黃有勝

(廣東省東莞市虎門醫(yī)院，東莞 523900)

非ST段抬高心肌梗死是急性心肌梗死的常見類型，近年來的研究顯示，非ST段心肌梗死的發(fā)病率有上升的趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是救治急性心肌梗死的重要措施，可有效提高本病的搶救成功率。然而，由于PCI術(shù)僅僅將閉塞的冠狀動(dòng)脈血管開通，并不能消除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，患者術(shù)后仍可再次出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，影響患者的預(yù)后[2]。臨床調(diào)查顯示，PCI術(shù)后患者體能的恢復(fù)情況與其工作能力、生活質(zhì)量的改善有密切的關(guān)系[3]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)治療在縮短患者病程、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的作用得到了人們的認(rèn)可。本研究探討早期心臟康復(fù)計(jì)劃對(duì)非ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)后的影響，為臨床早期心臟康復(fù)措施的實(shí)施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月到2017年12月期間接受PCI術(shù)的非ST段抬高心肌梗死的患者68例為研究對(duì)象。在獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組中，男24例，女10例，患者年齡46-77歲，平均年齡為（65.51±6.47）歲，受教育程度為初中及以下的有12例，高中/中專的有14例，大專及以上的有8例，基礎(chǔ)疾病有高血壓的有13例，糖尿病的有12例，吸煙的有15例，單支病變的有14例，雙支病變的有12例，3支病變的有8例；對(duì)照組中，男22例，女12例，患者年齡45-75歲，平均年齡為（64.37±6.51）歲，受教育程度為初中及以下的有13例，高中/中專的有15例，大專及以上的有6例，基礎(chǔ)疾病有高血壓的有15例，糖尿病的有11例，吸煙的有13例，單支病變的有16例，雙支病變的有12例，3支病變的有6例。兩組患者一般資料的對(duì)比，差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)、《中國循環(huán)雜志》編輯委員會(huì)發(fā)布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]進(jìn)行診斷。所有患者均經(jīng)過臨床癥狀、體征、心電圖以及冠狀動(dòng)脈造影，確診為非ST段抬高心肌梗死。同時(shí)所有患者均簽署知情同意書，接受PCI手術(shù)。同時(shí)排除PCI術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不能配合完成本研究干預(yù)措施的患者；排除合并惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等其他嚴(yán)重疾病的患者；排除合并神經(jīng)或者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、精神或者身體殘疾以及依從性差等不能配合完成本研究干預(yù)措施的患者。

1.3 研究方案 照組按照PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)，給予制動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，穿刺口沙袋壓迫6-8h，監(jiān)測患者生命體征，記錄患者尿量，觀察四肢溫度以及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。觀察組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，實(shí)施早期心臟康復(fù)計(jì)劃。通過健康宣教，幫助患者正確了解心肌梗死的發(fā)病原因，主要臨床癥狀和治療手段，PCI術(shù)后的注意事項(xiàng)等，提高患者自我預(yù)防疾病的能力以及配合治療的依從性。同時(shí)，術(shù)后根據(jù)患者心功能的恢復(fù)情況為患者制定心臟康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后第1d，囑患者絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)患者活動(dòng)腕部、踝部等遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行非阻抗運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸以改善其呼吸功能。每天訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練15min。術(shù)后第2d在前1d訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者坐于床上，主動(dòng)活動(dòng)腕部、踝部等肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行阻抗運(yùn)動(dòng)。每天訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練15min。進(jìn)餐、洗漱、大小便仍需要在床上進(jìn)行。術(shù)后第3d開始在床邊進(jìn)行站立訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者的體能進(jìn)行調(diào)整?？稍诖策呑孕羞M(jìn)餐、洗漱以及大小便。術(shù)后第4天開始在床邊進(jìn)行行走訓(xùn)練，根據(jù)患者體能情況可步行50-100m，每天訓(xùn)練3次。術(shù)后第5d開始離開床邊至病區(qū)走廊步行，步行距離為100-200m，同時(shí)進(jìn)行下階梯訓(xùn)練，一共9級(jí)階梯，每級(jí)高9cm，每天訓(xùn)練3次。術(shù)后第6d增加走廊步行距離至200-400m，同時(shí)進(jìn)行上階梯訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3次。術(shù)后第7d增加走廊步行距離至400-600m，同時(shí)進(jìn)行上下階梯訓(xùn)練，每天訓(xùn)練3次。隨后患者維持術(shù)后第7天的訓(xùn)練強(qiáng)度至術(shù)后3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的住院時(shí)間；兩組患者均在PCI術(shù)后以及PCI術(shù)后3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)比兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）以及室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)（WMSI）的檢測結(jié)果；采用6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力，對(duì)比兩組患者PCI術(shù)后3個(gè)月的6MWT評(píng)估結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間的對(duì)比 觀察組的住院天數(shù)為（7.95±0.81）d，對(duì)照組的住院天數(shù)為（10.17±0.72）d。觀察組的住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組 （P＜0.05）。

2.2 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的對(duì)比 兩組PCI術(shù)后3個(gè)月的LVEF均顯著高于PCI術(shù)后，觀察組PCI術(shù)后3個(gè)月的WMSI顯著低于PCI術(shù)后（P＜0.05）； 觀察組 PCI術(shù)后 3個(gè)月的 LVEF為（69.27±5.28）%，顯著高于對(duì)照組，而 WMSI為（1.49±0.53），顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

2.3 兩組患者PCI術(shù)后3個(gè)月6MWT的對(duì)比 觀察組PCI術(shù)后3個(gè)月的6MWT為 （489.17±47.95）m，對(duì)照組PCI術(shù)后3個(gè)月的6MWT為（399.07±41.98）m。觀察組PCI術(shù)后3個(gè)月的6MWT顯著多于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果的對(duì)比（±s）

注：和 PCI術(shù)后對(duì)比，aP＜0.05，和對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05。

組別 例數(shù)（n）觀察組34對(duì)照組34時(shí)間 LVEF（%） LVESV（ml） LVEDV（ml） WMSI PCI術(shù)后PCI術(shù)后3個(gè)月PCI術(shù)后PCI術(shù)后3個(gè)月60.98±6.91 69.27±5.28ab 60.51±8.35 63.96±7.59a 48.17±4.58 46.85±4.97 48.73±5.09 47.59±5.02 29.47±3.07 30.95±2.69 29.18±2.75 29.75±3.16 2.25±0.73 1.49±0.53ab 2.28±0.57 2.03±0.85

3 討論

非ST段抬高心肌梗死是冠狀動(dòng)脈形成以血小板為主要成分的血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈次全閉塞，從而發(fā)生心內(nèi)膜下心肌缺血損傷。由于非ST段抬高心肌梗死存在瀕死心肌，及時(shí)的接受PCI術(shù)治療，恢復(fù)心肌的血供可有效挽救瀕死的心肌，改善患者的心臟功能。雖然PCI術(shù)可迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，提高臨床搶救成功率，但仍存在支架內(nèi)血栓形成、無復(fù)流等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后[5]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)措施的介入在促進(jìn)患者病情康復(fù)，提高臨床治療效果上的作用受到人們的肯定。同時(shí)，由于PCI術(shù)的廣泛應(yīng)用，為急性心肌梗死接受早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了條件，有利于更好的幫助患者恢復(fù)心臟功能。臨床報(bào)道也證實(shí)，心臟康復(fù)可降低心肌梗死后8%-37%的全因死亡率[6]。

在本研究中，觀察組的住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組，這說明早期心臟康復(fù)計(jì)劃有利于縮短患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間，縮短PCI術(shù)后患者的住院天數(shù)。臨床研究顯示，有針對(duì)性的心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于提高心血管疾病患者的體能，改善患者的工作能力，提高患者的生活質(zhì)量[7]。在本研究中，觀察組PCI術(shù)后3個(gè)月的6MWT評(píng)估結(jié)果顯著多于對(duì)照組。6MWT是用于評(píng)估患者心肺功能的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其測試結(jié)果也常常被作為制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的重要依據(jù)[8-10]。本研究觀察組接受早期心臟康復(fù)計(jì)劃后，其心臟功能得到有效的改善，這也為患者PCI術(shù)后最大限度的恢復(fù)其工作能力，改善其生活質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。心肌梗死的病理基礎(chǔ)主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞。PCI術(shù)可有效開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，但是不能改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，患者術(shù)后仍可因冠狀動(dòng)脈狹窄而出現(xiàn)心絞痛、再梗等[11]。臨床研究顯示，PCI術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是安全、可行的，可改善冠心病患者的心臟功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)貯量，降低PCI術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[12，13]。本研究對(duì)比兩組患者的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，結(jié)果顯示，觀察組PCI術(shù)后3個(gè)月的LVEF顯著高于對(duì)照組，而WMSI顯著低于對(duì)照組。這說明，經(jīng)過早期心臟康復(fù)計(jì)劃的介入，非ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)后心臟泵功能得到更有效的恢復(fù)，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。兩組患者LVESV、LVEDV的對(duì)比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這主要與LVESV、LVEDV的變化是一漸進(jìn)過程，而本研究觀察的時(shí)間較短，兩組患者尚未表現(xiàn)出顯著的差異。

綜上所述，早期心臟康復(fù)計(jì)劃有助于縮短非ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)后的住院時(shí)間，促進(jìn)患者心臟功能和運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。

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