和立道，王英杰，路春城

（1.云南財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院，昆明 650221；2.山東財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政稅務(wù)學(xué)院，濟(jì)南 250014）

基于我國(guó)公共服務(wù)地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的巨大差距，黨的十六屆五中全會(huì)上提出了“公共服務(wù)均等化”，并在十七屆三中全會(huì)上明確提出“到2020年，要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化明顯推進(jìn)”。近十年來(lái)，在公共財(cái)政框架不斷完善的情況下，政府充分考慮公共服務(wù)供給的政府責(zé)任〔1〕、成本分擔(dān)〔2〕、財(cái)力均衡〔3〕等因素，在財(cái)政支出〔4〕、政府責(zé)任劃分〔5〕、社會(huì)保障制度完善〔6〕等方面都在試圖加強(qiáng)公共服務(wù)較弱一極，即內(nèi)陸地區(qū)、邊疆地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的供給，試圖改變或縮小我國(guó)公共服務(wù)地區(qū)間、城鄉(xiāng)間的差距。

在醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)領(lǐng)域，國(guó)家從降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)到提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給出臺(tái)了一系列政策，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等。首先，為減輕農(nóng)民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平，出臺(tái)并完善了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，構(gòu)建多元的農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用籌資機(jī)制，以及不斷提高財(cái)政補(bǔ)助水平和統(tǒng)籌層次，大大緩解農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)完善城鎮(zhèn)居民、企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)制度，充分保障城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出，滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求；其次，從供給角度，城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）建設(shè)等的不斷推進(jìn)，通過(guò)探索建立公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、降低藥品耗材費(fèi)用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等措施，圍繞城市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步建立以基層服務(wù)能力建設(shè)為基礎(chǔ)、城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)①根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）等整理。。以云南省為例，根據(jù)中央相關(guān)政策的指導(dǎo)意見(jiàn)、實(shí)施意見(jiàn)，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政投入，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)供給能力取得長(zhǎng)足進(jìn)步，并且城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)能力也顯著提高。例如醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政總支出從2008年的104.6億元增加到了2015年的422.66億元①根據(jù)歷年的《云南統(tǒng)計(jì)年鑒》整理。，省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)都大幅度增加，同時(shí)，各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和保障水平的不斷提高，城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)意愿和就醫(yī)水平也大幅度提高。

公共財(cái)政體制下，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的供給能力大幅度提高，同時(shí)城鄉(xiāng)差距的狀況也得到很大改善，但區(qū)域間、城鄉(xiāng)間的差距依然存在，特別是邊疆地區(qū)的城鄉(xiāng)間依然存在較大差距。另外，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的效果更多體現(xiàn)在改善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置上，即城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)院和鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的醫(yī)療條件，從云南的數(shù)據(jù)觀察，兩類(lèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置依然存在較大差距。在此背景下，云南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的城鄉(xiāng)差距到底有多大，是什么一些因素來(lái)影響其差距或有多大程度的影響，以及如何縮小當(dāng)前差距的路徑探討都有十分重大的研究意義。本文就以云南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置城鄉(xiāng)差距的現(xiàn)狀、影響因素等問(wèn)題展開(kāi)分析，以對(duì)縮小云南省醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化、推動(dòng)云南全面建成小康社會(huì)的路徑選擇提供一些參考。

一、云南公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置城鄉(xiāng)差距的數(shù)據(jù)觀察

當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷完善、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政保障能力的不斷增強(qiáng)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷升級(jí)等都促進(jìn)了云南省醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)向均等化邁進(jìn)，但區(qū)域間、城鄉(xiāng)間依然存在較大差距。特別是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出更多的是保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出水平的不斷提高給全省城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)條件提供了更多的便利，但因其財(cái)力有限、市場(chǎng)化程度不高、城鎮(zhèn)化水平低、居民收入水平不高等因素影響，其城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置依然存在巨大差距，這從支出保障到產(chǎn)出效果的數(shù)據(jù)觀察可以充分說(shuō)明。這樣，城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配不均，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給從硬件到軟件都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城鎮(zhèn)地區(qū)，城鄉(xiāng)間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距較大，百姓看病難、看病貴等問(wèn)題依然存在。

（一）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差距

1.醫(yī)療衛(wèi)生支出保障水平的城鄉(xiāng)差距

近年來(lái)，云南省醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出規(guī)模不斷增加，保障能力不斷增強(qiáng)，但城鄉(xiāng)間的支出分配存在巨大差距，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配也嚴(yán)重不均。從總量上看，每年支出呈遞增趨勢(shì)，2015年醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政總支出為422.66億元，同比增長(zhǎng)19.9%，其占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比值也比2014年增加0.33個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)3.08%；從人均支出看，2015年人均醫(yī)療衛(wèi)生支出919.5元，比2014年增加171.9元。但從對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，城鎮(zhèn)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生院的支出嚴(yán)重不均（詳見(jiàn)表1），其結(jié)果就是醫(yī)療資源過(guò)度向城市集中。例如城鎮(zhèn)醫(yī)院從支出增幅到支出占比都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村衛(wèi)生院，以2013年數(shù)據(jù)為例，相比2004年，其城鎮(zhèn)醫(yī)院的支出增幅達(dá)538%，絕對(duì)額增加約6.5倍，而農(nóng)村衛(wèi)生院增幅僅為384%；另外從支出占比看，每年城鎮(zhèn)醫(yī)院支出占比都高于農(nóng)村衛(wèi)生院支出占比，同時(shí)農(nóng)村衛(wèi)生院支出占比降幅大于城鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出占比降幅。在這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出分配不均前提下，再考慮云南省城鎮(zhèn)化水平，占多數(shù)的農(nóng)村人口可享用的醫(yī)療資源更低，醫(yī)療資源城鄉(xiāng)分配嚴(yán)重不均，這一數(shù)據(jù)也充分證明了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生支出保障能力的不均等。

表1 云南省城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出費(fèi)用比較

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的城鄉(xiāng)差距

財(cái)政保障能力的不均等直接導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步向城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，近十年的數(shù)據(jù)證明，云南農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件在不斷改善，但相比城鎮(zhèn)依然落后很多（詳見(jiàn)表2）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)是衡量城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)的重要指標(biāo)，以2014年為例，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的醫(yī)院床位數(shù)占比為21.20%，僅為城鎮(zhèn)的1∕3，同時(shí)城鎮(zhèn)醫(yī)院與農(nóng)村衛(wèi)生院的床位數(shù)比卻從2004年的2.20上升到了2014年的3.72，差距不斷擴(kuò)大。

表2 云南省城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)比較

另外，從云南省農(nóng)村每千人擁有床位數(shù)占全省每千人擁有床位數(shù)的變化趨勢(shì)來(lái)看，近十年來(lái)經(jīng)歷了一個(gè)快速下降到有慢慢上升的過(guò)程（如圖1）。2008年每千人農(nóng)村床位數(shù)只有全省平均水平的33.27%，達(dá)到最低值，其后緩慢增加到2013年的35.62%，但仍遠(yuǎn)低于2007年之前的水平，如果進(jìn)一步考慮城鎮(zhèn)化率提高因素，僅從這一指標(biāo)看，云南省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距是不斷擴(kuò)大的。

圖1 2004年至2013年全省農(nóng)村每千人床位數(shù)占全省每千人床位數(shù)的比重

3.公共醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)差距

雖然云南省基本建立起了城鄉(xiāng)全覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且隨著醫(yī)療保障待遇水平的提高，城鄉(xiāng)居民的“就診就醫(yī)”水平也大幅度提高，但因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)制度較低的統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)，城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)保障還是呈現(xiàn)出較大差距。首先，機(jī)關(guān)事業(yè)單位和城鎮(zhèn)企業(yè)職工都有待遇水平較高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，而農(nóng)村居民基本是待遇水平較低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，這就造成了第一層面的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平的差距。其次，因?yàn)獒t(yī)療保障支出統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)在較低層級(jí)政府，導(dǎo)致不同地區(qū)的農(nóng)村居民其保障水平也不一樣，這也造成第二層面的差距。以2015年為例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年470元，各級(jí)財(cái)政的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也提高到了380元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助268元，地方財(cái)政配套112元。但在全省財(cái)力有限情況下，采取了分類(lèi)補(bǔ)助并且要求州（市）、縣（市、區(qū)）配套承擔(dān)的政策，例如對(duì)3個(gè)一類(lèi)地區(qū)不予補(bǔ)助，對(duì)9個(gè)二類(lèi)地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)25%的比例補(bǔ)助，對(duì)18個(gè)三類(lèi)地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)50%的比例補(bǔ)助，在此情況下，對(duì)于省級(jí)財(cái)政不補(bǔ)助或補(bǔ)助少的地區(qū)，不僅增加財(cái)政負(fù)擔(dān)而且存在配套不足的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不同地區(qū)的參合農(nóng)村居民其享受的醫(yī)療保險(xiǎn)水平不一致，得到的醫(yī)療保障水平也產(chǎn)生差距。

最終，城鄉(xiāng)居民享受的醫(yī)療保障水平上的差距，加上可享用的醫(yī)療資源、收入水平等因素，全省城鄉(xiāng)居民在享用醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的水平方面存在巨大差距。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出水平的財(cái)力均等衡量

1.財(cái)力均等衡量標(biāo)準(zhǔn)的選擇

衡量不平等程度的指標(biāo)主要有泰爾熵指數(shù)、基尼系數(shù)、變異系數(shù)等，其中，泰爾熵指數(shù)（Theil Entropy Index）是衡量個(gè)人之間或者地區(qū)間收入差距或者不平等程度的較好指標(biāo)，故本文對(duì)云南省醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的財(cái)力支出的不平等狀況，即財(cái)力均等也用此指數(shù)衡量。具體的衡量指標(biāo)選取如下：

其中，n代表樣本的數(shù)目，即各地區(qū)的數(shù)目，yi代表各地區(qū)的收入水平，u是y的均值。泰爾熵的取值范圍在〔0，∞〕之間，取值0意味著完全平等，而取值越大說(shuō)明不平等程度越高。在本文具體的應(yīng)用中，將云南省醫(yī)療衛(wèi)生支出分為城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩個(gè)地區(qū)，并選取城鎮(zhèn)醫(yī)院支出和農(nóng)村衛(wèi)生院支出來(lái)衡量全省醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力不均等，其指標(biāo)衡算具體如下：

其中：niu、nir分別為全省i州（市）城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口占全省人口的比例，nu、nr分別為全省城鎮(zhèn)和農(nóng)村總?cè)丝谡既∪丝诘谋壤?，xiu、xir分別為全省i州（市）城鎮(zhèn)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生院支出占全省醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例，xu、xr分別為全省城鎮(zhèn)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生院支出占全省財(cái)政支出的比例。T、T1、T2、Tu、Tr分別表示醫(yī)療衛(wèi)生支出城鄉(xiāng)差距的各類(lèi)指數(shù)分別表示城鎮(zhèn)與農(nóng)村之間差距對(duì)城鄉(xiāng)總體差距的貢獻(xiàn)、城鎮(zhèn)內(nèi)部和農(nóng)村內(nèi)部差距對(duì)城鄉(xiāng)總體差距的貢獻(xiàn)。

2.醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出財(cái)力均等衡量結(jié)果

根據(jù)以上衡量指標(biāo)的選取，采用2004年至2013年云南省16個(gè)州（市）的城鎮(zhèn)人口、農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)醫(yī)院支出、農(nóng)村衛(wèi)生院支出指標(biāo)，具體數(shù)據(jù)來(lái)源于歷年的《云南統(tǒng)計(jì)年鑒》和《云南財(cái)政年鑒》。最終，云南省近十年的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出財(cái)力均等結(jié)果詳見(jiàn)表3和圖2。

從醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的財(cái)力均等情況來(lái)看，2004年至2013年城鄉(xiāng)差距情況得到明顯改善，泰爾熵指數(shù)從2004年的0.25降到2013年的0.18，但2008年至2010年有一個(gè)明顯的反彈，其原因是公立醫(yī)院改革政策對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)政支出產(chǎn)生了顯著影響。2009年3月頒布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》中明確規(guī)定：公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的10%。這一規(guī)定的結(jié)果是：為了保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，在特需服務(wù)收入降低情況下，財(cái)政必須加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，而公立醫(yī)院又基本集中在城市，使得泰爾熵指數(shù)反彈；另外，在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，城市公立醫(yī)院的投入加強(qiáng)，其醫(yī)療服務(wù)的供給改善更多的受益者是城鎮(zhèn)居民，使得原本就存在的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)不平等程度加劇。另外從城鎮(zhèn)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生院兩個(gè)組別在組間和組內(nèi)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)不均等的貢獻(xiàn)來(lái)看，組間的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于組內(nèi)的貢獻(xiàn)，其貢獻(xiàn)率維持在60%～80%，而組內(nèi)貢獻(xiàn)約為組間貢獻(xiàn)的1∕2，這也對(duì)目前改善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)提出警示，即要改善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距，就必須加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，以縮小組間的差距。從城鎮(zhèn)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生院兩個(gè)組別本身內(nèi)部的計(jì)算結(jié)果來(lái)看，農(nóng)村衛(wèi)生院內(nèi)部的不均等程度要稍低于城鎮(zhèn)內(nèi)部的不均等程度，究其原因：在當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)普遍很弱的情況下，不同地區(qū)的衛(wèi)生院醫(yī)療資源配置狀況差距不明顯，而城市因?yàn)閰^(qū)位、功能定位、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素影響，區(qū)域中心城市的集聚能力不斷增強(qiáng)，其結(jié)果是公立醫(yī)院的資源也向這些地區(qū)集中，導(dǎo)致全省不同州（市）之間的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力也存在較大差距。實(shí)際上，從云南省三級(jí)甲等醫(yī)院的分布也可以說(shuō)明此結(jié)果，2015年云南省全部15所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中有6所集中在昆明市，而全省16個(gè)州（市）中還有8個(gè)州（市）沒(méi)有三級(jí)甲等綜合醫(yī)院①2015年云南省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院分布情況：昆明市6所（云南省第二人民醫(yī)院、云南省第三人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院）、大理州2所（大理學(xué)院附屬醫(yī)院、大理州人民醫(yī)院）、曲靖市2所（曲靖市第一人民醫(yī)院、曲靖市第二人民醫(yī)院）、玉溪市1所（玉溪市人民醫(yī)院）、楚雄州1所（楚雄州人民醫(yī)院）、紅河州1所（紅河州滇南中心醫(yī)院）、普洱市1所（普洱市人民醫(yī)院）、西雙版納州1所（西雙版納州人民醫(yī)院）。。

表3 云南省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)財(cái)力均等衡量結(jié)果

圖2 云南省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)支出泰爾熵指數(shù)

二、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的財(cái)力均等與橫向公平的協(xié)整分析

研究發(fā)現(xiàn)，云南作為典型的邊疆地區(qū)，在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給取得進(jìn)步的情況下，城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)出明顯的不均等，由此進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出與其支出的產(chǎn)出效果進(jìn)行協(xié)整分析，觀察兩者之間是否存在一種長(zhǎng)期穩(wěn)定關(guān)系，或者是醫(yī)療衛(wèi)生公共財(cái)政的均等支出多大程度上促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化。理論上，如果兩者之間存在協(xié)整關(guān)系，則說(shuō)明城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的均等支出與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化之間存在長(zhǎng)期穩(wěn)定關(guān)系。如果兩者之間不存在協(xié)整關(guān)系，則說(shuō)明城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的均等支出對(duì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化沒(méi)有什么影響。

（一）協(xié)整檢驗(yàn)

在協(xié)整檢驗(yàn)中，因?yàn)樗疾斓男蛄凶兞勘仨毷峭A單整，因此，對(duì)體現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政均等支出的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出和體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化的每千人擁有醫(yī)療床位數(shù)兩個(gè)序列進(jìn)行單位根檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明，二者均為一階單整序列，滿足進(jìn)行協(xié)整檢驗(yàn)的條件（見(jiàn)表4）。

表4 單位根ADF檢驗(yàn)

基于本文采用的序列均為面板數(shù)據(jù)，故采用Johansen協(xié)整檢驗(yàn)方法。根據(jù)向量自回歸模型和AIC、SC準(zhǔn)則確定滯后階數(shù)為2，因此協(xié)整檢驗(yàn)的滯后階數(shù)為1和1。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，選擇有線性趨勢(shì)但協(xié)整方程只有截距項(xiàng)的形式，檢驗(yàn)結(jié)果詳見(jiàn)表5。

表5 醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)支出均等與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化的Johansen協(xié)整檢驗(yàn)

根據(jù)協(xié)整檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，跡統(tǒng)計(jì)量在5%的顯著水平上存在1個(gè)協(xié)整關(guān)系，極大值統(tǒng)計(jì)量在5%顯著水平上存在1個(gè)協(xié)整關(guān)系，表明二者之間存在協(xié)整關(guān)系，即城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生支出在城鄉(xiāng)間的均等分配與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化間存在長(zhǎng)期均衡關(guān)系。

（二）協(xié)整關(guān)系

在明確城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的均等支出與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化間存在長(zhǎng)期均衡關(guān)系前提下，得到協(xié)整方程為：

從協(xié)整方程可以看出，在長(zhǎng)期，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的均等支出與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化之間存在穩(wěn)定的正向影響關(guān)系，即城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)支出均等程度的每單位變動(dòng)會(huì)引起醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化程度0.67個(gè)單位的同方向變動(dòng)。這就表明，實(shí)踐中，如果城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生支出相對(duì)均等的保障，那么將促進(jìn)城鄉(xiāng)間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的均等配置，從而進(jìn)一步縮小醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距，而目前財(cái)力過(guò)多地集中于改善城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度集中于城市，與理論上的分析結(jié)果是背道而馳的。此外，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生支出均等對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化的影響系數(shù)＜1，這也說(shuō)明，雖然醫(yī)療衛(wèi)生支出均等支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化產(chǎn)生重要影響，但并不是唯一影響因素。實(shí)際上，醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)間的均等配置，即醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化的推進(jìn)受財(cái)政支出、城鎮(zhèn)化、居民收入水平等諸多因素影響，需要進(jìn)一步分析。

三、城鄉(xiāng)公立醫(yī)院醫(yī)療資源均等配置的影響因素實(shí)證分析

醫(yī)療衛(wèi)生作為一項(xiàng)基本公共服務(wù)，理論上應(yīng)該讓全體公民平等享用，然而，在我國(guó)，因?yàn)榻▏?guó)初期公共服務(wù)領(lǐng)域的“城鄉(xiāng)二元”制度安排，即使在公共財(cái)政體制框架基本建立情況下，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療公共服務(wù)差距依然明顯。在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出只能保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況下，城鄉(xiāng)醫(yī)療財(cái)政支出的非均等保障導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療床位、衛(wèi)技人員等方面在城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置呈現(xiàn)明顯差距，加之經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化程度、收入水平、醫(yī)療社會(huì)保障制度等因素影響，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生需求滿足、費(fèi)用支出上也存在巨大差距。

（一）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置城鄉(xiāng)差距的原因觀察

新時(shí)期，邊疆地區(qū)的財(cái)政支出既要保障經(jīng)濟(jì)發(fā)展又要提高公共服務(wù)供給，相對(duì)于東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，其財(cái)政保障能力較弱、城鎮(zhèn)化水平不高、居民收入水平低等因素都對(duì)縮小公共服務(wù)城鄉(xiāng)差距帶來(lái)重大挑戰(zhàn)，在此角度，云南省的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)領(lǐng)域也不例外。

1.財(cái)政保障能力依然有限

在公共財(cái)政框架體系初步建立情況下，為轉(zhuǎn)變政府職能、提高公共服務(wù)供給，財(cái)政對(duì)公共服務(wù)領(lǐng)域的支出越來(lái)越明顯，特別是對(duì)民生領(lǐng)域的傾斜。然而，像云南這樣的邊疆省份，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相對(duì)落后、市場(chǎng)化程度不高，大量可以由社會(huì)資本投資的基礎(chǔ)設(shè)施、產(chǎn)業(yè)發(fā)展的支出依然要靠財(cái)政支出來(lái)保障，這樣就在一定程度上擠占了財(cái)政對(duì)教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等領(lǐng)域的支出〔7〕。實(shí)際上，云南的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)就是這方面的典型，就醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出方面，在支出規(guī)模大幅增加情況下其支出增速落后于全國(guó)平均水平，2010年到2015年，云南省醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出從183.7億元快速增加到422.7億元，年均增幅達(dá)26.02%，但低于同期全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的平均增幅29.76%①根據(jù)歷年的《云南財(cái)政年鑒》和《全國(guó)財(cái)政年鑒》整理計(jì)算。。這樣，本就與東部沿海地區(qū)存在差距的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)，在城鄉(xiāng)差距上，因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)財(cái)力匱乏，往往基層財(cái)政入不敷出，沒(méi)有足夠的財(cái)力投入到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置也極其薄弱，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和居民健康水平低下，陷入一種惡性循環(huán)的怪圈從而產(chǎn)生累退效應(yīng)，醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距長(zhǎng)時(shí)間得不到改善。

2.城鎮(zhèn)化水平低，進(jìn)一步凸顯醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)間的配置不均等

目前，醫(yī)療資源過(guò)度向城市集中是不爭(zhēng)的事實(shí)，對(duì)醫(yī)療公共服務(wù)的享用不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，還要考慮到交通成本、時(shí)間成本等因素〔8〕，即有利于城鎮(zhèn)化率高的地區(qū)居民共同享用。然而，邊疆省份的城鎮(zhèn)化率普遍較低，例如云南省2015年城鎮(zhèn)化率43.33%，全省4 700多萬(wàn)人口還有近2 700萬(wàn)人生活在鄉(xiāng)村，其城鎮(zhèn)化率遠(yuǎn)低于全國(guó)56.1%的平均水平②根據(jù)《云南省2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《中華人民共和國(guó)2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)整理。。這樣，大量的鄉(xiāng)村人口不能夠享受優(yōu)質(zhì)的城市醫(yī)療資源，使得醫(yī)療公共服務(wù)的城鄉(xiāng)差距更為明顯。

3.居民收入差距拉大，進(jìn)一步加劇城鄉(xiāng)居民享用醫(yī)療資源水平的差距

雖然，我國(guó)建立起了較為完備的醫(yī)療保障體系，但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源配置不均，加上制度的不完善導(dǎo)致部分醫(yī)療費(fèi)用還要居民自己承擔(dān)，例如門(mén)診費(fèi)用，這樣，收入水平的高低直接決定了居民享用醫(yī)療資源的能力。然而，我國(guó)城鄉(xiāng)居民之間的收入差距明顯，特別像云南這樣的邊疆地區(qū)尤為突出，2015年，云南省城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的收入水平分別為26 373元和8 242元，其收入比是3.20：1，高于全國(guó)2.73：1的水平③同②。，城鄉(xiāng)居民收入差距大于全國(guó)平均水平。邊疆地區(qū)農(nóng)村居民的收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，而醫(yī)療資源又多分布于城鎮(zhèn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考慮到相較于城鎮(zhèn)居民多出的交通費(fèi)用、食宿費(fèi)用等其他就醫(yī)成本，很多農(nóng)村居民就呈現(xiàn)出“小病拖、大病扛、病危等著見(jiàn)閻王”的局面，可見(jiàn)城鄉(xiāng)居民在享用醫(yī)療資源方面的差距，也不利于醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化的推進(jìn)。

（二）城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均的影響因素實(shí)證分析

1.模型設(shè)定與變量選取

根據(jù)對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置不均的原因觀察，以城鄉(xiāng)每千人擁有床位數(shù)為體現(xiàn)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置狀況，選取體現(xiàn)財(cái)力支出均等的人均衛(wèi)生支出、體現(xiàn)城鎮(zhèn)化水平的城鎮(zhèn)化率、體現(xiàn)居民收入水平的農(nóng)村居民人均純收入，構(gòu)建面板模型進(jìn)行估計(jì)，其具體估計(jì)方程為：

模型中具體變量為：

wscj：城鎮(zhèn)每千人擁有床位數(shù)∕農(nóng)村每千人擁有床位數(shù)。衡量城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療資源的的差距，這個(gè)變量的值越大，說(shuō)明農(nóng)村的每千人擁有床位數(shù)越少，其城鄉(xiāng)差距就越大。

rjws：人均醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出。衡量財(cái)政支出對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置的影響。從財(cái)力支出均等角度，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出有利于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的供給，亦有利于縮小兩者之間的差距，預(yù)期系數(shù)為正。

czh：城鎮(zhèn)化率。衡量城鎮(zhèn)化對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置差距的影響。城鎮(zhèn)化率越高，農(nóng)村居民的減少，即使現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不變的情況下，農(nóng)村每千人擁有床位數(shù)就會(huì)增加，有利于縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況，從系數(shù)判斷，預(yù)期系數(shù)為負(fù)。

ncsr：農(nóng)村人均純收入。衡量農(nóng)村居民收入對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置差距的影響。根據(jù)上文理論分析，農(nóng)村居民收入越多，可以認(rèn)為農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出越多，也有利于對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的保障，縮小城鄉(xiāng)差距，但從系數(shù)判斷，預(yù)期系數(shù)為負(fù)。

2.數(shù)據(jù)說(shuō)明

選取云南省16個(gè)州（市）2004年至2015年的面板數(shù)據(jù)，來(lái)分析云南省城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置的影響狀況，并對(duì)人均醫(yī)療衛(wèi)生支出和農(nóng)村人均純收入為克服異方差問(wèn)題進(jìn)行對(duì)數(shù)處理，數(shù)據(jù)來(lái)源于歷年的《云南統(tǒng)計(jì)年鑒》《云南財(cái)政年鑒》和《云南省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

3.估計(jì)結(jié)果及分析

在估計(jì)過(guò)程中，進(jìn)行Hausman檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇個(gè)體固定效應(yīng)模型，并得模型估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 影響因素估計(jì)結(jié)果

根據(jù)估計(jì)結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，解釋變量對(duì)被解釋變量的影響與預(yù)期相符，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)城鄉(xiāng)每千人擁有床位數(shù)產(chǎn)生正向影響，其他兩個(gè)變量產(chǎn)生負(fù)向影響，其結(jié)果也符合醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的特性。

各個(gè)因素對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置的影響程度不一。第一，城鄉(xiāng)間較為均等的財(cái)力支出對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的均等配置起著決定性作用。人均醫(yī)療衛(wèi)生支出每增加1個(gè)單位，結(jié)合醫(yī)療支出均等對(duì)醫(yī)療資源均等配置存在長(zhǎng)期的穩(wěn)定關(guān)系，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出能夠更好地處理好城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源的分配，最終，以每千人床位數(shù)來(lái)衡量的城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的配置差距就可以縮小0.46個(gè)單位。第二，城鎮(zhèn)化水平的提高也相應(yīng)縮小公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置的差距。從數(shù)據(jù)上看，城鎮(zhèn)化水平每提高1個(gè)單位，城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置差距縮小3.28個(gè)單位，究其原因：城鎮(zhèn)化導(dǎo)致大量的農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移，節(jié)約這些轉(zhuǎn)移人口就醫(yī)交通費(fèi)用、時(shí)間花費(fèi)等成本，可以增加對(duì)當(dāng)前相對(duì)集中的城鎮(zhèn)醫(yī)療資源的使用，另外，在保障對(duì)農(nóng)村醫(yī)療支出相對(duì)穩(wěn)定水平基礎(chǔ)上，享用農(nóng)村醫(yī)療資源的人口基數(shù)較低，也可以提高留守農(nóng)村的居民享用醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，總體上，城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快可以縮小城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置差距。第三，農(nóng)村居民收入水平提高可以促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療供給水平提高。當(dāng)前，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的供給改善不能完全由財(cái)政支出來(lái)保障，很大一部分還必須依靠城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自收能力，這樣，農(nóng)村居民收入水平的提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求滿足能力增強(qiáng)，也可以很大程度上改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，這些收入又可以改善鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)技水平，從而促進(jìn)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給水平，總體上推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療供給水平提高，從實(shí)證數(shù)據(jù)看，農(nóng)村居民收入水平每提高1個(gè)單位，城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置差距縮小3.28個(gè)單位。

四、結(jié)論

公共財(cái)政框架下，公共服務(wù)均等化的推進(jìn)經(jīng)過(guò)十幾年的努力，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供給水平大幅度提高，同時(shí)城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿足能力也明顯增強(qiáng)，但邊疆地區(qū)相較于東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，其供給水平、滿足能力在城鄉(xiāng)之間依然存在較大差距，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的配置差距明顯。以云南省為例：第一，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)間的配置差距依然明顯；第二，公共財(cái)力在城鄉(xiāng)的均等支出程度對(duì)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均等配置影響顯著，通過(guò)協(xié)整分析，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財(cái)力均等與醫(yī)療資源的公平配置存在長(zhǎng)期的穩(wěn)定關(guān)系，財(cái)力越均等支出越能促進(jìn)醫(yī)療資源在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為公平配置；第三，各影響因素對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的均等配置影響程度不一。通過(guò)較為顯著的幾個(gè)影響因素實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)財(cái)政支出、城鎮(zhèn)化、農(nóng)村居民收入水平對(duì)城鄉(xiāng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源均等配置有顯著的促進(jìn)作用，也更有利于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化。

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〔8〕崔治文，韓清.基本公共服務(wù)均等化水平與城鎮(zhèn)化互動(dòng)關(guān)系研究〔J〕.華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016（2）：118-125.