王留義，忽新剛，顧建欽，劉曉宇，段紅艷，王勇，李兵

支氣管哮喘是兒童常見的慢性氣道疾病之一，是社區(qū)慢性病管理的重點內(nèi)容。目前，我國兒童哮喘控制程度與全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）制定的目標尚有一定距離［1］，究其原因可能與空氣污染、青少年吸煙率逐年升高等有關。此外，基層醫(yī)療基礎較為薄弱，無法提供足夠的人力物力來有效管理慢性?。?］。河南省人民醫(yī)院積極響應國家分級診療政策號召，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行指導并根據(jù)哮喘防控特點開發(fā)了基于手機端的慢病管理系統(tǒng)，在鄭州市多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行推廣及使用。本研究旨在觀察基于手機端的慢病管理系統(tǒng)對哮喘患兒自我管理能力及哮喘控制效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡6～14歲；（2）患兒病情穩(wěn)定，具有一定認知及溝通能力；（3）患兒家長能熟練使用智能手機并具有一定閱讀理解能力。排除標準：（1）合并嚴重軀體疾病患兒；（2）合并認知障礙、精神障礙患兒。

1.2 一般資料 選取2016年3月—2017年3月在鄭州市北下街社區(qū)衛(wèi)生服務中心、十八里河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、潮河路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、南曹鄉(xiāng)衛(wèi)生院、管城區(qū)城東路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、林科路社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的支氣管哮喘患兒108例，均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［3］中的支氣管哮喘診斷標準。采用隨機數(shù)字表法將所有患兒分為對照組和研究組，每組54例。兩組患兒年齡、性別、體質指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患兒及家長對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患兒接受常規(guī)門診治療及疾病管理：每6個月復診1次，督導患兒健康管理內(nèi)容，記錄患兒及家長借閱《兒童哮喘管理和預防袖珍指南》手冊情況，組織患兒及家長每6個月來院接受健康宣教，同時利用微信公眾號定期推送哮喘相關知識。

1.3.2 研究組 在對照組基礎上，研究組患兒家長在手機上安裝基于手機端的慢病管理系統(tǒng)——紅云健康手機APP，注冊后與主管醫(yī)師組成哮喘管理小組。患兒家長可以通過APP平臺在線咨詢主管醫(yī)師，并通過發(fā)送圖文等形式與主管醫(yī)師溝通患兒病情。主管醫(yī)師可以在APP平臺上了解患兒病史、既往就診記錄及病情變化。紅云健康手機APP是由河南省人民醫(yī)院固定的專業(yè)全科醫(yī)師進行維護，每月在線舉辦哮喘的專題講座和討論會，每周推送小兒哮喘相關科普知識。對于規(guī)范化治療后病情仍不穩(wěn)定的支氣管哮喘患兒，由基層醫(yī)師通過APP平臺發(fā)送患兒病史及診療疑問至河南省人民醫(yī)院上級醫(yī)師，并可發(fā)送門診預約掛號及住院轉診請求等。

1.4 觀察指標 采用文獻［4］中的《哮喘兒童自我管理行為量表》評估兩組患兒干預前和干預6個月后自我管理能力，該量表包括日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、社會心理管理3個維度34個條目及哮喘藥物吸入技術，34個條目按照“從不”“很少““有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計為0～4分，哮喘藥物吸入技術為現(xiàn)場評分，滿分10分，自我管理能力評分越高提示患兒自我管理能力越好。統(tǒng)計兩組患兒干預期間哮喘控制效果，包括急性加重次數(shù)、急診次數(shù)、住院次數(shù)、住院時間及缺課時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后自我管理能力評分比較 干預前兩組患兒日常生活管理評分、疾病醫(yī)學管理評分、社會心理管理評分、哮喘藥物吸入技術評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預6個月后研究組患兒日常生活管理評分、疾病醫(yī)學管理評分、社會心理管理評分、哮喘藥物吸入技術評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患兒干預期間哮喘控制效果比較 研究組患兒干預期間急性加重次數(shù)、急診次數(shù)、住院次數(shù)少于對照組，住院時間和缺課時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

實現(xiàn)參合農(nóng)民醫(yī)療費用的異地即時結算是當今新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重中之重。隨著社會的發(fā)展，農(nóng)民流動性加強，在遠離自己戶籍的地方就醫(yī)就成為了農(nóng)民關注的熱點?，F(xiàn)如今，跨區(qū)域、跨機構的醫(yī)療服務越來越多，但有的外出就醫(yī)農(nóng)民感嘆異地就醫(yī)要辦理很多的手續(xù)，程序很復雜，這在一定程度上延緩了農(nóng)民的病情，也減弱了農(nóng)民對于新農(nóng)合制度的滿意度。因此，跨區(qū)域、跨機構的異地即時結算管理體制需要改革，重燃農(nóng)民的滿意度。

3 討論

近年來隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人們生活方式發(fā)生了巨大變化，冠心病、卒中、高血壓等慢性病已取代傳染病及營養(yǎng)不良而成為主要疾病類型，嚴重影響到人們的生命健康。慢性病患者自我管理需要基層醫(yī)生和綜合醫(yī)院醫(yī)生共同參與、指導［5］。慢病管理是指維護慢性病患者的健康，其實施需要初級醫(yī)療保健的各種資源［6］，包括醫(yī)生和護理人員、營養(yǎng)師、康復師、心理輔導師等，此外還需要患者的參與。鄭州市自2008年開始參照英國社區(qū)衛(wèi)生模式并提出“片醫(yī)負責制”服務模式，要求居民和片醫(yī)共同簽訂《鄭州市家庭醫(yī)療保健協(xié)議》，建立醫(yī)生與家庭的聯(lián)絡，實現(xiàn)一對一的契約式服務［7-8］。近年來，隨著城市人口不斷增長及城區(qū)面積不斷擴大，鄭州市也面臨社區(qū)基層醫(yī)療服務難以負擔社區(qū)慢病管理的難題。在醫(yī)療人員短時間內(nèi)無法大規(guī)模增加的情況下，使用信息化手段提高慢病管理效果成為新的嘗試［9-10］。

表2 兩組患兒干預前后自我管理能力評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of self management ability score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患兒干預前后自我管理能力評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of self management ability score between the two groups before and after intervention

組別　　例數(shù)　　日常生活管理評分　　疾病醫(yī)學管理評分　　社會心理管理評分　　哮喘藥物吸入技術評分　　總分干預前　　干預6個月后　　干預前　　干預6個月后　　干預前　　干預6個月后　　干預前　　干預6個月后　　干預前　　干預6個月后對照組　54　22.56±2.63　23.22±2.87　70.02±6.69　71.55±6.72　148.33±13.24　146.18±11.54　31.20±3.97　32.71±3.13　6.14±1.06　6.49±1.56研究組　54　22.67±2.66　28.72±2.73　70.26±7.26　86.92±7.82　147.91±12.98　167.83±12.39　31.91±3.27　43.14±3.10　6.17±1.08　9.38±1.19 t值　0.22　14.11　0.18　12.57　1.47　13.83　0.15　16.79　0.17　15.63 P 值　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

表3 兩組患兒干預期間哮喘控制效果比較（±s）Table 3 Comparison of asthma control effect between the two groups during intervention

表3 兩組患兒干預期間哮喘控制效果比較（±s）Table 3 Comparison of asthma control effect between the two groups during intervention

組別　　例數(shù)急性加重次數(shù)（次/年）急診次數(shù)（次/年）住院次數(shù)（次/年）住院時間（d/年）缺課時間（d/年）對照組　54　2.4±0.4　2.8±0.2　1.0±0.2　9.7±2.6　23.1±6.0研究組　54　0.7±0.2　0.4±0.1　0.2±0.0　2.2±1.4　11.5±5.6 t值　19.46　15.39　18.72　15.58　20.34 P 值　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

河南省人民醫(yī)院是河南省大型三級甲等綜合醫(yī)院，有全省率先成立的全科醫(yī)學科。在基層醫(yī)師開展慢病管理人手不足的情況下，河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科創(chuàng)新地提出基于手機端的慢管理系統(tǒng)——紅云健康手機APP，以協(xié)助基層醫(yī)師開展慢病管理工作，結合國家“家庭醫(yī)生簽約服務”政策，促進基層醫(yī)師綜合服務能力提升，打造鄭州市“片醫(yī)2.0”模式?；谑謾C端的慢病管理系統(tǒng)可做到宣教內(nèi)容多樣化、干預過程持續(xù)性及個體化。通過紅云健康手機APP，支氣管哮喘患兒家長與基層主管醫(yī)師組成慢病管理小組，患兒家長可以很方便地聯(lián)系到主管醫(yī)師進行疾病咨詢和病情匯報，再由基層醫(yī)師對患兒進行診療指導；通過紅云健康手機APP可定期舉辦支氣管哮喘專題講座、討論會及推送哮喘相關科普知識，以引導患兒及家長走出哮喘診治誤區(qū)。此外，通過紅云健康手機APP實現(xiàn)了基層醫(yī)師以家庭為單位，為支氣管哮喘患兒提供持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的慢病管理服務。

本研究結果顯示，干預6個月后研究組患兒日常生活管理評分、疾病醫(yī)學管理評分、社會心理管理評分、哮喘藥物吸入技術評分及總分高于對照組，提示基于手機端的慢病管理系統(tǒng)可有效提高社區(qū)支氣管哮喘患兒自我管理能力；研究組患兒干預期間急性加重次數(shù)、急診次數(shù)、住院次數(shù)少于對照組，住院時間和缺課時間短于對照組，提示基于手機端的慢病管理系統(tǒng)可有效提高社區(qū)支氣管哮喘患兒哮喘控制效果。綜上所述，基于手機端的慢病管理系統(tǒng)能有效提高社區(qū)支氣管哮喘患兒自我管理能力及哮喘控制效果，值得臨床推廣使用。但基于手機端的慢病管理系統(tǒng)運行過程需要網(wǎng)絡支持，且局限于熟練操作智能手機的患兒家長，因此其推廣性仍存在一定限制。