李洪義 劉鶴 楊景堯 董爽 胡明成 尹燕偉 邢健 胡智文

[摘要]目的 分析十二指腸憩室MRI和磁共振膽胰管成像（MRCP）的影像表現(xiàn)，探討十二指腸乳頭旁憩室（PAD）的臨床價值及意義。方法 選取2015年10月～2017年10月我院經(jīng)上消化道造影、膽管造影或內(nèi)鏡檢查證實的，并已行MRI、MRCP檢查的46例十二指腸憩室患者，分析憩室的發(fā)生部位、大小和信號特征，以及膽管、胰腺及其他伴發(fā)征象相關(guān)性。結(jié)果 46例十二指腸憩室的患者共計發(fā)現(xiàn)憩室49個，43例為單發(fā)憩室，3例為多發(fā)憩室，直徑以10～25 mm者居多，18個（40.82%）憩室內(nèi)為純液體未見氣體成分；3個（6.12%）憩室內(nèi)含氣未見液性成分；23個（53.06%）憩室內(nèi)氣液混合、含氣液平面；5個（10.20%）為食物殘留等混雜成分。結(jié)論 MRI及MRCP對十二指腸憩室診斷具有較高的準確性，對臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]十二指腸憩室；十二指腸乳頭旁憩室；磁共振成像；磁共振膽胰管成像

[中圖分類號] R445.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0130-03

Analysis and study on the clinical value of MR plain scan and MRCP imaging in the diagnosis of duodenal diverticulum

LI Hong-yi1 LIU He1 YANG Jing-yao2 DONG Shuang3▲ HU Ming-cheng1 YIN Yan-wei1 XING Jian1 HU Zhi-wen4

1.Department of MR，the Affiliated Hongqi Hospital，Mudanjiang Medical College，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China；2.Department of Radiology，the Affiliated Hongqi Hospital，Mudanjiang Medical College，Heilongjiang Province，Mudanjiang 7000，China；3.Department of Ultrasonography，the Affiliated Hongqi Hospital，Mudanjiang Medical College，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China；4.Department of Radiology，Mudanjiang Women and Children′s Hospital，Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China

[Abstract]Objective To analyze the MRI and magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） manifestations of duodenal diverticulum，and to expore the clinical value and significance of periampullary diverticulum （PAD）.Methods 46 patients with duodenal diverticulum who underwent MRI and MRCP confirmed by upper gastrointestinal tract imaging，cholangiography or endoscopy from October 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed.The diverticulum location，size and signal characteristics，as well as the correlations between bile duct，pancreas and other associated signs were analyzed.Results There were a total of 49 diverticula in 46 patients with duodenal diverticulum，43 of whom were single diverticulum，and 3 of whom were multiple diverticula.Most of them were with the diameter of 10-25 mm.18（40.82%） diverticula contained fluid alone，without gas composition；3 （6.12%） diverticula contained gas alone，without fluid composition；23（53.06%） diverticula contained gas-liquid mixture and gas-liquid level；5（10.20%）diverticula contained mixed ingredients such as food residues.Conclusion MRI and MRCP have a high accuracy in the diagnosis of duodenal diverticulum，which has an important guiding significance for clinical treatment.

[Key words]Duodenal diverticula；PAD；MRI；MRCP

十二指腸憩室（duodenal diverticulum）是消化道最為常見病變之一，由于先天性十二指腸局部腸壁肌層缺損或周圍組織炎癥造成粘連，瘢痕牽拉十二指腸壁而形成[1]，多數(shù)患者偶然間檢查發(fā)現(xiàn)。憩室有70%位于乳頭旁，在2～3 cm 范圍內(nèi)的憩室又被稱為稱為乳頭旁憩室（periampullary diverticulum，PAD）。憩室多無臨床癥狀，但當(dāng)憩室壓迫相鄰結(jié)構(gòu)或憩室炎等多種原因存在時，PAD即可容易并發(fā)膽胰疾病[2，6]，也稱為PAD綜合征。相比較而言磁共振成像（MRI）不僅能檢出PAD，對憩室部位、大小、范圍、與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系進行綜合評估。本研究回顧性分析已確診49個PAD的46例患者的MRI、胰膽管水成像（MRCP）影像及臨床資料，以探討MRI不同方法對PAD、PAD 綜合征診斷及鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年10月我院經(jīng)上消化道造影、膽管造影或內(nèi)鏡檢查證實的，并已行MRI、MRCP檢查的46例十二指腸憩室患者，其中男27例，女19例；年齡21～74歲，平均（45±9.82）歲，患者病程2 d～21年，平均病程（6.41±4.32）年?；颊邫z查前排除造影劑檢查禁忌證，且該研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 應(yīng)用Philips公司的Ingenia 3.0T超高場MR掃描儀，掃描時使用其配套的體部相控陣線圈及呼吸門控檢測設(shè)備。掃描序列包括不同方向的3軸平面定位、冠狀面及軸面真實穩(wěn)態(tài)自由進動序列。

1.2.2 圖像處理及分析方法 兩名資深影像學(xué)副高職及以上職稱醫(yī)師對所有MR圖像主要對原始圖像及重建圖像、對病灶部位、大小、形態(tài)、范圍、比鄰關(guān)系等觀察，進行雙盲法閱片診斷，當(dāng)診斷意見發(fā)生不一致時，需要經(jīng)討論后得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 研究指標

患者對比觀察MR檢查在十二指腸憩室檢出的靈敏性指標的觀察，對比MRI、MRCP檢查憩室部位、大小、范圍、憩室內(nèi)容物與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系。靈敏性=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%

2 結(jié)果

2.1 十二指腸憩室的發(fā)現(xiàn)情況

本研究中共計46例患者發(fā)現(xiàn)49個憩室，其中49個病灶中上消化道造影、膽管造影或內(nèi)鏡檢出量分別為：47、47、48個，而MRI平掃及MRCP檢查分別檢出46、44個，其靈敏性可達93.88%、89.80%。

2.2 針對MRI、MRCP檢查憩室部位、大小、范圍、憩室內(nèi)容物與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系觀察

2.2.1 46例十二指腸憩室的部位等觀察 患者共計發(fā)現(xiàn)憩室49個，以單發(fā)居多，43例為單發(fā)憩室，3例為多發(fā)（兩個）憩室，以2～3 cm 范圍內(nèi)的十二指腸憩室診斷為乳頭旁憩室（PAD），49個憩室中PAD為36例；NPAD為13例，PAD占比73.47%；NPAD占比26.53%，其憩室的發(fā)現(xiàn)結(jié)果與上消化道造影、膽管造影或內(nèi)鏡檢出結(jié)果基本一致。

2.2.2 憩室形態(tài)、范圍及大小 主要直徑以10～25 mm者居多，49個憩室中直徑<10 mm為12個；10～25 mm為32個；>25 mm為5個，憩室主要以囊袋狀為主，其中3例可見較寬基底，十二指腸內(nèi)壁憩室有21個（42.86%）；前、后壁憩室有16個（32.65%），其他位置有12個（24.49%），其對憩室形態(tài)、范圍及大小具有較大優(yōu)勢。

2.2.3 憩室內(nèi)容物觀察 18個（36.73%）憩室內(nèi)為純液體未見氣體成分；3個（6.12%）憩室內(nèi)含氣未見液性成分；23個（46.94%）憩室內(nèi)氣液混合、含氣液平面；5例（10.20%）為食物殘留等混雜成分。

3 討論

十二指腸憩室主要是由于局部腸壁薄弱且腸腔內(nèi)壓力增高時形成的黏膜下層通過肌層缺損處形成的局部膨出。其腸壁的薄弱多與先天發(fā)育有關(guān)、亦可由腸壁退變薄弱或長期腸管內(nèi)壓力增高有關(guān)[2-4]。在消化道憩室發(fā)病率中十二指腸憩室最為多見，有相關(guān)文獻報道[4]發(fā)生在十二指腸內(nèi)側(cè)的病例可達60%～70%，本研究中占比率近半數(shù)，與文獻報道基本一致，而在發(fā)病部位上看發(fā)生在乳頭旁的最多見，文獻中可達70%以上，這與胰膽管及血管多在此處匯入經(jīng)過形成薄弱區(qū)有關(guān)，亦有學(xué)者認為[5]與奧狄（Oddi）括約肌收縮牽拉十二指腸壁對乳頭旁憩室的形成有一定的關(guān)系。本研究中為73.47%，與文獻報道數(shù)據(jù)符合。本研究中性別及年齡無明顯差異，考慮其與發(fā)病因素有一定相關(guān)性。本研究中患者均伴有不同程度的臨床癥狀，主要與收集的患者來源有關(guān)，考慮主要是患者皆是因不同癥狀就診。

MR檢查及其功能成像技術(shù)日漸成為臨床廣泛應(yīng)用的檢查方法，其具有無創(chuàng)、無輻射、圖像客觀準確等特點[6-7]，本研究中可見MRI及MRCP檢查對于十二指腸憩室的靈敏性均可達近90%，MR檢查在不需要引入對比劑的情況下對十二指腸憩室形態(tài)、大小、部位等進行細致、全面的評價，薄層掃描對于細微結(jié)構(gòu)的觀察較全面，如十二指腸降段與胰頭部分關(guān)系密切，在CT等檢查時存在影像重合現(xiàn)象，而3D-MRCP多方位、多角度成像有效避免此類不足[7-8]，憩室在MRCP圖像上主要表現(xiàn)為突出腸腔外大小不一的類圓形、囊袋狀或形態(tài)不規(guī)則高信號影，通常輪廓清晰，部分邊緣黏膜皺襞呈花瓣樣表現(xiàn)，境界清楚。MRCP檢查可以明確區(qū)分腸管內(nèi)氣體及液體成分，對于腸管黏膜皺襞亦可見顯示，本研究中憩室內(nèi)存在氣液成分均顯示清晰。MR平掃觀察黏膜皺襞與腸管連續(xù)性時多采取此序列；腸壁外信號T2WI與T1WI一致均呈現(xiàn)出明顯高信號影，對于憩室內(nèi)的成分可以充分顯示，尤其對憩室內(nèi)非氣液成分組成時較傳統(tǒng)上消化道造影檢查有顯示優(yōu)勢[9]。HRCT可以較好的顯示十二指腸憩室與膽總管下段的位置關(guān)系，更真實的從解剖學(xué)上反映受壓情況，對于膽道梗阻及炎性病變診斷具有較大意義[10-11]，但要注意的是對于憩室內(nèi)充滿食物殘渣或等密度影時，可造成胰頭增大的假象而誤診為胰頭區(qū)占位，常需引入增強掃描鑒別；如PAD內(nèi)充滿液體時，難以與胰頭囊性病變鑒別；再如HRCT檢查時陽性對比劑的引入，易誤診為結(jié)石，隨著人們對輻射安全的關(guān)注，電離輻射的存在也是HRCT檢查的弊端，以上均是HRCT掃描時存在的一些不足，而MR檢查的結(jié)合可以有效規(guī)避此類不足[13-15]。消化內(nèi)鏡及ERCP檢查雖對于憩室診斷具有優(yōu)勢，但患者需接受插管等不適，且檢查費用相對較高，檢查結(jié)果與操作者經(jīng)驗及受檢者的配合度密切相關(guān)，而內(nèi)鏡檢查僅能對腔內(nèi)情況顯示，對周圍組織情況不能提供有效信息，存在檢查不足[12]，可見MR平掃及MRCP技術(shù)對于十二指腸憩室的發(fā)現(xiàn)具有較高的靈敏性，且其對于十二指腸憩室的綜合性評估具有其他檢查不具備的優(yōu)勢[13-15]。

綜上所述，MRI及MRCP檢查可以清楚顯示十二指腸結(jié)構(gòu)，可以獲得滿意的十二指腸憩室部位、大小、范圍、鄰近正常解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)有憩室尤其PAD型合并有并發(fā)癥時可提供重要的診斷信息，同時極大地降低了患者接觸電離輻射及ERCP不適的概率，對指導(dǎo)臨床診治具有重要意義，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-23 本文編輯：白 婧）