謝雅芬 周憲章 吳武 陳娟 陳成威 陳曉隴 李蓬東 張繼宗

近側(cè)指間(proximal interphalangeal, PIP)和掌指(metacarpophalangeal, MP)關(guān)節(jié)功能障礙普遍繼發(fā)于手外傷致骨關(guān)節(jié)面損傷, 是臨床治療和康復(fù)中的一個突出難題。目前手術(shù)方法主要包括關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)成形、關(guān)節(jié)移植和人工關(guān)節(jié)置換［1］。何種方式能有效重建解剖結(jié)構(gòu)、恢復(fù)正常功能, 醫(yī)學(xué)界尚未達(dá)成共識。同時, 系統(tǒng)性康復(fù)治療對手部小關(guān)節(jié)的術(shù)后療效也起到至關(guān)重要的作用［2］。本研究探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)治療創(chuàng)傷致手部小關(guān)節(jié)僵硬的近期療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月～2017年6月本院接診的手外傷致PIP、MP關(guān)節(jié)僵硬的患者31例37指, 年齡22～56歲,平均年齡(37.97±9.45) 歲, 男20例、女11例, PIP關(guān)節(jié)17指、MP關(guān)節(jié)20指。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲, 外傷史＞6個月者；PIP、MP關(guān)節(jié)僵硬、畸形伴有骨關(guān)節(jié)面損傷者；主動活動度＜30°者；關(guān)節(jié)局部疼痛劇烈者；單純松解手術(shù)無法矯正者；期待更好的手指活動度者。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷口遷延不愈或感染者；前臂外在肌或手部內(nèi)在肌嚴(yán)重?fù)p傷粘連者；示指PIP關(guān)節(jié)僵硬畸形者；上肢運(yùn)動神經(jīng)損傷者；不配合、不堅(jiān)持治療者。1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 選擇Swason可屈曲鉸鏈?zhǔn)焦枘z假體, PIP關(guān)節(jié)采用指背側(cè)s形切口, 銳性松解伸肌腱, 保護(hù)中央腱止點(diǎn),縱行切開關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊并剝離, 視情況松解側(cè)副韌帶, 充分顯露中節(jié)指骨基底和近節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面(MP關(guān)節(jié)顯露近節(jié)指骨基底和掌骨遠(yuǎn)端)。擺鋸截骨后的骨間隙約 0.5 cm(MP關(guān)節(jié)約1.0 cm), 挫平骨端周緣銳利處, 使用擴(kuò)髓銼修整髓腔, 以便容納人工關(guān)節(jié), 經(jīng)過試模合適后, 植入假體, 縫合關(guān)節(jié)囊, 必要時修復(fù)伸肌腱。調(diào)整雙側(cè)側(cè)副韌帶張力至手指中立位并保有足夠張力, 防止側(cè)方不穩(wěn), 徹底止血縫合創(chuàng)面。術(shù)畢前被動活動PIP或MP關(guān)節(jié)以確保足夠的關(guān)節(jié)活動度。

1.2.2 術(shù)后 常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、消腫等?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)由術(shù)者、治療師及護(hù)士組成, 根據(jù)術(shù)中肌腱、術(shù)口滲出、腫痛等情況制定個性化的康復(fù)方案。早期在輔助下行主、被動屈伸訓(xùn)練, 尤其關(guān)注伸肌腱的防粘連訓(xùn)練。根據(jù)疼痛耐受度及腫脹程度循序漸進(jìn)增加強(qiáng)度和頻率, 過渡至系統(tǒng)康復(fù)治療。除接受治療或主動活動時, 需持續(xù)佩戴微型熱塑支具4～6周,固定在腕輕度背伸, MP關(guān)節(jié)屈曲20°, PIP關(guān)節(jié)伸直0°位。

1.2.3 系統(tǒng)康復(fù) 主被動、靈活性訓(xùn)練及牽伸技術(shù)等作業(yè)療法改善手指關(guān)節(jié)活動度；超短波、遠(yuǎn)紅外、水療和蠟療等物理療法和中藥熏洗、針刺等中醫(yī)治療消腫止痛、改善微循環(huán)；應(yīng)用壓力套緩解腫脹、抑制疤痕生長, 結(jié)合動、靜態(tài)支具輔助矯形。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄隨訪、傷口愈合及并發(fā)癥情況, 比較術(shù)前、術(shù)后6個月關(guān)節(jié)功能指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后6個月用畸形、關(guān)節(jié)活動度和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)等指標(biāo)進(jìn)行評定關(guān)節(jié)功能。按照李慶泰等［3］的畸形評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：無畸形10分, 輕畸形8分, 中畸形5分,重畸形0分。隨訪復(fù)查X線, 記錄術(shù)后發(fā)生感染、翻修、下沉及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2例2指術(shù)后失去隨訪, 2 9例35指(16指PIP關(guān)節(jié),19指MP關(guān)節(jié))獲隨訪6～12個月, 平均隨訪(8.29±2.09)個月。1例因感染術(shù)口延遲愈合, 其余切口均Ⅰ期愈合, 2指PIP關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)尺偏畸形, 1指MP關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)橈偏畸形, 2指PIP關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)關(guān)節(jié)僵硬。接受術(shù)后康復(fù)治療1～3個月, 平均治療(1.69±0.72)個月, 術(shù)后6個月隨訪時VAS評分(1.14±0.91)分、主動活動度(33.57±11.35)°、畸形評分(8.60±1.48)分, 與術(shù)前(2.91±0.95)分、(18.77±7.83)°、(5.63±2.93)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.3527、7.9599、6.2823, P＜0.05) 。見表1。隨訪X線顯示無下沉、假體斷裂、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)明顯 脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 35指手術(shù)前后手部功能指標(biāo)比較( x-±s)

3 討論

手部小關(guān)節(jié)因創(chuàng)傷致僵硬畸形常見, 保守治療進(jìn)展緩慢,強(qiáng)行訓(xùn)練易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外常用的手術(shù)方法有關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、關(guān)節(jié)移植術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效減輕腫痛, 保持力量, 但缺乏靈活性和屈伸協(xié)調(diào)性, 適用于重體力工作者。關(guān)節(jié)成形術(shù)適用于MP關(guān)節(jié), 有操作簡單但再次融合、僵硬的風(fēng)險(xiǎn)較大。自體關(guān)節(jié)移植術(shù)操作難度高、風(fēng)險(xiǎn)大, 要犧牲健康的結(jié)構(gòu)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)操作簡單, 不移植不損傷其它關(guān)節(jié)組織,可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 短時間內(nèi)明顯改善關(guān)節(jié)活動并保留關(guān)節(jié)的柔韌性。目前假體材料有硅膠、碳/碳復(fù)合材料、金屬以及聚乙烯等, 幾種材料在使用中無顯著性差異, 但硅膠假體是臨床上應(yīng)用最早和最廣泛的［4］。由于Swason硅膠假體彈性模量低于骨組織, 能更好地保護(hù)骨和軟組織, 但缺點(diǎn)是易疲勞折斷, 誘發(fā)反應(yīng)性滑膜炎等。隨著材料及設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)步, 假體斷裂、松動、塌陷等并發(fā)癥逐漸減少, 手術(shù)效果也越來越好。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥, 手功能恢復(fù)受屈伸肌腱的完整性、術(shù)后粘連情況、軟組織覆蓋條件等影響。術(shù)前評估關(guān)節(jié)僵硬的主因是肌腱粘連和關(guān)節(jié)囊攣縮, 則需先行肌腱、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。假設(shè)主因是骨關(guān)節(jié)面損傷, 保守康復(fù)或松解后效果不理想者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究的患者大多是中青年, 對改善畸形的手指外觀有強(qiáng)烈的需求, 并對關(guān)節(jié)活動度有較高的期望。因食指使用頻率及力量要求高, 本研究排除了示指PIP關(guān)節(jié)受損的患者。本研究選擇背側(cè)入路,具有操作簡單、暴露充分、截骨角度易控制等優(yōu)點(diǎn)［5-7］, 但難免破壞伸肌腱聯(lián)合或側(cè)副韌帶, 術(shù)后易發(fā)生粘連［8-10］, 故更強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)訓(xùn)練。掌側(cè)入路操作不便, 容易損傷更多軟組織導(dǎo)致粘連而較少采用。本研究術(shù)后復(fù)發(fā)尺橈偏的3指病例, 分析原因一方面可能是截骨、髓腔沒有嚴(yán)格對稱、對線,另一方面雙側(cè)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊張力或攣縮程度不平衡；蚓狀肌、側(cè)腱束和皮膚疤痕攣縮等引起兩側(cè)張力不平衡所致,術(shù)中均要考慮。佩戴支具可有效防止側(cè)偏。本研究中MP關(guān)節(jié)術(shù)后平均改善活動度比PIP關(guān)節(jié)大, 但因病例數(shù)較少不足以得出結(jié)論。

術(shù)前和術(shù)后康復(fù)都重要, 術(shù)前通過牽伸技術(shù)及支具最大限度提高關(guān)節(jié)柔韌性、肌腱滑動度, 理療、中醫(yī)改善血運(yùn)消腫,可為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。術(shù)后采取漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練, 術(shù)后第一天行被動輔助下的主動屈伸訓(xùn)練。如術(shù)中對肌腱進(jìn)行重建或修復(fù), 則根據(jù)肌腱愈合強(qiáng)度控制關(guān)節(jié)活動。隨訪時指導(dǎo)和督促患者行家庭康復(fù)訓(xùn)練, 如撿豆子、疊紙片等, 堅(jiān)持訓(xùn)練可較好的維持手功能。

綜上所述, 用 Swason硅膠假體進(jìn)行手PIP、MP關(guān)節(jié)置換術(shù)在糾正畸形、減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)活動度方面取得了令人滿意的短期效果, 長期效果需要更多的病例和更長的隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

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