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(1.Department of Ultrasound, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University,Beijing 100050, China; 2.Department of Ultrasound, Beijing Haidian Section of Peking University Third Hospital, Beijing 100080, China)

圖1 患者男，49歲，膠質(zhì)母細胞瘤(WHO Ⅳ級)，術(shù)后免疫組化：Ki-67 LI>50%(+++)，IDH1未突變(-) 術(shù)中聲像圖示腫瘤邊界清晰，瘤周水腫>3 cm (A)，CDFI血流分級3級(B)

膠質(zhì)瘤是神經(jīng)上皮組織來源腫瘤，也是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤[1]。手術(shù)切除是治療膠質(zhì)瘤最主要的方法[2]。術(shù)中超聲方便靈活、實時診斷、可重復(fù)性好，可清晰顯示顱內(nèi)占位的位置、大小及其與正常腦組織的分界，成為術(shù)中不可或缺的工具，術(shù)前可準(zhǔn)確定位，術(shù)后可顯示腫瘤殘余[3]，且二維超聲結(jié)合CDFI可對膠質(zhì)瘤進行初步分級[4]。目前已知不同分子表達與腫瘤多樣化的預(yù)后和生物學(xué)行為密切相關(guān)。本研究旨在探討膠質(zhì)瘤術(shù)中超聲表現(xiàn)與Ki-67、異檸檬酸脫氫酶1(isocitrate dehydrogenase， IDH1)等分子標(biāo)記物表達的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月—2017年6月我院經(jīng)手術(shù)病理證實且術(shù)中超聲和免疫組化資料完整的116例膠質(zhì)瘤患者的資料，男72例，女44例，年齡28～75歲，平均(49.2±14.9)歲；主要臨床癥狀為頭暈、頭痛、視力減退、肢體活動障礙、記憶力下降等。

1.2 儀器與方法 術(shù)中超聲檢查采用日立Aloka α7和α10超聲診斷儀，扇形凸陣探頭，頻率3～ 6 MHz。術(shù)中將探頭表面消毒并覆以耦合劑置于無菌套中，經(jīng)硬腦膜外或直接置于腦組織表面，多切面多方位掃查，記錄腫瘤主要部位(病變主體所在部位)、大小、邊界、瘤周水腫、囊變、鈣化及CDFI血流情況。根據(jù)腫瘤最大切面上的最大徑，將腫瘤分為<3 cm、3～5 cm及>5 cm。以腫瘤最大切面上腫瘤邊緣距水腫邊緣的最遠距離為標(biāo)準(zhǔn)，參考Schoenegger等[5]的方法評價瘤周水腫程度：≤2 cm為輕度水腫，>2 cm為重度水腫。以腫瘤內(nèi)部無回聲為有囊變，將強回聲判定為鈣化。依照Adler血流分級法，將血流分為0～3級[6]。

1.3 免疫組化 于有代表性的腫瘤區(qū)域取樣切片。將細胞核染為棕黃或棕褐色定義為Ki-67陽性細胞。在高倍鏡下隨機選取5個視野，計數(shù)陽性細胞數(shù)，并據(jù)此對Ki-67標(biāo)記指數(shù)(labeling index, LI)進行分級：LI<10%為陰性(-)，LI≥10%為陽性，其中10%≤LI<25%為弱陽性(+)，25%≤LI<50%為陽性(++)，LI≥50%為強陽性(+++)。

IDH1測序結(jié)果顯示，突變者132號密碼子中間堿基由G變?yōu)锳，突變型為陽性(+)，未突變者為陰性(-)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，兩組間計數(shù)資料比較采用Pearsonχ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析；將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用二元Logistic回歸處理，計算比值比(odds ratio， OR)，以確定影響Ki-67、IDH1表達的預(yù)測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 116例膠質(zhì)瘤均位于幕上，其中額葉38例，顳葉31例，頂葉22例，枕葉12例，島葉10例，腦室內(nèi)3例。其中膠質(zhì)母細胞瘤40例，少突膠質(zhì)細胞瘤18例，星形細胞瘤23例，少突星形細胞瘤30例，節(jié)細胞膠質(zhì)瘤5例；WHO分級Ⅰ級4例，Ⅱ級50例，Ⅲ級22例，Ⅳ級40例。

2.2 免疫組化 116例患者中，103例接受Ki-67分析，其中陽性65例(Ki-67陽性組)，陰性38例(Ki-67陰性組)；95例接受IDH1分析，其中陽性51例(IDH1陽性組)，陰性44例(IDH1陰性組)。見圖1、2。

2.3Logistic回歸分析 單因素分析顯示，腫瘤邊界、瘤周水腫及CDFI血流分級在Ki-67陰性與陽性患者間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01，表1)；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤邊界(P<0.01)、瘤周水腫程度(P=0.01)和CDFI血流(P<0.01)均是Ki-67表達分級有意義的預(yù)測因子(表2)。相關(guān)分析顯示，Ki-67表達程度與瘤周水腫程度(r=0.497，P<0.01)和CDFI血流分級(r=0.439，P<0.01)均呈正相關(guān)。

表1 影響Ki-67、IDH1表達的單因素分析結(jié)果(例)

圖2 患者女，66歲，膠質(zhì)母細胞瘤(WHO Ⅳ級)，術(shù)后免疫組化：Ki-67 LI 10%(+)，IDH1突變(+) 術(shù)中聲像圖示腫瘤邊界不清，瘤周水腫<1 cm (A)，CDFI血流分級0級(B)

單因素分析顯示，與IDH1表達有關(guān)的因素為邊界、囊變和瘤周水腫程度(P均<0.01，表1)；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤邊界(P<0.01)、瘤周水腫程度(P<0.01)均為IDH1陽性有意義的預(yù)測因子(表3)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腫瘤邊界、瘤周水腫程度、CDFI血流分級在Ki-67陰性與陽性患者間及腫瘤邊界、瘤周水腫程度在IDH1陰性與陽性患者間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，且Ki-67表達程度與瘤周水腫程度和CDFI血流分級均呈正相關(guān)(P<0.05)，提示邊界、瘤周水腫程度、CDFI血流分級等征象可能對膠質(zhì)瘤Ki-67、IDH1表達有一定預(yù)測意義。

即使是同級別同病理類型的腫瘤，患者預(yù)后也存在很大差異[7]。目前判斷膠質(zhì)瘤的預(yù)后已不再單獨依據(jù)組織病理學(xué)，而不同亞型之間臨床治療方案及預(yù)后差異較大[8]。Ki-67增殖指數(shù)與腫瘤的分化程度、浸潤或轉(zhuǎn)移及預(yù)后關(guān)系密切，是判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一(Ⅰ級證據(jù))。Ki-67是一種細胞增殖核抗原[9]，在細胞增殖的各期(G1、S，G2和M)中均有表達，反映細胞增殖活躍程度，是影響患者預(yù)后的獨立危險因素[10]；其高表達反映腫瘤浸潤性強、病理級別高、惡性程度大及預(yù)后較差、生存期較短[9，11]。IDH1基因突變對于膠質(zhì)瘤病理診斷、治療選擇和預(yù)后評估有重要意義(Ⅰ級證據(jù))[1]。IDH1突變后的功能類似于腫瘤抑制基因[12]。Chen等[13]分析近年24組定量隨機對照試驗、前瞻性及回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在膠質(zhì)瘤、尤其是高級別腫瘤患者中，無論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療(放、化療)，IDH1突變均預(yù)示著較長的總生存期和無進展生存期。IDH1突變患者對化療也比未突變者更敏感。術(shù)中預(yù)測Ki-67、IDH1表達，對于評估腫瘤分化程度、生物學(xué)行為和預(yù)后以及完善手術(shù)策略具有重要意義。

表2 Ki-67陽性的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 IDH1陽性的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

MRI上瘤周水腫、增強程度等特征與分子標(biāo)記物的表達有關(guān)。嚴(yán)寧[14]觀察42 例幕上單發(fā)膠質(zhì)瘤MRI特點及免疫組化檢測腫瘤標(biāo)本Ki-67、MGMT表達情況，結(jié)果表明，Ki-67表達水平與腫瘤囊變或壞死、高增強以及存在占位效應(yīng)呈正相關(guān)。本研究中關(guān)于Ki-67陽性與CDFI血流分級呈正相關(guān)的結(jié)果與之相符，表明血流豐富程度可能是Ki-67表達較可靠的預(yù)測因子。本組結(jié)果提示，腫瘤邊界、瘤周水腫分度也是有意義的預(yù)測因子，瘤周水腫>1 cm者Ki-67陽性率82.26%(51/62)，而瘤周水腫>2 cm者Ki-67陽性率高達88.89%(24/27)，且Ki-67表達程度與瘤周水腫分級也呈正相關(guān)，與洪宇等[15]對74例膠質(zhì)瘤患者PTBE和Ki-67表達相關(guān)性的研究結(jié)果相符。Schoenegger等[5]也認(rèn)為有可能根據(jù)MRI上瘤周水腫程度獨立預(yù)測高級別膠質(zhì)瘤的預(yù)后。

由于開顱后腦脊液的釋放和顱內(nèi)壓改變，術(shù)中超聲對腫瘤占位效應(yīng)尚無法評估，因而未能觀察占位效應(yīng)與Ki-67 的相關(guān)性。本研究中腫瘤囊變在Ki-67表達陽性與陰性患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示對于腫瘤囊變的預(yù)測價值有待進一步觀察。另外，二維超聲聲像圖對于非液化性壞死的判斷效能有限，僅能準(zhǔn)確識別囊變類壞死，對于壞死的預(yù)測價值還需借助CEUS等增強檢查。

陳加貝等[16]分析198例原發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤MRI特點及免疫組化檢測腫瘤標(biāo)本IDH1、MGMT表達情況，認(rèn)為與膠質(zhì)瘤IDH1陽性表達有關(guān)的因素為瘤周水腫分度、主要侵襲部位、腫瘤最大直徑和MRI増強方式，且輕度瘤周水腫與IDH1陽性呈正相關(guān)。本研究中瘤周水腫至腫瘤邊界最大距離<1 cm的膠質(zhì)瘤IDH1陽性率高達78.95%(30/38)，提示瘤周水腫程度可能是IDH1表達較可靠的預(yù)測因素。

本研究結(jié)果顯示，CDFI血流分級(P=0.14)、腫瘤主要侵襲部位(P=0.81)、最大徑(P=0.24)在IDH1陽性與陰性患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示上述特征可能與IDH1表達無明顯相關(guān)。CEUS中的增強模式可能更準(zhǔn)確地反映腫瘤血供程度及模式，從而提供更多信息。造成上述結(jié)果的原因也有可能在于樣本量不足等因素引起偏倚，有待進一步觀察。

綜上所述，術(shù)中超聲聲像圖中瘤周水腫程度、邊界和CDFI血流分級等征象與KI-67、IDH1的表達具有相關(guān)性，對于術(shù)前初步判斷腫瘤生物學(xué)行為、選擇術(shù)中對策實施個性化治療以及判斷遠期預(yù)后等具有重要輔助意義。

本研究不足：樣本量較小，聲像圖特征不夠全面，在今后的研究中可進一步引入CEUS，聯(lián)合應(yīng)用多種影像學(xué)手段，加強對腫瘤壞死及微血流灌注的顯示。

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