盧洪軍，徐 超，崔乃強

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種嚴重威脅人類健康的疾病，主要是由嚴重肺挫裂傷、重癥肺炎、膿毒癥、重癥急性胰腺炎等引起的，主要表現(xiàn)為進行性呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥，病死率持續(xù)超過40%[1]，其治療多采用呼吸支持療法。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療大腸腑實證所致急性肺損傷療效顯著[2]，這為我們治療ARDS提供了新的思路。因此，我們采取中西醫(yī)結(jié)合治療，分析2014年1月—2017年12月山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的80例ADRS患者，進行前瞻性研究，根據(jù)不同治療方法評價其臨床療效，并對其機理進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組80例，男57例，女23例；年齡18～80歲，平均年齡（56.8±4.3）歲。其中重癥急性胰腺炎30例，嚴重創(chuàng)傷38例，重癥肺炎3例，膿毒癥9例。血氣分析均有明顯低氧血癥，且氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg；急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分大于8分；且影像學均提示有肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或者大片密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤影，符合ARDS診斷標準。按隨機數(shù)字表法分成觀察組、對照組各 40 例，兩組患者性別、年齡及創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)比較，差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性，具體見表1。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有治療和檢測方法均取得患者或家屬的知情同意。

表1 兩組患者基本情況比較（）

表1 兩組患者基本情況比較（）

組別 n 男/女（例） 年齡（歲） ISS評分對照組 40 25/15 56.1±3.1 36.9±21.7觀察組 40 32/8 56.8±4.3 38.7±31.9 P值 0.315 0.736 0.268

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合 2012 年柏林定義重度 ARDS 診斷標準[3]，年齡 18～85 歲者。排除標準:合并惡性腫瘤、極重型顱腦損傷、慢性疾病終末期等基礎(chǔ)疾病，預后極差或短期內(nèi)可能死亡者;有嚴重并發(fā)癥如心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭者，不能口服中藥或中藥耐受性差及不愿接受中醫(yī)治療者。

1.3 治療方法 對照組診斷明確后，立即常規(guī)治療原發(fā)病，給予廣譜抗生素抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂酸堿失衡、營養(yǎng)支持等治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，鼻飼小承氣湯加減（大黃、 枳實、厚樸、半夏、瓜蔞、茯苓、澤瀉、生姜）1劑/d，400 mL早晚分服，連續(xù)服用7 d。

1.4 觀察指標 觀察治療前及7 d后的PaO2/FiO2、APACHEⅡ評分、血小板（PLT）、活化部分凝血酶時間（APTT）變化，以及機械通氣時間、ICU平均住院時間、多器官功能不全（MODS）發(fā)生率、28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t或 χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PaO2/FiO2兩組治療7 d后，PaO2/FiO2不相同，PaO2/FiO2均較治療前明顯升高（P＜0.05）。見表2。

2.2 APACHEII評分 兩組治療7 d后較治療前APACHEⅡ評分有差異（P＜ 0.01）。見表2。

2.3 凝血功能 兩組治療后凝血功能比較無差異（P＞0.05）。見表3。

2.4 預后 兩組機械通氣時間、ICU平均住院時間、MODS發(fā)生率、28 d病死率，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前后PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評分比較（）

表2 兩組患者治療前后PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評分比較（）

APACHEII評分治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對照組 40 187.7±25.8 252.4±26.8 23.8±3.1 18.8±1.7觀察組 40 186.5±29.6 312.3±19.8 22.6±4.6 12.6±2.1 F=0.125 F=156.8 F=0.207 F=212.3 P＞0.05 P＜0.01 P＞0.05 P＜0.01 n PaO2/FiO2

表3 兩組患者治療前后PLT、APTT比較（）

表3 兩組患者治療前后PLT、APTT比較（）

PLT（×109/L） APTT（s）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對照組 40 123.6±36.5 152.1±37.8 36.2±4.4 30.8±5.1觀察組 40 145.1±28.7 162.1±33.5 32.8±3.7 32.7±3.3 F=0.863 F=0.368 F=3.231 F=2.343 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 n

表4 兩組患者機械通氣時間、ICU平均住院時間、MODS發(fā)生率和28 d病死率比較

3 討論

ARDS是在機體在嚴重感染、休克及燒傷等疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷后，造成肺泡水腫及彌漫性肺間質(zhì)水腫，表現(xiàn)為急性低氧性呼吸功能不全或衰竭，以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。研究發(fā)現(xiàn)[4]，在 ARDS 發(fā)病過程中，大量炎癥細胞因子、內(nèi)毒素以及炎癥介質(zhì)激活、釋放，導致肺順應(yīng)性和通透性改變。

關(guān)于ARDS的主要治療方法[5]有：（1）積極治療原發(fā)病，有效控制感染(包括合理選用抗生素、及時清創(chuàng)、充分引流感染灶等)、早期糾正休克，改善微循環(huán)。（2）呼吸支持技術(shù)，主要有氧療、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、體外膜氧合技術(shù)改善氧合，減少肺做功。（3）糖皮質(zhì)激素、肺表面活性物質(zhì)、環(huán)氧化酶抑制劑的應(yīng)用。盡管呼吸支持技術(shù)的不斷進步，大部分患者低氧血癥有明顯的改善，但預后并未有明顯的改善。根據(jù)文獻統(tǒng)計[6]， ARDS 的死亡率從上世紀 80 年代的50%～60%到本世紀初的 30%～40%，只有在治療初期對治療反應(yīng)良好的患者（氧合在24 h內(nèi)明顯改善）預后相對較好。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，肺津是大腸濡潤的基礎(chǔ)，肺主肅降是大腸傳導的動力。在臨床中，重視肺與大腸的相關(guān)表現(xiàn)，將通里攻下的方劑早起應(yīng)用到ARDS的治療中，能夠明顯改善ADRS的預后。任宏兵[7]認為腸病治肺，取提壺揭蓋、下病治上之功，有清金潤腸止泄利、升清補肺治便秘經(jīng)驗；陳超等[8]認為肺合大腸，治則不離治肺（宣肺、肅肺、清肺、補肺）、通腑二類，肺熱不解之喘促氣逆證候,臨證之時注意“逐邪勿拘結(jié)糞”。崔乃強等[9]在動物實驗研究中，發(fā)現(xiàn)了通腑泄肺的方劑，能夠明顯減輕ARDS大鼠肺部炎癥因子表達，減少內(nèi)毒素的釋放，為治療ARDS提供了新的思路。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)，觀察組療效明顯好于對照組，PaO2/FiO2、APACHREII評分、機械通氣時間、ICU平均住院時間均好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證明小承氣湯加減結(jié)合常規(guī)治療急性呼吸窘迫綜合征，較常規(guī)治療更有效，并能夠更快改善患者氧和水平。觀察組MODS發(fā)生率、28 d死亡率明顯低于對照組，證明小承氣湯加減結(jié)合常規(guī)治療急性呼吸窘迫綜合征，較常規(guī)治療預后更理想。

小承氣加減是全國名老中醫(yī)崔乃強教授據(jù)多年的臨床實踐，以中醫(yī)“六腑以通為用”的理論擬定。全方由大黃、枳實、厚樸、半夏、瓜蔞、茯苓、澤瀉、生姜等藥物構(gòu)成，具有清下熱結(jié)、除滿消痞的功效。方中大黃苦寒，瀉熱去實、推陳致新；厚樸苦溫，行氣除滿; 枳實味苦而微寒，理氣破結(jié)消痞。三藥同用，共奏瀉下通腑、臟腑同治之效，使上逆之肺氣得平、壅滯之腑實得通、氣機升降恢復正?！，F(xiàn)代藥理研究[10-11]表明，大黃具有直接抑菌作用，可通過刺激結(jié)腸肌電變化，改變腸神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)和胃腸激素分泌等多種途徑，起到增加胃腸蠕動、瀉下通便、降低腸道細菌的作用。通里攻下法能改善ARDS的預后，Xia等[12]認為，通里攻下法對全身炎性反應(yīng)有明顯治療作用并能降低血清內(nèi)毒素水平。其機理可能與通里攻下法對腸源性內(nèi)毒素直接清除作用,和對腸屏障的保護減少細菌和內(nèi)毒素移位，減輕器官組織的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等作用有關(guān)。

綜上所述，通里攻下法通過清除內(nèi)毒素、減少細菌移位，減輕了患者全身炎癥反應(yīng)，為ARDS的治療提供了新的思路，改善 ARDS的預后，無論從治療效果還是時效上都取得了較大進步。

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