王歡 才忠民 尚平 龍麗燕 王琦 姜?dú)g暢

[摘要]朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種由朗格漢斯細(xì)胞異常增生引起的罕見(jiàn)疾病，好發(fā)于骨骼系統(tǒng)，影像學(xué)容易診斷為結(jié)核和腫瘤，最終診斷需通過(guò)病理檢查，治療方法通常多樣化，手術(shù)治療可獲得良好的效果。通過(guò)手術(shù)治療1例腰椎朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥病例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，了解腰椎朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的診斷、臨床表現(xiàn)及治療，提高了對(duì)脊柱朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞]朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥；腰椎；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R593.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（a）-0166-03

One case report and literature review of surgical treatment of Langerhans cell histiocytosis in the adult lumbar spine

WANG Huan CAI Zhong-min SHANG Ping LONG Li-yan WANG Qi JIANG Huan-chang

Department of Spine Surgery，People′s Hospital in Huadu District，Guangdong Province，Guangzhou 510800，China

[Abstract]Langerhans cell histiocytosis （LCH） is a rare disease caused by abnormal hyperplasia of Langerhans cells.The skeletal system is often involved.The radiological findings usually resemble vertebral tumors and tuberculosis，final diagnosis needs to be examined by pathology，and treatment methods are usually varied，surgical treatment can achieve good results.One case of LCH in the adult lumbar spine was cured with surgery，and the literatures related to this disease were searched.To investigate the diagnosis，clinical features and therapy of LCH in the adult lumbar spineand improve the understanding of LCH.

[Key words]Langerhans cell histiocytosis；Lumbar spine；Literature review；Sugical treatment

朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是一種由朗格漢斯細(xì)胞異常增生引起的罕見(jiàn)疾病[1]。LCH局部病灶通常表現(xiàn)為嗜酸性肉芽腫形成，累及全身多系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為韓-雪柯氏病（Hand-Schüller-Christian disease）、勒-雪?。↙etterer-Siwe disease）、嗜酸性肉芽腫[2]。該病好發(fā)于各個(gè)年齡層，其中以青少年較為多見(jiàn)。骨骼受損是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，通常好發(fā)于顱骨、股骨、下頜骨、骨盆及脊柱?，F(xiàn)報(bào)道1例腰椎LCH病例的診治經(jīng)過(guò)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1臨床資料

患者男性，52歲，因腰痛1個(gè)月，加重伴雙下肢活動(dòng)障礙10 d，于2014年8月在廣州市花都人民醫(yī)院就診，查體：脊柱胸腰椎后凸畸形，L1～2棘突及棘旁壓痛明顯，腰椎活動(dòng)明顯受限，雙下肢肌力0級(jí)，感覺(jué)正常，肛門括約肌松弛，提睪反射消失，雙膝反射消失，病理反射未引出。既往有丙肝、吸毒病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞9.38×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.76，淋巴細(xì)胞比例0.16，血紅蛋白77 g/L，紅細(xì)胞沉降率145 mm/h，丙肝病毒抗體陽(yáng)性（+），PPD試驗(yàn)（++）。

X線檢查：腰1、2椎體骨質(zhì)破壞（圖1），考慮椎體結(jié)核？轉(zhuǎn)移性腫瘤？

A B

A：腰椎側(cè)位提示L1、2椎體破壞，椎體變扁；B：腰椎正位片可見(jiàn)椎體破壞，考慮椎體結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線圖

腰椎CT提示，L1、2椎體及附件溶骨性破壞（圖2），考慮轉(zhuǎn)移瘤？結(jié)核？

A B

A：橫斷面可見(jiàn)腰椎椎體及附件溶骨性破壞；B：椎體變扁，骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤或結(jié)核

圖2 術(shù)前腰椎CT圖

MRI檢查提示，L1、2椎體骨折破壞（圖3），腫瘤與結(jié)核鑒別。

A B

A：術(shù)前MRI橫斷面見(jiàn)L1椎體及其附件明顯骨質(zhì)破壞，殘余椎體呈線狀信號(hào)影；B：椎體呈楔形變，上緣凹凸不整，呈不規(guī)則骨質(zhì)破壞，T2W-SPAIR呈高信號(hào)，L1/2椎間隙消失，椎間盤結(jié)構(gòu)顯示不清，脊髓受壓

圖3 術(shù)前腰椎MRI圖

入院后，給予患者正規(guī)抗結(jié)核等對(duì)癥治療，患者的雙下肢肌力逐漸恢復(fù)至2級(jí)，抗結(jié)核3周后，行L1、2椎體病灶清除、椎管減壓、鈦籠植骨、側(cè)路釘棒內(nèi)固定術(shù)（圖4）。

A B

A：腰椎正位片見(jiàn)L1、2椎體病灶清除、椎管減壓、鈦籠植骨、側(cè)路釘棒內(nèi)固定術(shù)；B：腰椎側(cè)位片見(jiàn)病灶已清除，椎間鈦籠植骨融合，椎體高度部分恢復(fù)

圖4 術(shù)后腰椎X線圖

術(shù)后病理結(jié)果提示：CD68（+++），S-100（局灶+），CD1a（-），P63（-），Desmin（-），CD21（-），Ki-67（-），符合朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥，術(shù)后患者雙下肢肌力逐漸恢復(fù)至3級(jí)，腰痛癥狀緩解。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者雙下肢肌力4級(jí)，二便功能恢復(fù)正常。術(shù)后1年，復(fù)查X線，提示L1、2椎體已融合（圖5），患者二便恢復(fù)正常，雙下肢肌力5級(jí)，感覺(jué)正常。

A B

A：腰椎正位片見(jiàn)L1、2椎體已融合，骨痂生長(zhǎng)明顯；B：腰椎側(cè)位片見(jiàn)椎體高度恢復(fù)良好，椎體融合

圖5 術(shù)后1年X線圖

2討論

LCH是一種Langerhans細(xì)胞的克隆性、腫瘤性增生，異常增殖的細(xì)胞分布到全身各種組織，經(jīng)過(guò)增殖和侵蝕，顯微鏡下可見(jiàn)到成堆的嗜酸性細(xì)胞區(qū)，內(nèi)見(jiàn)壞死組織、出血以及充脂性泡沫細(xì)胞，LCH可以累及全身多系統(tǒng)、多器官，其中以骨骼和肺部多見(jiàn)。LCH可發(fā)生在任何年齡段，常見(jiàn)于兒童，Azouz等[3]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)LCH的兒童發(fā)病率為（3～5）/百萬(wàn)，成人發(fā)病率為（1～2）/百萬(wàn)。LCH最常累及的部位為骨骼系統(tǒng)，據(jù)Kilborn等[4]報(bào)道，兒童脊柱LCH多為胸椎，而成人患者脊柱LCH多好發(fā)于頸椎。

LCH包括3種綜合征：①Hand-Schüller-Christian disease。1892年Alfred Hand報(bào)道了具有典型表現(xiàn)尿崩-突眼-骨質(zhì)破壞三聯(lián)癥的患兒，該類型發(fā)病年齡為1～5歲，也有生長(zhǎng)障礙、耳道流液和皮炎等。②Letterer-Siwe disease，占LCH的10%，通常發(fā)生于嬰幼兒，多系統(tǒng)累及，呈急性進(jìn)行性發(fā)展。③嗜酸性肉芽腫，是LCH最常見(jiàn)的類型，約占LCH的70%，一般發(fā)生在兒童期，特點(diǎn)為病變主要局限于骨骼，孤立性病灶多見(jiàn)，病變最常見(jiàn)的發(fā)生部位是頭顱、脊柱、骨盆等。Hand-Schüller-Christian disease、Letterer-Siwe disease與嗜酸性肉芽腫是同一疾病的不同亞型，1953年由Liehtenstein等統(tǒng)一命名為組織細(xì)胞增多癥，1985年，國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)將其改名為L(zhǎng)CH。

脊柱LCH早期臨床表現(xiàn)多數(shù)輕微，通常為疼痛及活動(dòng)受限，少許患者出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)侵犯脊髓及神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)神經(jīng)損害，引起感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不全癱甚至截癱，LCH影像學(xué)改變因病變部位及病變時(shí)期的不同，呈現(xiàn)不同的改變。CT檢查：精確界定骨質(zhì)受累范圍，通常椎體呈溶骨性改變，病灶內(nèi)可見(jiàn)殘留骨及死骨形成[5]。MRI檢查：不僅可以清晰顯示軟組織病變情況，如椎體及附件、椎間隙改變與椎旁軟組織等形態(tài)改變，還能顯示椎體信號(hào)異常及椎管內(nèi)脊髓受累情況。一般在T1加權(quán)上呈低信號(hào)或中等信號(hào)，T2加權(quán)上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶信號(hào)明顯強(qiáng)化[6]。組織學(xué)上，見(jiàn)Langerhans細(xì)胞增生及不等量多核巨細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞是主要的非腫瘤性細(xì)胞成分，部分可見(jiàn)死骨、嗜酸性膿腫及片狀凝固性壞死。免疫表型檢測(cè)瘤細(xì)胞表達(dá)CDla，S-100蛋白和langerin的表達(dá)為陽(yáng)性。

脊柱LCH通常與以下疾病相鑒別：①脊柱結(jié)核：最為常見(jiàn)，青壯年多見(jiàn)，好發(fā)于胸腰椎，X線通常可見(jiàn)骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失，局部可見(jiàn)死骨，部分病例可見(jiàn)冷性膿腫改變，CT可見(jiàn)死骨及病理性骨碎片，MRI上T2加權(quán)呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化[7]。②脊柱轉(zhuǎn)移瘤：一般有原發(fā)癌灶，最常見(jiàn)為乳腺癌、前列腺癌及肺癌，X線局部呈蟲蝕樣改變，發(fā)生在椎體的腫瘤不超越椎間盤，破壞的椎體呈扁平樣壓縮改變，CT可見(jiàn)病灶呈彌漫性及局部斑片狀密度增高，部分呈跳躍式分布，常累及椎弓根，椎體間隙無(wú)明顯狹窄，MRI中成骨性病灶在T1及T1加權(quán)均為低信號(hào)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，極少有骨膜反應(yīng)。③多發(fā)骨髓瘤：主要侵犯脊髓，患者可有貧血及腎功能不全臨床表現(xiàn)，血尿M蛋白增高，CT可見(jiàn)溶骨性改變及廣泛骨質(zhì)疏松，病灶呈穿鑿狀，銳利而清晰，骨皮質(zhì)變薄，甚至可見(jiàn)軟組織腫脹，MRI中T1加權(quán)信號(hào)彌漫性降低，T2加權(quán)彌漫性增高，DWI彌散受限。

脊柱LCH的治療方法較多，包括保守治療、病灶內(nèi)注射藥物、放療、化療以及手術(shù)治療[8]。脊柱LCH大多具有自愈性，病情較輕，無(wú)神經(jīng)損傷及脊柱不穩(wěn)的局限病灶，可選擇保守治療[9]，包括口服非甾體消炎藥、支具固定制動(dòng)[10]，通?？色@得良好的治療效果。脊柱LCH對(duì)放療較為敏感，對(duì)于成人LCH合并進(jìn)行性脊髓損傷或累及神經(jīng)病變可選擇低劑量的放射治療，但對(duì)于未成人及抵抗力弱的患者，可引成繼發(fā)性的惡變及椎體破壞，需要慎重選擇[11]。累及多個(gè)部位骨骼及多系統(tǒng)LCH首選化學(xué)治療[12]，藥物包括阿糖胞苷（ARA-C）等[12]。目前Furudate等[13]研究表明，干擾素-α通過(guò)抑制腫瘤生長(zhǎng)治療LCH。此外Badalian-Very等[14]發(fā)現(xiàn)BRAF抑制劑治療LCH，可獲得良好的效果。手術(shù)治療主要針對(duì)腫瘤壓迫脊髓引起的截癱或者不全癱[15]、嚴(yán)重神經(jīng)損傷及脊柱不穩(wěn)的患者[16]，本例報(bào)道的患者通過(guò)手術(shù)治療，清理病灶及穩(wěn)定脊柱，取得了良好的預(yù)后。

綜上所述，脊柱LCH的早期臨床表現(xiàn)較為輕微及隱匿，病程進(jìn)展表現(xiàn)多樣化，通過(guò)影像學(xué)能顯示病灶的范圍、結(jié)構(gòu)及鄰近組織的改變，容易誤診為結(jié)核或轉(zhuǎn)移瘤，確診需通過(guò)病理檢查明確。脊柱LCH治療方法多樣化，手術(shù)治療可獲得良好的效果。

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（收稿日期：2018-01-08 本文編輯：孟慶卿）