯缺口，呈“洞中洞”征象(圖4B)，1例2處2個窗口呈部分融合分葉狀(圖6)；19個胸膜窗可直視氣囊底部，均較光滑(圖5)，2個僅顯示局部胸膜凹陷；6個胸膜窗側壁平坦呈坑道狀(圖5)，其余胸膜窗側壁多呈洞穴狀，正面觀多不可見，傾斜觀可見側壁多不平整，部分呈波紋狀(圖7)。

3 討論

3.1 解剖與臨床特征 壁層胸膜由間皮細胞層、彈力層和結締組織層構成，厚度約0.1 mm，借胸內(nèi)筋膜附著于胸壁，胸內(nèi)筋膜于胸腔入口處增厚，即Sibson筋膜，兩者形成纖維樣頸胸隔膜，附著于第1肋至C7橫突，封閉并加強胸腔入口，以防止肺尖疝形成[2]。常規(guī)CT可顯示胸廓前外和后外側肋間隙兩層胸膜、筋膜及肋間內(nèi)肌的復合影像[2]，在氣體和脂肪襯托下可顯示胸膜線[5]。壁層胸膜發(fā)育變異罕見，既往鮮見有關胸膜窗形成機制、流行病學和影像學特征等的報道[1-3]。2010年，Galetta等[1]報道，1993—2008年多家醫(yī)療機構750例因上肢多汗癥而行手術治療的病例中，僅發(fā)現(xiàn)5例(5/750，0.67%)壁層胸膜窗，其中男4例，女1例，平均年齡24歲，男性顯著多于女性，本組資料與之相似。上述5例胸膜窗均見于左側，多位于肺尖，無胸膜破裂氣體滲出現(xiàn)象，術中均未予處理；隨訪6～15年，均未發(fā)展為肺尖疝。

3.2 MSCT表現(xiàn) 本組胸膜窗MPR均表現(xiàn)為壁層胸膜面局限性缺損伴腔外氣囊，CTVE表現(xiàn)為壁層胸膜面龕影。胸膜缺口與氣囊多直接相連，表現(xiàn)為小氣囊直接開口于胸膜面，多與胸膜面垂直(18/27，66.67%)，少數(shù)呈傾斜狀，表現(xiàn)為氣囊頭部折彎平行于胸膜面，可能與肌肉阻擋有關；也可經(jīng)裂隙狀細管間接相連，表現(xiàn)為囊袋狀氣囊通過含氣細管開口于胸膜面缺口，可能與突出氣囊頭部沿阻力小的肌肉間隙延伸有關。因胸膜腔內(nèi)為正壓，本組氣囊均形態(tài)飽滿，呈氣泡狀。胸膜切線位重建圖像示胸膜窗口呈類圓形或橢圓形，與CTVE所見相似。本組資料表明，調(diào)整視角和視距后，CTVE可清晰顯示胸膜窗口形態(tài)、側壁和底部情況。本組胸膜窗口均表現(xiàn)光滑、自然，底部干凈光整，氣囊內(nèi)無異常密度影，與Galetta等[1]手術所見(胸膜窗口緣血管自然蜿蜒進入、無胸膜破裂氣體滲出)相符。部分胸膜窗側壁呈波紋狀，是否與其膨脹時受軟硬度不等、交替排列的層狀胸壁軟組織頂壓有關，尚需進一步觀察。本組1例CTVE氣囊側壁再現(xiàn)缺口，呈 “洞中洞”征象，MPR難以顯示，是否與胸膜窗側壁局部更薄弱有關也需進一步觀察。本組胸膜窗多為單發(fā)(10/15，66.67%)，多發(fā)者氣囊多獨立存在，分別與胸腔相通。

圖1 患者男，20歲，左側極少量氣胸，斜冠狀位肺窗圖像 左側肺尖偏外側見壓縮肺邊緣(白箭)，偏內(nèi)上見胸膜窗呈小圓形，其底部變尖指向胸膜腔(黑箭) 圖2 患者男，18歲，左側中等量氣胸，斜冠狀肺窗圖像 胸膜頂見2個胸膜窗，均與胸膜腔相通，內(nèi)側病變呈類圓形，與胸膜面垂直(箭)，外側病變呈橢圓形，氣囊側方膨脹(箭頭) 圖3 患者男，23歲，左側少量氣胸，冠狀位肺窗圖像 左側胸膜頂內(nèi)后壁胸膜窗呈曲棍球狀氣囊影，以細充氣管道與胸膜腔相通，氣囊在胸壁間潛行(箭) 圖4 患者女，29歲，右側中等量氣胸 A.軸位軟組織窗示右側前胸壁層胸膜下多囊狀氣泡影，外側病變與胸膜腔相通(箭)； B.CTVE示右側前胸胸膜面多個胸膜窗，其中左上方病變呈橢圓形，左側壁可見缺口(箭)，呈 “洞中洞”表現(xiàn)，右下方和右側病變呈類圓形 圖5 患者女，19歲，左側中等量氣胸，CTVE圖像 肺尖胸膜頂見2個胸膜窗緊鄰呈分隔狀(箭)，下壁平坦呈坑道狀，底部干凈光滑發(fā)亮

3.3 形成機制探討 胸膜窗罕見[1]，一般認為是一種發(fā)育變異，是肺尖疝的前期病變，因壁層胸膜和/或Sibson筋膜薄弱缺損所致；其具體形成機制不明[1-3]，可能與胸膜磨損、間皮細胞損傷，其間氣孔[6](stomata， SM)擴大融合、開合功能喪失、氣胸時被動充氣擴張及缺少Sibson筋膜支撐等因素有關。雖然SM擴大演變過程難以觀察，但本組胸膜窗的分葉和分隔狀形態(tài)與既往研究[7]報道的電鏡下SM形態(tài)相似，可能是SM融合后的宏觀表現(xiàn)。肺尖是Sibson筋膜附著處[1]，胸膜窗多見于肺尖，可能與肺尖高負壓應力狀態(tài)使筋膜處于長期被動牽張狀態(tài)導致慢性損傷而失去支撐作用有關。本組15例胸膜窗中，PSP患者13例，可能與PSP患者胸腔頂負壓較大[8]、間皮細胞受損有關[9]。左側胸腔相對狹長，頂部壓力較大，可能是本組胸膜窗多見于左側的原因之一。

3.4 鑒別診斷 胸膜窗需與以下疾病相鑒別：①氣管憩室，多較大，且與氣管相通，與胸膜面接觸，但不與胸膜腔相通[10]；②胸鎖關節(jié)退變致關節(jié)積氣，氣泡位于關節(jié)內(nèi)，與胸膜腔不通，易鑒別；③胸壁局限性積氣，不與胸膜腔相通[11]，CTVE示局部胸膜面平坦或突起，無凹陷或缺損。

本研究的局限性：①為回顧性研究，病例收集存在選擇性偏倚；②未行胸腔鏡對照觀察。總之，胸膜窗是一種少見的壁層胸膜發(fā)育變異，多位于胸膜頂部，表現(xiàn)為壁層胸膜面小憩室樣改變，其發(fā)生可能與局部胸腔負壓增高、胸膜損傷有關。

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