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(Department of Nuclear Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，包括乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid cancer, PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(follicular thyroid cancer, FTC)。20%的DTC患者術(shù)后和/或131I治療后可出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[1]，早期、準(zhǔn)確判斷DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況以及定位病灶非常重要。血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平和SPECT掃描等是評(píng)估DTC患者預(yù)后的主要方法，但有一定局限性[2-3]。本研究探討18F-FDG PET/CT對(duì)131I-治療劑量全身顯像(131I post-therapy whole body scans,131I-RxWBS)陰性而Tg陽(yáng)性的DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值及其對(duì)治療方案的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月—2015年7月于我院核醫(yī)學(xué)科接受治療的DTC患者72例，男31例，女41例，年齡15～79歲，平均(43.9±16.8)歲；58例PTC，14例FTC。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受甲狀腺癌根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)；②術(shù)后殘留甲狀腺均接受131I治療；③131I治療前停用左旋甲狀腺素鈉2～4周,以保證血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)> 30 mIU/ml，刺激后Tg>2 ng/ml；④131I-RxWBS結(jié)果為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：刺激后TSH< 30 mIU/ml或甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibodies, TgAb)高于正常值上限的2倍，即TgAb>230 IU/ml；有其他惡性腫瘤病史。參考文獻(xiàn)[4]方法完成131I治療，所有患者于131I治療前測(cè)尿碘水平均≤300 μg/L。

1.2 儀器與方法

1.2.118F-FDG PET/CT 采用Siemens Biograph 16排螺旋CT的PET/CT儀，18F-FDG由GE回旋加速器生產(chǎn)并自動(dòng)合成，放化純度>95%。檢查前囑患者禁食6 h以上，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg體質(zhì)量，之后囑患者飲水500 ml、靜臥60 min后排空膀胱，行全身PET/CT。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流140 mA，層厚和層間距均為5.0 mm。PET掃描采用三維模式，腦部掃描范圍自顱頂至下頜骨平面，5 分鐘/床位，體部掃描范圍自顱底至股骨近端，1.5分鐘/床位，采集6～7個(gè)床位。采用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，以迭代法進(jìn)行重建，獲得軸位、矢狀位和冠狀位PET、CT及PET/CT融合圖像。

1.2.2131I-RxWBS和 SPECT/CT 采用Siemens Symbia T6和GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT儀，于患者口服131I后80～96 h完成全身平面顯像及局部SPECT/CT斷層融合顯像。圖像采集條件和參數(shù)參照文獻(xiàn)[5]，平面顯像圖像采集范圍自顱頂至足底，掃描速度20 cm/min；頸胸部SPECT/CT斷層顯像的采集范圍自上頸部至肺底，采集條件為15秒/幀，矩陣64×64，Zoom為1.45；分別采集局部SPECT及CT圖像，采用隨機(jī)配備軟件進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析 SPECT/CT圖像：由2名具有15年以上核醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。先評(píng)價(jià)全身平面圖像，再評(píng)價(jià)局部SPECT/CT斷層圖像。SPECT/CT陰性判斷標(biāo)準(zhǔn)：平面和斷層圖像僅見(jiàn)生理性攝取，未見(jiàn)病理性異常放射性濃聚影，CT圖像未見(jiàn)異常病灶。

PET/CT圖像：由2名具有10年以上PET/CT工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。閱片時(shí)診斷醫(yī)師知曉患者臨床情況，先分別對(duì)PET和CT圖像進(jìn)行單獨(dú)評(píng)價(jià)，再評(píng)價(jià)PET/CT融合圖像。PET/CT陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：排除胃、腸道、腎和膀胱等生理性18F-FDG攝取外，可見(jiàn)18F-FDG攝取異常增高和/或CT圖像上可見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。根據(jù)PET/CT結(jié)果，將患者分為陽(yáng)性組和陰性組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，2組間一般資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(年齡及131I給藥劑量)或χ2檢驗(yàn)(性別及病理類型)；以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較2組間刺激后Tg和TgAb值的差異。將顯像結(jié)果與組織病理學(xué)檢查和/或多種影像學(xué)聯(lián)合檢查和/或長(zhǎng)期臨床隨訪(6～36個(gè)月)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，計(jì)算18F-FDGPET/CT診斷DTC復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患兒女，16歲，PTC術(shù)后，行第2次131I治療(150 mCi) A.18F-FDG PET/CT圖像示頸部多發(fā)局灶性高代謝灶； B.18F-FDG PET/CT局部軸位CT圖像； C.18F-FDG PET/CT融合圖像； D.MIP圖像示頸部多發(fā)高代謝灶； E.131I-RxWBS前后位圖像未見(jiàn)病理性異常放射性攝取凝聚灶； F.131I-SPECT/CT局部軸位CT圖像； G.131I-SPECT/CT局部融合圖像未見(jiàn)明顯異常； H.131I-SPECT/CT局部矢狀位融合圖像未見(jiàn)病灶； I.131I-SPECT/CT局部冠狀位融合圖像未見(jiàn)病灶

2 結(jié)果

72例患者接受131I治療2～5次，平均(2.47±0.73)次；131I治療劑量為150～200 mCi，平均(159.44±15.91)mCi；刺激后Tg為2.1～1056.0 ng/ml，平均(147.96±259.32)ng/ml，TgAb為6.2～197.9 IU/ml，平均(31.93±42.53)IU/ml；32例血清TSH結(jié)果超過(guò)檢測(cè)值上限，即>100 mIU/L，40例血清TSH為32.49～99.27 mIU/L，平均(62.88±19.22)mIU/L。

2.1 2組一般資料比較 2組患者年齡、性別、病理類型(PTC/FTC)及刺激后TgAb值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但131I給藥劑量和刺激后Tg值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

2.218F-FDG PET/CT顯像結(jié)果 陽(yáng)性組42例(42/72，58.33%)，其中真陽(yáng)性34例，假陽(yáng)性8例；陰性組30例(30/72，41.67%)，其中真陰性26例，假陰性4例。

34例PET/CT真陽(yáng)性患者中，F(xiàn)DG濃聚灶位于頸部和/或鎖骨上淋巴結(jié)25例(25/42，59.52%；圖1)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例(7/42，16.67%)，其中肺轉(zhuǎn)移5例和骨轉(zhuǎn)移2例；2例(2/42，4.76%)同時(shí)存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺轉(zhuǎn)移)。

2.318F-FDGPET/CT診斷效能18F-FDGPET/CT診斷DTC復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值為83.33%(60/72)、89.47%(34/38)、76.47%(26/34)、80.95%(34/42)和86.67%(26/30)。

2.418F-FDG PET/CT對(duì)治療決策的影響及隨訪結(jié)果 對(duì)72例患者隨訪6～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月。對(duì)35例(35/72，48.61%)在參考PET/CT結(jié)果后改變了治療方案：對(duì)23例(23/35，65.71%)予以手術(shù)治療，術(shù)后病理均示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括頸部、鎖骨上或縱隔內(nèi))，隨訪顯示術(shù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移(Tg<1 ng/ml或進(jìn)行性下降，且無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù))；12例(12/35，34.29%)患者不能或不愿接受手術(shù)治療，對(duì)其中9例單純以左甲狀腺素鈉藥物抑制治療，2例結(jié)合外照射放療，1例結(jié)合生物靶向治療，隨訪期內(nèi)均顯示病情進(jìn)展(Tg進(jìn)行性增高和/或有影像學(xué)證據(jù))。37例(37/72，51.39%)未改變最初治療方案，隨訪顯示其中27例Tg保持穩(wěn)定或進(jìn)行性下降，10例Tg進(jìn)行性增高。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別年齡男/女(例)131I給藥劑量(mCi)刺激后Tg (ng/ml)刺激后TgAb(IU/ml)PTC/FTC(例)陽(yáng)性組(n=42)46.0±17.019/23162.86±16.06224.19±265.1224.96±42.5733/9陰性組(n=30)40.9±16.812/18154.67±15.9141.10±259.3241.70±42.5325/5t/χ2/Z值-1.2642.0002.2103.8491.6680.253P值0.2110.1570.030<0.0010.1000.615

3 討論

監(jiān)測(cè)血清Tg水平是隨訪期間評(píng)估DTC病情的重要方法之一。DTC患者在甲狀腺癌根治術(shù)后和131I清除殘留甲狀腺后出現(xiàn)Tg升高是存在腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有力證據(jù)[6]。131I治療是DTC的主要治療方法之一，131I-RxWBS有助于對(duì)131I治療期間DTC患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)、尋找病灶、再分期、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷等[7]，但在部分Tg增高而高度懷疑病灶存在的DTC患者，由于轉(zhuǎn)移灶失分化、病灶體積較小或部位等原因，病灶可能不攝取131I和/或131I-RxWBS圖像上未見(jiàn)攝碘灶，從使而131I-RxWBS結(jié)果表現(xiàn)為假陰性[8-10]。對(duì)于此類患者，需更有效的方法來(lái)尋找復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶、指導(dǎo)制定治療方案及進(jìn)行準(zhǔn)確的再分期。與傳統(tǒng)的核醫(yī)學(xué)顯像設(shè)備相比，PET/CT圖像具有更好的空間分辨率，圖像質(zhì)量更高[11]。PET/CT采用18F-FDG作為顯像劑，F(xiàn)DG能夠直接參與細(xì)胞代謝，從分子層面反映組織的功能代謝情況，在腫瘤的診斷、分級(jí)和預(yù)后判斷等方面具有重要作用[11]。本研究中，PET/CT診斷DTC復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為83.33%、89.47%、76.47%、80.95%和86.67%，PET/CT檢出的病灶主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分為肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，提示PET/CT有助于發(fā)現(xiàn)DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶。既往研究[12]主要關(guān)注于18F-FDG在131I-診斷劑量掃描(DxWBS)陰性而Tg陽(yáng)性的DTC患者中的應(yīng)用，但受限于131I的劑量(2～5 mCi)，DxWBS的圖像質(zhì)量較差，影響其診斷效能。本組患者131I的劑量均>150 mCi，能更可靠地判斷有無(wú)攝碘灶。

本研究中，PET/CT結(jié)果陽(yáng)性組與陰性組患者的年齡、性別、病理類型等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但陽(yáng)性組刺激后Tg水平和131I給藥劑量明顯高于陰性組，提示監(jiān)測(cè)Tg水平有助于判斷DTC有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。對(duì)于Tg明顯升高的患者，應(yīng)采用多種方法積極尋找可能存在的病灶，此類患者可能需要更高的131I治療劑量。此外，本組共對(duì)35例因參考PET/CT結(jié)果而改變了最初的治療方案，其中23例接受手術(shù)治療，術(shù)后病理均示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后均未見(jiàn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；而12例不能或不愿接受手術(shù)治療者在隨訪期內(nèi)均見(jiàn)病情進(jìn)展，提示PET/CT能提供有價(jià)值的診斷信息，可指導(dǎo)制定手術(shù)等治療方案。

本研究的局限性：①為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②未與超聲等結(jié)果進(jìn)行比較；③部分隨訪結(jié)果是基于臨床和影像學(xué)證據(jù)；④樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，對(duì)于RxWBS陰性而Tg陽(yáng)性的DTC患者，18F-FDG PET/CT有助于診斷和定位復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶，并指導(dǎo)后續(xù)治療。

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