張 勇，雷曉鳴，呂建瑞，吳 剛，張珍妮，張會娟，李 雪

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710004)

兒童疝氣腹腔鏡手術因其自身損傷小、在腹膜外進行，不對腹腔內(nèi)臟器進行接觸和騷擾，避免了腹腔粘連，手術創(chuàng)口小，術后感染發(fā)生率低等特點而在近年蓬勃發(fā)展[1]。理想的吸入麻醉藥應具備易揮發(fā)、對呼吸道無刺激、麻醉強度大、可控性好、體內(nèi)代謝少、對呼吸和循環(huán)影響小，以及無肝、腎毒性等特點。隨著新型吸入麻醉藥的開發(fā)和研制，以地氟烷和七氟烷為代表的第3代鹵素類吸入麻醉藥，與傳統(tǒng)的恩氟烷、異氟烷等相比，其理化性質(zhì)和藥理作用等更接近理想，使吸入麻醉的臨床應用受到越來越廣泛的關注[2]。

臨床麻醉中，吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥哪種更為合適一直存在爭議。而且對兒童血流動力學的監(jiān)測手段有限，很難得到確切指標。本研究從地氟烷、七氟烷(吸入麻醉)以及丙泊酚(靜脈麻醉)對兒童腔鏡手術血流動力學的影響入手，使用經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)對患兒的血流動力學進行精密檢測[3-5]，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年6月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院于全身麻醉下行雙側(cè)腹腔鏡疝氣修補術的患兒120例，ASAⅠ—Ⅱ級，男 67例，女53例，年齡3～5歲，手術時間<60 min。本研究經(jīng)西安交通大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，批件號：2016151。將患兒按隨機數(shù)字表法分為地氟烷組、七氟烷組、丙泊酚組，每組40例。

1.2 麻醉方法

3組均術前禁食4 h，禁水2 h。術前30 min肌注阿托品0.1 mg?；純喝胧液蠼o予七氟烷吸入誘導后開放靜脈，靜脈注射咪達唑侖0.1 mg·kg-1，順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，加壓面罩給3 L·min-1氧氣，肌松完善后氣管插管。氣管插管完成5 min后置入TEE探頭，超聲探頭插入患兒食管，通過移動、轉(zhuǎn)動探頭獲取心臟各切面TEE圖像。經(jīng)過測算得出患兒心輸出量(CO)。術中分別予瑞芬太尼,鎮(zhèn)靜維持地氟烷組、七氟烷組、丙泊酚組分別采用予地氟烷、七氟烷、丙泊酚。維持麻醉BIS值于55左右。

1.3 監(jiān)測指標

TEE系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測CO，分別記錄患兒氣管插管后5 min(T1)、氣腹后1 min(T2)、氣腹后5 min改變體位時(T3)、氣腹后10 min(T4)、氣腹結(jié)束后1 min(T5)、氣腹結(jié)束后5 min(T6)CO、HR和MAP的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組患兒性別、年齡、身高、體質(zhì)量及氣腹時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患兒一般情況比較

2.2 血流動力學

3組患兒T1時HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2—T4時HR增快(P<0.05)，T5、T6時HR下降至氣腹前水平。3組患兒T1時MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2—T4時MAP增高(P<0.05)，T5、T6時MAP均下降。3組患兒T1—T7時CO比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患兒在各個時間點HR、MAP及CO比較

3 討論

TEE檢測是借助超聲專用的探頭置入患者食道，可從心臟的后方觀察心臟的深部結(jié)構(gòu)。避免了常規(guī)心臟超聲檢查對于胸壁、肺氣等的干擾、規(guī)避，相較于經(jīng)胸超聲可提供更為清晰的圖像，這項技術也可以提高對疾病的診斷能力。TEE不僅可以應用在心血管手術中，在臨床麻醉操作中，TEE作為形態(tài)和功能均可以進行監(jiān)測的大型設備，在未來有普及化趨勢[6-7]。

地氟烷的相關數(shù)據(jù)顯示血氣分配系數(shù)為0.42，而它的脂肪/血分配系數(shù)是27，在目前臨床應用中的吸入麻醉藥中這一數(shù)值最小，相較于其他吸入麻醉劑其最突出的優(yōu)點是良好的麻醉可控性。地氟烷排出體外比其他吸入麻醉劑快很多，對各臟器功能負擔極小，但因為其自身的刺激性氣味，可能出現(xiàn)不可控的氣道反應，故不建議用于吸入麻醉誘導中。

七氟烷是老牌經(jīng)典吸入麻醉劑，代謝慢于地氟烷，是良好的吸入麻醉誘導劑，常常應用于臨床麻醉中小兒吸入誘導。丙泊酚麻醉效果起效迅速，有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，且能有效抑制氣道與食管的反射反應，便于TEE的麻醉操作，是目前應用較廣泛的靜脈麻醉誘導藥物。但它對心血管系統(tǒng)的抑制作用可能會增加心血管疾病患者的麻醉風險。

對比正常成年人手術中應用地氟烷與七氟烷麻醉的效果發(fā)現(xiàn)，這兩種吸入麻醉劑引起的血流動力學變化的差異無統(tǒng)計學意義[2]。而針對于圍術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和患者的預后的研究結(jié)果顯示均相仿，但地氟烷復蘇更迅速。這也與地氟烷的物理化學特性，特別是組織溶解度更低的特性密切相關。但目前為止，針對兒童的地氟烷的相關研究為數(shù)不多。特別是地氟烷、七氟烷及丙泊酚在手術麻醉中對患兒血流動力學的影響更少。而相關的一些研究[8-10]主要集中在為腹腔鏡膽囊切除術及麻醉提供更準確的理論依據(jù)。本研究把TEE用于評估小兒腹腔鏡疝氣術中氣腹對血流動力學的影響，為地氟烷的臨床應用提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，氣腹后3組患兒HR、MAP及CO在T1時進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示地氟烷、七氟烷和丙泊酚，對患兒血流動力學指標的影響趨向于一致。3組患兒氣腹后T2—T4時HR及MAP增快(P<0.05)，T5和T6時HR及MAP均下降至氣腹前水平。3組患兒在T1—T7 CO比較差異無統(tǒng)計學意義。雖然，兒童麻醉中使用地氟烷、七氟烷及丙泊酚，孰優(yōu)孰略存在爭議[11]，但對于1 h內(nèi)氣腹患兒血流動力學的影響，這3種藥物的作用及影響相當，表現(xiàn)出相似的血流動力學影響，本研究可為地氟烷在兒童麻醉中的應用提供參考。

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