朱春菊 蘇春梅 李健明

PICC導(dǎo)管具有安全可靠、耐高滲、保留時(shí)間長(zhǎng)以及相關(guān)感染率低等特點(diǎn), 尤其適用危重癥患兒［1］。但PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也不斷涌現(xiàn), 特別是PICC導(dǎo)管尖端位置移位率最高, 對(duì)患兒預(yù)后影響巨大［2］。低體重兒作為一種特殊類型患兒, PICC導(dǎo)管尖端位置移位更是常見(jiàn)。目前關(guān)于低體重兒PICC導(dǎo)管尖端位置評(píng)定主要依靠體表測(cè)量、胸片、超聲等,體表測(cè)量適用于首次穿刺時(shí)導(dǎo)管內(nèi)置長(zhǎng)度評(píng)價(jià), 但不適合導(dǎo)管移位評(píng)定, 超聲則難以對(duì)PICC導(dǎo)管位置進(jìn)行持續(xù)評(píng)定、胸片輻射不利于低體重兒健康［3,4］。篩選一種更為安全理想的指標(biāo)評(píng)定PICC導(dǎo)管尖端位置價(jià)值重大。本研究根據(jù)低體重兒體重變化, 分析其與PICC導(dǎo)管尖端位置變化關(guān)系, 旨在預(yù)見(jiàn)性評(píng)定PICC導(dǎo)管尖端移位, 及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2017年8月低體重留置PICC導(dǎo)管患兒114例, 納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生14 d內(nèi)留置PICC導(dǎo)管且出生體重＜1500 g；②導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d、留置期間體重增加＞10.00%且胸片定位＞2次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天發(fā)育不全且心肺肝腎功能嚴(yán)重障礙；②導(dǎo)管留置期間導(dǎo)管外露長(zhǎng)度存在人為干預(yù)；③胸片顯示導(dǎo)管尖端不清晰。114例患兒中男78例、女36例, 共拍攝胸片492張, 包括114張首次置管或?qū)Ч苁状握{(diào)整到位時(shí)的胸片和378張置管后胸片；穿刺部位：經(jīng)上肢靜脈、腋靜脈、經(jīng)下肢靜脈和貴要靜脈。

1.2 方法 觀察納入患兒導(dǎo)管穿刺位置及置管時(shí)、置管后胸片拍攝時(shí)體重、導(dǎo)管尖端位置。體重測(cè)量：于早晨7點(diǎn)、兩餐間測(cè)量, 由雙人測(cè)量、記錄, 精確至1 g。體重增長(zhǎng)率=(末次體重-初次體重)/初次體重×100.00%。導(dǎo)管尖端在胸片上的位置定位, 經(jīng)上肢穿刺以第4～6椎體為標(biāo)準(zhǔn)定位、經(jīng)下肢穿刺以第8～10胸椎為標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)胸片首次定位、置管后定位計(jì)算導(dǎo)管尖端移位：導(dǎo)管尖端初次胸片定位作為標(biāo)準(zhǔn)位置, 以“0”表示, 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)位置記錄有關(guān)資料, 一個(gè)椎體變化記錄為“1”、不足一個(gè)椎體記錄為“0.5”, 導(dǎo)管尖端移位向心臟方向標(biāo)記為“a”、背離心臟標(biāo)記“b”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 114例低體重留置PICC患兒的臨床資料 114例患兒的平均年齡為(7.00±6.67)d, 平均置管時(shí)體重為(1060.00±250.00)g,平均置管時(shí)間為(24.00±9.34)d, 平均末次胸片拍攝時(shí)體重增長(zhǎng)率為(45.83±27.00)%。見(jiàn)表1。

2.2 114例患兒末次胸片拍攝時(shí)導(dǎo)管尖端位置移位變化 末次胸片拍攝時(shí), 導(dǎo)管尖端位置移位以背離心臟方向3個(gè)椎體和2.5個(gè)椎體發(fā)生率最高, 分別為25.44%和18.42%。見(jiàn)表2。

表1 114例低體重留置PICC患兒的臨床資料

表2 114例患兒末次胸片拍攝時(shí)導(dǎo)管尖端位置移位變化(n, %)

2.3 低體重兒體重與導(dǎo)管尖端位置移位相關(guān)性分析 低體重兒體重與導(dǎo)管尖端位置移位呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.689,P=0.014＜0.05), 即隨著低體重兒體重增加, PICC導(dǎo)管尖端位置離心臟位置越遠(yuǎn)。見(jiàn)表3。

表3 低體重兒體重與導(dǎo)管尖端位置移位相關(guān)性分析

3 討論

研究表明低體重兒住院時(shí)間長(zhǎng)、PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng),體重變化較大, 是影響低體重兒PICC導(dǎo)管尖端移位的重要因素, 但也為監(jiān)測(cè)體重變化以定期追蹤、評(píng)定導(dǎo)管尖端位置提供了新思路與新方法［5,6］。

本研究結(jié)果表明隨著置管時(shí)間延長(zhǎng), 患兒體重不斷增加, 增長(zhǎng)率高達(dá)11.80%～126.10%, 且114例低體重兒均出現(xiàn)了導(dǎo)管尖端背離心臟移位0.5～5個(gè)椎體；另外, 通過(guò)體重變化與導(dǎo)管尖端位置相關(guān)性分析, 結(jié)果顯示隨著低體重兒體重增加, PICC導(dǎo)管尖端位置離心臟位置越遠(yuǎn)。綜合上述數(shù)據(jù),說(shuō)明PICC導(dǎo)管尖端會(huì)隨著低體重兒體重增加而不斷遠(yuǎn)離首次置管時(shí)的位置。一旦到達(dá)胸2椎體水平, 導(dǎo)管尖端則會(huì)移出上腔靜脈而進(jìn)入鎖骨下靜脈, 但該部位靜脈血流速度較慢, 輸液后藥物得不到較快稀釋而易引起高滲、高濃度液體對(duì)靜脈壁的腐蝕, 誘發(fā)靜脈穿孔和胸腔積液發(fā)生。所以低體重兒PICC導(dǎo)管護(hù)理期間, 加強(qiáng)置管時(shí)體重及置管后每日體重監(jiān)測(cè), 計(jì)算患兒體重增長(zhǎng)率, 根據(jù)體重變化及時(shí)重新調(diào)整導(dǎo)管尖端位置, 尤其體重增長(zhǎng)率達(dá)100.00%時(shí)應(yīng)拔除高危導(dǎo)管, 方能有效降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率。為了盡可能延長(zhǎng)置管時(shí)間, 首次定位時(shí), PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)盡量置于X線胸片示的胸6位置, 或通過(guò)超聲定位的右心房和上腔靜脈交接部位。

綜上所述, 低體重兒PICC導(dǎo)管尖端位置變化與體重增長(zhǎng)關(guān)系密切, 通過(guò)監(jiān)測(cè)體重增長(zhǎng)率有助于預(yù)見(jiàn)性的評(píng)價(jià)與定位導(dǎo)管尖端移位, 利于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

［1］ 張平, 何衛(wèi)娥.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性異位的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志, 2015, 50(12):1498-1501.

［2］ 于新穎, 張嬌, 趙京雷, 等 .新生兒PICC輸液致胸腔積液的觀察與護(hù)理(附9例臨床報(bào)告).中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2016,22(25):3613-3615.

［3］ 吳麗曉, 陳贏贏, 韓紫敏.早產(chǎn)兒經(jīng)PICC置管導(dǎo)致胸腔積液的原因分析與預(yù)防護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2016, 31(13):1237-1239.

［4］ 金美貞, 程曉英.4例極低出生體質(zhì)量?jī)褐萌隤ICC后并發(fā)胸腔積液的原因分析及護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào), 2015(14):52-54.

［5］ 劉兆艷, 陳超.置管側(cè)肢體活動(dòng)對(duì)PICC尖端位置影響的研究.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(6):149-150.

［6］ 羅飛翔.極低出生體重兒PICC導(dǎo)管尖端位置與體重增長(zhǎng)相關(guān)性分析.浙江大學(xué), 2017.