石崇軍 楊偉忠 晏繼銀 鄧錦標 張東江 蔡華戈

[摘要]目的 對比輸尿管鏡下三種不同碎石方法治療輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）的效果。方法 選取2015年2月～2017年2月我院收治的169例輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為A組（60例）、B組（52例）和C組（57例），A組采用超聲碎石方法，B組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石方法，C組采用鈥激光碎石方法。比較三組的一次碎石成功率、結(jié)石排凈率、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組和C組的一次碎石成功率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A組和C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組結(jié)石排凈率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組術(shù)中出血量少于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組術(shù)后住院時間短于B組和C組，且B組長于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組并發(fā)癥的發(fā)生率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 對輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者建議采用輸尿管鏡下超聲碎石治療，一次碎石成功率高，出血量少，術(shù)后恢復快且并發(fā)癥少，優(yōu)勢明顯。

[關(guān)鍵詞]輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；超聲碎石；鈥激光碎石；輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號] R699.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0071-04

Comparison of the three different methods of lithotripsy under ureteroscope in treatment of ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） the effect of contrast

SHI Chong-jun YANG Wei-zhong YAN Ji-yin DENG Jin-biao ZHANG Dong-jiang CAI Hua-ge

Department of Urology，Third People's Hospital of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou 516002，China

[Abstract]Objective To compare the effectiveness of three different methods of lithotripsy under ureteroscope in treatment of ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm）.Methods From February 2015 to February 2017，169 cases of upper ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） treated in our hospital were selected as the research subjects，and divided into group A （60 cases），group B （52 cases） and group C （57 cases） according to a random table method.Group A was treated with ultrasonic lithotripsy，group B treated with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy，and group C was treated with holmium laser lithotripsy.The success rates，the rates of stone removal，the amount of bleeding in the operation，the time of postoperative hospitalization，and the incidences of complications of the three groups were compared.Results In group A and group C，the success rate of lithotripsy was higher than that in group B，the difference was statistically significant （P<0.05），but there was no significant difference between group A and group C （P>0.05）.The rate of stone exclusion in group A was higher than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The amount of bleeding in group A was less than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The time of hospitalization in group A was shorter than group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications in group A was lower than that in group B and group C，the differences were statistically significant （P<0.05），and there was no statistical difference between group B and group C （P>0.05）.Conclusion The upper ureteral calculi （length less than or equal to 1.0 cm） patients treated with ureteroscopic lithotripsy in the treatment of ultrasound has high successful rate one time，with less bleeding，faster postoperative recovery and less complications and obvious advantages.

[Key words]Ureteroscopy；Ballistic lithotripsy；Ultrasonic lithotripsy；Holmium laser lithotripsy；Upper ureteral calculi

輸尿管上段結(jié)石是指發(fā)生在輸尿管上段（腎盂與輸尿管的移行處）生理狹窄部位的結(jié)石。據(jù)統(tǒng)計[1]，在所有輸尿管結(jié)石患者中，下段結(jié)石的構(gòu)成比約為70%，其次為中段結(jié)石，而上段結(jié)石的發(fā)生率稍低。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡應運而生，對于長徑≤1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石患者來說至關(guān)重要[2]。目前此類患者臨床常用的輸尿管鏡下手術(shù)共包括氣壓彈道碎石、超聲碎石和鈥激光碎石，關(guān)于氣壓彈道碎石和鈥激光碎石的對比研究較多，但是關(guān)于三者的對比尚鮮有報道。本研究選取采用輸尿管鏡下手術(shù)治療的169例輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者作為研究對象展開臨床試驗，旨在為臨床治療總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2017年2月我院收治的采用輸尿管鏡下手術(shù)治療的169例輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為A組（60例）、B組（52例）和C組（57例）。A組：男34例，女26例；年齡22～68歲，平均（44.9±7.9）歲；結(jié)石長徑0.6～1.0 cm，平均（0.81±0.13）cm。B組：男29例，女23例；年齡20～70歲，平均（45.1±8.2）歲；結(jié)石長徑0.6～1.0 cm，平均（0.83±0.12）cm。C組：男32例，女25例；年齡21～70歲，平均（45.0±8.0）歲；結(jié)石長徑0.6～1.0 cm，平均（0.82±0.14）cm。納入標準：患者均為單側(cè)患病，均擬定在輸尿管鏡下手術(shù)治療，且術(shù)前均符合指征。排除標準：合并其它泌尿系統(tǒng)疾病者，存在全身性感染者，合并臟器功能不全者，存在凝血功能障礙者，罹患惡性腫瘤者，合并嚴重外傷者。三組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，且患者知情同意本研究。

1.2方法

所有患者均在術(shù)前進行血尿常規(guī)檢查，對于發(fā)現(xiàn)尿路感染者及時給予抗生素控制，效果滿意后再進行手術(shù)，并積極調(diào)節(jié)患者的水和電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定生命體征指標。

A組采用超聲碎石方法，具體如下：取截石位，常規(guī)實施局部麻醉，利用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎，利用鈦夾將結(jié)石碎片以及碎渣一并清理后徹底沖洗，常規(guī)留置雙J管，引流2～4周。

B組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石方法，具體如下：采用Wolf 硬性輸尿管鏡實施操作。首先常規(guī)進行腰麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，然后連續(xù)注水并將輸尿管鏡經(jīng)過尿道插入膀胱，將導絲插入患側(cè)的輸尿管內(nèi)，將等滲生理鹽水用灌注泵灌注擴張輸尿管口以及壁間段的輸尿管，在輸尿管鏡直視下將導絲引入輸尿管或者直接進入輸尿管導管，從彈道工作通道將氣壓彈道金屬探桿插入，并將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上，將壓縮泵啟動后擊碎結(jié)石并將結(jié)石取出。采用雙J管完成置管引流操作，置管時間為2～4周。

C組采用鈥激光碎石方法，具體如下：操作與氣壓彈道碎石基本相同，在人工注水后經(jīng)操作通道插入鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎成2 mm以下的碎塊，將存在輸尿管息肉的患者應用鈥激光消融，常規(guī)留置雙J管，引流時間2～6周。

1.3觀察指標

①對比三組的一次碎石成功率、術(shù)后1個月結(jié)石排凈率。將輸尿管鏡插入成功，且達到結(jié)石水平，利用碎石器械達到碎石目的者的構(gòu)成比記為一次碎石成功率；將術(shù)后1個月經(jīng)腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）檢查證實結(jié)石排凈者的構(gòu)成比記為結(jié)石排凈率。②比較術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。③術(shù)后均隨訪6個月，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗和方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組一次碎石成功率和術(shù)后1個月結(jié)石排凈率的比較

A組和C組的一次碎石成功率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A組和C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組結(jié)石排凈率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 三組一次碎石成功率和術(shù)后1個月結(jié)石排凈率的比較[n（%）]

與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.2三組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間的比較

A組術(shù)中出血量少于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組術(shù)后住院時間短于B組和C組，且B組長于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 三組術(shù)后出血量和術(shù)后住院時間的比較（x±s）

與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.3三組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.309，P=0.014；χ2=7.837，P=0.005），B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.197，P=0.657）（表3）。

表3 三組并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

與B、C組比較，aP<0.05

3討論

輸尿管上段結(jié)石的發(fā)生機制尚不明確，與飲食結(jié)構(gòu)過于單一、自身代謝能力差等均有緊密的關(guān)系[3]。盡管該病的發(fā)生風險并不高，但是由于輸尿管上段狹窄，直徑僅為0.2 cm左右，一旦發(fā)生結(jié)石，很容易對輸尿管壁造成損傷，且隨著時間的推移，使得息肉、輸尿管穿孔的發(fā)生風險均明顯升高[4-5]。因此對于輸尿管上段結(jié)石患者應當盡早采取高效的治療措施。然而，傳統(tǒng)的切開取石術(shù)已經(jīng)無法滿足患者微創(chuàng)的治療需求。

本研究結(jié)果顯示，A組一次碎石成功率與C組相近，均明顯高于B組，A組結(jié)石排凈率明顯高于B組和C組，而B組和C組數(shù)據(jù)相近，提示輸尿管鏡下超聲碎石與鈥激光碎石能夠達到相近的成功率，但是超聲碎石術(shù)后結(jié)石排凈率更高，因而就療效而言，輸尿管鏡下超聲碎石的價值最理想。超聲碎石是利用具有強大能量的超聲波完成碎石治療的，創(chuàng)口小，手術(shù)時間短，操作方便，患者痛苦小，已經(jīng)得到多數(shù)研究學者的一致認可[6-8]。鈥激光碎石術(shù)是利用脈沖式固體激光粉碎結(jié)石的，并且有切割軟組織的特性，利用光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化，進而形成能量傳遞至結(jié)石，導致結(jié)石碎裂，碎石的效果也比較理想[9]。氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量對碎石機手柄內(nèi)的子彈體產(chǎn)生驅(qū)動作用，使其呈脈沖式來回撞擊手柄中的碎石針，進而對結(jié)石產(chǎn)生撞擊，達到碎石的目的[10]。此種方式雖然操作簡單，費用低廉，且對設備的要求不高，但是更適用于長徑較大的輸尿管上段結(jié)石患者中，在長徑≤1.0 cm的結(jié)石患者中該術(shù)式的精度不高，并且碎石后產(chǎn)生的碎片較大，術(shù)后結(jié)石排凈率也較低[11-12]。由此可知，輸尿管鏡下超聲碎石對輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者的療效最佳。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量明顯少于B組和C組，且術(shù)后住院時間明顯短于B組和C組，A組的并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，遠低于B組的9.62%和C組的12.28%，提示3種輸尿管鏡下碎石手段治療輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者的安全性比較，超聲碎石最佳。鈥激光碎石術(shù)中會形成“暴風雪樣氣霧”，影響視野和操作，很容易對輸尿管壁造成損傷，導致出血量增多，術(shù)后恢復緩慢；術(shù)后容易發(fā)生輸尿管狹窄、閉塞等并發(fā)癥，可能由于手術(shù)中對黏膜造成損傷，且術(shù)后帶雙J管時間相對較長，且在鈥激光的作用下輸尿管也會對機體造成創(chuàng)傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險[13-14]。氣壓彈道碎石術(shù)中由于碎石針的作用力可導致結(jié)石撞擊輸尿管壁，從而損傷正常的組織結(jié)構(gòu)，增加出血量的同時也延緩了術(shù)后恢復進程，且術(shù)中對輸尿管壁的創(chuàng)傷相對較重，因而也容易導致術(shù)后出現(xiàn)腰痛發(fā)熱、輸尿管痙攣等并發(fā)癥[15]。提示輸尿管鏡下超聲碎石對輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者的安全性也比較理想。

綜上所述，建議對輸尿管上段結(jié)石（長徑≤1.0 cm）患者考慮采用輸尿管鏡下超聲碎石治療，不僅能夠提高一次碎石成功率和結(jié)石排凈率，且術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復快，安全性高，相較于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石和鈥激光碎石顯示出明顯的優(yōu)勢。

[參考文獻]

[1]鄭云，祖雄兵，賀書云，等.經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)與鈥激光處理復雜性腎結(jié)石的對比研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（1）：24-27.

[2]陶宏平，趙偉平，朱揚進，等.經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管多發(fā)結(jié)石的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（4）：39-42.

[3]陳勇杰，張賢生.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果比較[J].山東醫(yī)藥，2016，56（37）：87-89.

[4]Taguchi M，Inoue T，Muguruma K，et al.Impact of loop-tail ureteral stents on ureteral stent-related symptoms immediately after ureteroscopic lithotripsy：comparison with pigtail ureteral stents[J].Investig Clin Urol，2017，58（6）：440-446.

[5]趙明，胡忠春，張文才.經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石機與鈥激光碎石機在復雜性腎結(jié)石治療中的應用研究[J].中國醫(yī)學裝備，2017，14（4）：102-105.

[6]何躍，奉友剛，何俊，等.經(jīng)皮腎鏡微通道氣壓彈道碎石和輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].四川醫(yī)學，2016，37（3）：329-331.

[7]魯成軍，王亦農(nóng)，田金波，等.三種微創(chuàng)碎石術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017， 22（7）：501-504.

[8]練文勇，汪利民，徐火松，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（3）：325-326.

[9]張師紅.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床療效對比研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2017， 46（12）：1455-1456.

[10]章慶華，林謙，宋正堯，等.鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者感染的分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（12）：2814-2816.

[11]Altay B，Erkurt B，Albayrak S.A review study to evaluate holmium：YAG laser lithotripsy with flexible ureteroscopy in patients on ongoing oral anticoagulant therapy[J].Lasers Med Sci，2017，32（7）：1615-1619.

[12]黃躍勝，黃海鵬，朱心燊.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對結(jié)石清除率術(shù)后并發(fā)癥及臨床療效的影響[J].河北醫(yī)學，2017，23（1）：152-154.

[13]賀利明，張永升，屈衛(wèi)星.鈥激光碎石與氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石臨床對比分析[J].西南國防醫(yī)藥，2016，26（4）：410-412.

[14]何德顯.輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇及碎石效果比較研究[J].西南國防醫(yī)藥，2016，26（4）：384-386.

[15]賴在馳，范翰共，劉聰.兩種碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較[J].海南醫(yī)學，2017，28（15）：2530-2532.

（收稿日期：2018-01-04 本文編輯：閆 佩）