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(Department of Radiology, Fujian Cancer Hospital, Fujian Medical University Cancer Hospital, Fuzhou 350014, China)

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，臨床常表現(xiàn)為全身多發(fā)性、無痛性淋巴結(jié)腫大，可累及多系統(tǒng)及臟器，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等；其臨床表現(xiàn)缺乏特征，而病理學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，所累及淋巴結(jié)常難以與其他惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。CT及MRI對淋巴瘤的鑒別診斷存在困難；SPECT、PET可通過檢測腫瘤代謝而提供功能信息，有助于鑒別良惡性淋巴結(jié)，卻不能對淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行鑒別診斷。作為重要的MR功能影像學(xué)技術(shù)，DWI已廣泛應(yīng)用于腫瘤影像學(xué)診斷[1]。本研究對淋巴瘤累及頸部淋巴結(jié)與頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值及相對ADC(relative ADC, rADC)值進行分析，觀察二者的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年10月—2017年8月經(jīng)我院病理證實的頸部淋巴瘤患者69例(淋巴瘤組)和頸部淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者66例(轉(zhuǎn)移組)。淋巴瘤組：男41例，女28例，年齡11～83歲，平均(53.5±18.2)歲；病理為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤38例、NK/T細(xì)胞淋巴瘤11例、濾泡性淋巴瘤5例、黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT)淋巴瘤4例、外周T細(xì)胞淋巴瘤 4例、套細(xì)胞淋巴瘤2例、伯基特淋巴瘤1例、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1例、ALK陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例、血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤1例及邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤1例；入組標(biāo)準(zhǔn)：①無其他部位原發(fā)腫瘤；②在MR檢查前未接受其他治療，MR檢查與手術(shù)或穿刺活檢時間間隔1周以上。轉(zhuǎn)移組：男45例，女21例，年齡20～74歲，平均(50.3±16.8)歲；鼻咽癌29例、舌癌11例、喉癌8例、甲狀腺癌6例、扁桃體癌4例、口底癌2例、頜下腺癌2例、腮腺腺樣囊性癌2例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例及黑色素瘤1例。2組均排除MR檢查禁忌證，重要臟器衰竭，活動性傳染性疾病，體內(nèi)有金屬植入物，病情嚴(yán)重、無法耐受或不能配合檢查，圖像有嚴(yán)重偽影、影響數(shù)據(jù)測量的患者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T雙梯度超導(dǎo)型MR掃描儀，頭頸聯(lián)合16通道線圈，掃描范圍從顳葉到雙鎖骨區(qū)水平，行軸位T2W、T1W、DWI及冠狀位短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time inversion recovery, STIR)掃描，掃描參數(shù)：軸位TSE T2WI-STIR，TR 5 988 ms，TE 70 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，層厚 5 mm，層間距1 mm，矩陣185×960，激勵次數(shù)2；軸位 TSE T1W，TR 550 ms， TE 8.1 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣209×1008，激勵次數(shù)2；冠狀位TSE T2W-STIR，TR 2 327 ms，TE 64 ms，F(xiàn)OV 320 mm×240 mm，層厚 5 mm，層間距 1 mm，矩陣204×800，激勵次數(shù) 2；軸位SE-EPI DWI-STIR，TR 4 190 ms，TE 69 ms，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm， 矩陣256×256，層厚 5 mm，層距 1 mm，激勵次數(shù)2，b值為0、800 s/mm2。

1.3 圖像分析 由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的MR診斷醫(yī)師對DWI圖像進行主觀評價，如果圖像出現(xiàn)嚴(yán)重扭曲、變形或信號缺失，則認(rèn)為掃描失敗，予以排除。將原始數(shù)據(jù)傳至Philips后處理工作站(Extended MR Work Space 2.6.3.4)進行ADC值測量，于T2WI上確定納入的淋巴結(jié)，記錄其最大橫截層面序號。由另外2名分別具有10年及13年工作經(jīng)驗的MR醫(yī)師，根據(jù)記錄層面采取雙盲法對2組咬肌及淋巴結(jié)病灶進行測量。咬肌ADC值：結(jié)合T2WI、T1WI確定右側(cè)咬肌最大截面，將ROI置于ADC圖上咬肌中間區(qū)域，面積為10 mm2；淋巴結(jié)ADC值：結(jié)合T2WI確定最大的頸部病變淋巴結(jié)(每例選取一枚)，在b值為 800 s/mm2的DWI圖像上勾畫ROI，盡量包含全部淋巴結(jié)的實性部分，避開邊緣、壞死及囊變區(qū)域。每名醫(yī)師分別測量2次，取平均值。rADC值=淋巴結(jié)平均ADC值/咬肌平均ADC值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)性分布的計量資料以±s表示，不符合以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。采用組間相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient, ICC)評價2名醫(yī)師測量ADC值的一致性：ICC值>0.8，一致性好，0.6～0.8，一致性較好，ICC值<0.6，一致性較差；采用獨立樣本t檢驗分別比較2組淋巴結(jié)ADC及rADC值的差異；繪制ROC，并確定最佳診斷閾值；計算曲線下面積(area under curve, AUC)，評價ADC和rADC值的鑒別診斷淋巴瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析 所有DWI圖像均無明顯變形或信號缺失，2組淋巴結(jié)T2WI、DWI圖像均呈高信號，ADC圖呈低信號(圖1、2)。2名醫(yī)師測量淋巴結(jié) [ICC=0.938，95%CI(0.915，0.956)]及咬肌[ICC=0.925，95%CI(0.896，0.946)]ADC值的一致性好。

2.2 淋巴結(jié)ADC值及rADC值比較 淋巴瘤組ADC值及rADC值均明顯低于轉(zhuǎn)移組(P均<0.05，表1)。

圖1 患者女，62歲，彌漫大B淋巴瘤頸部多發(fā)淋巴結(jié)浸潤 A.T2WI呈高信號； B.DWI可見擴散明顯受限； C.ADC圖示浸潤淋巴結(jié)，ADC值為0.579×10-3 mm2/s 圖2 患者男，47歲，鼻咽非角化性未分化型癌雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A.T2WI呈高信號； B.DWI可見擴散中至高度受限； C.ADC圖示浸潤淋巴結(jié)，ADC值為0.973×10-3 mm2/s

組別ADC值(×10-3mm2/s)rADC值淋巴瘤組(n=69)0.639±0.1310.484±0.105轉(zhuǎn)移組(n=66)0.933±0.1650.725±0.130t值-11.434-11.842P值<0.001<0.001

2.3 ADC值及rADC值鑒別診斷效能 ADC值及rADC值鑒別診斷頸部淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線見圖3，ADC值取閾值為0.702×10-3mm2/s時，其鑒別診斷頸部淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度為98.48%，特異度為76.81%，AUC為0.930；rADC值取閾值為0.584時，其鑒別診斷頸部淋巴瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為89.39%，特異度84.06%，AUC為0.931。

3 討論

常規(guī)影像學(xué)手段單純依靠大小、有無包膜受侵、壞死以及信號和密度改變或強化方式等鑒別淋巴瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率和敏感度均較低[2]。DWI通過檢測水分子的異常擴散來發(fā)現(xiàn)及診斷疾病。組織發(fā)生病變時，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能和代謝發(fā)生異常改變，影響水分子在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的擴散能力，表現(xiàn)為水分子的擴散增加或受限。惡性腫瘤常伴有細(xì)胞密度增大、核漿比升高、細(xì)胞外間隙變小等一系列組織學(xué)改變，可引起水分子擴散受限、ADC值降低，故ADC值有助于鑒別良惡性病變。在DWI中，選取b值對成像及ADC值均有重要影響。b值<300 s/mm2時，血流灌注對ADC值的測量影響較大；b值升高時，DWI圖像的擴散權(quán)重加大，其探測水分子擴散運動的敏感度也隨之升高[3]，但易導(dǎo)致圖像噪聲增加，特別是在高場強MR中易引起圖像變形和偽影，影響圖像觀察及ADC值的測量。既往研究[3-5]認(rèn)為，b值為600～1 000 s/mm2時，DWI能較好地顯示淋巴結(jié)，故本研究將b值定為800 s/mm2。

圖3 ADC值及rADC值鑒別診斷淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線

以往多項研究[6-9]認(rèn)為惡性淋巴結(jié)的ADC值低于良性，但其研究對象均以轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為主。將淋巴瘤累及淋巴結(jié)納入研究對象的研究較少見，且結(jié)論尚不統(tǒng)一。Abdel Razek等[4]發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤累及淋巴結(jié)的平均ADC值雖明顯低于良性淋巴結(jié)，但二者的ADC值較為接近，存在一定程度的重疊；而Sumi等[5-7]認(rèn)為淋巴瘤的ADC值明顯低于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。本研究中，淋巴瘤組的平均ADC值明顯低于轉(zhuǎn)移組 (P<0.05)，與Sumi等[5]的研究結(jié)果相似，分析原因，可能在于淋巴瘤病理上常表現(xiàn)為淋巴結(jié)皮髓質(zhì)彌漫性瘤細(xì)胞浸潤，細(xì)胞密度更大，細(xì)胞間隙更為狹窄，故其ADC值較轉(zhuǎn)移瘤降低，擴散更為明顯受限。

多項研究[10-14]認(rèn)為rADC值較ADC值更穩(wěn)定，可減少由于MR機型號、b值及線圈等不同而導(dǎo)致的誤差。本研究中，淋巴瘤組rADC值也低于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其鑒別診斷頸部淋巴瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度和特異度均較高。但在實際工作中，rADC值需額外測量某一部位的ADC值，且通過手工計算方能獲得，無形中增加醫(yī)師的工作量，不如ADC值簡單、直接。

本研究的不足：僅以咬肌ADC值為參照，未分析以其他組織為參照是否影響rADC值的診斷效能，亦未進一步對比不同病理分型淋巴瘤之間ADC及rADC值。

綜上所述，ADC值及rADC值均能有效鑒別診斷淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

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