朱敏，石琳，王雯，王嘉瑋，康翠霞，于紅波

冠心?。–HD）是一種臨床常見的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是CHD的主要病理基礎(chǔ)。非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，與肥胖、脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)。研究表明，心血管疾病是NAFLD的危險(xiǎn)因素［1］，約33.1%的冠心病患者會(huì)發(fā)生NAFLD［2］。

他汀類藥物具有降脂、抑制炎性反應(yīng)、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等作用，是CHD二級(jí)預(yù)防的主要藥物［3］。阿托伐他汀是3－羥基－3－甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑，可有效降低血脂。匹伐他汀是新型他汀類藥物，對(duì)HMG－CoA還原酶抑制作用較阿托伐他汀強(qiáng)，且t1/2較長(zhǎng)［4-5］，但目前關(guān)于匹伐他汀對(duì)CHD并NAFLD患者血脂代謝和肝功能影響的研究報(bào)道較少。本研究旨在比較匹伐他汀與阿托伐他汀對(duì)CHD并NAFLD患者血脂代謝和肝功能的影響，為臨床合理選擇CHD二級(jí)預(yù)防的他汀類藥物提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年秦皇島軍工醫(yī)院收治的CHD并NAFLD患者103例，年齡18～75歲，均符合參考文獻(xiàn)［6］中的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)和《2015年日本胃腸病學(xué)會(huì)非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的循證醫(yī)學(xué)臨床治療指南》［7］中的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且超聲心動(dòng)圖顯示心臟結(jié)構(gòu)正常、左心室射血分?jǐn)?shù)＞45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘人轮拘愿尾≌?；?）男性乙醇攝入量≥140 g/周，女性乙醇攝入量≥70 g/周；（3）入院前4周內(nèi)接受過調(diào)脂治療或使用過他汀類藥物者；（4）對(duì)他汀類藥物過敏者；（5）伴有精神疾病或認(rèn)知障礙者；（6）伴有腦梗死、腦出血、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染及創(chuàng)傷者；（7）伴有Ⅱ～Ⅲ度房室或竇房傳導(dǎo)阻滯者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療時(shí)出現(xiàn)肌肉酸痛并伴有磷酸肌酸升高而需中斷治療者；（2）治療期間死亡；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為匹伐他汀組51例與阿托伐他汀組52例。兩組患者性別、年齡、糖尿病病史、高血壓病史、慢性阻塞性肺疾病病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)秦皇島軍工醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，包括健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，予以硝酸異山梨酯片改善心肌供血、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集等，并行降壓、降糖等對(duì)癥治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，匹伐他汀組患者予以匹伐他?。ㄈA潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080736，規(guī)格：2 mg）口服，2 mg/次，1次/晚；阿托伐他汀組患者予以阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20120050，規(guī)格：10 mg）口服，20 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者治療后血脂達(dá)標(biāo)率，以總膽固醇（TC）≤4.68 mmol/L且低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）≤2.60 mmo/L定義為血脂達(dá)標(biāo)。（2）分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，15 000 r/min（離心半徑3 cm）離心5 min，分離血清，采用酶法檢測(cè)血脂指標(biāo)，包括TC、三酰甘油（TG）、LDL－C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）；采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GT）。（3）使用島津公司生產(chǎn)的SDU－1200超聲檢查儀檢查兩組患者治療前后頸動(dòng)脈，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。（4）觀察兩組患者治療期間嚴(yán)重肝功能損傷發(fā)生情況，以血清轉(zhuǎn)氨酶水平超過參考范圍上限值3倍及以上定義為嚴(yán)重肝功能損傷。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of blood lipids index between the two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of blood lipids index between the two groups before and after treatment

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇

組別　　例數(shù)　TC　TG　LDL－C　HDL－C治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后匹伐他汀組　51　6.08±1.44　3.92±1.19　3.98±0.82　2.34±0.67　4.31±0.58　2.18±0.52　0.92±0.18　1.39±0.17阿托伐他汀組　52　5.97±1.25　4.55±1.37　3.92±0.97　2.89±0.74　4.23±0.65　2.63±0.48　0.89±0.14　1.22±0.29 t值　0.714　2.308　0.133　2.485　0.172　2.651　0.128　2.037 P 值　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s，U/L）Table 3 Comparison of index of hepatic function between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s，U/L）Table 3 Comparison of index of hepatic function between the two groups before and after treatment

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，γ－GT=γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

組別　　例數(shù)　ALT　AST　　γ－GT治療前　　治療后　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后匹伐他汀組　51　30.92±5.13　47.32±14.06　28.13±6.84　48.66±13.54　38.69±7.63　58.52±13.80阿托伐他汀組　52　30.83±6.24　60.25±19.26　27.03±8.24　57.24±15.27　37.85±8.13　72.46±19.71 t值　0.317　4.052　0.435　3.873　0.617　5.188 P 值　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　?。?.05

2 結(jié)果

2.1 治療后血脂達(dá)標(biāo)率 治療后匹伐他汀組患者血脂達(dá)標(biāo)41例，血脂達(dá)標(biāo)率為80.4%；阿托伐他汀組患者血脂達(dá)標(biāo)32例，血脂達(dá)標(biāo)率為61.5%。匹伐他汀組患者治療后血脂達(dá)標(biāo)率高于阿托伐他汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.434，P＜0.05）。

2.2 血脂指標(biāo) 治療前兩組患者血清TC、TG、LDL－C、HDL－C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后匹伐他汀組患者血清TC、TG、LDL－C水平低于阿托伐他汀組，血清HDL－C水平高于阿托伐他汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 肝功能指標(biāo) 治療前兩組患者血清ALT、AST、γ－GT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后匹伐他汀組患者血清ALT、AST、γ－GT水平低于阿托伐他汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 頸動(dòng)脈IMT 治療前匹伐他汀組患者頸動(dòng)脈IMT為（1.56±0.28）mm，阿托伐他汀組為（1.52±0.37）mm；治療后匹伐他汀組患者頸動(dòng)脈IMT為（0.93±0.22）mm，阿托伐他汀組為（1.11±0.26）mm。治療前兩組患者頸動(dòng)脈IMT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.618，P＞0.05）；治療后匹伐他汀組患者頸動(dòng)脈IMT小于阿托伐他汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.789，P＜0.05）。

2.5 嚴(yán)重肝功能損傷發(fā)生率 治療期間匹伐他汀組患者發(fā)生嚴(yán)重肝功能損傷3例（5.9%），阿托伐他汀組患者發(fā)生嚴(yán)重肝功能損傷11例（21.2%）。匹伐他汀組患者治療期間嚴(yán)重肝功能損傷發(fā)生率低于阿托伐他汀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.113，P＜0.05）。兩組發(fā)生嚴(yán)重肝功能損傷的患者經(jīng)停藥及積極處理后肝功能均恢復(fù)正常。

3 討論

CHD是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上引起血管管腔狹窄、阻塞而導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧性壞死，NAFLD是指排除酒精或其他肝損傷因素后以肝細(xì)胞脂肪過度沉積為主要特征的脂肪性肝病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美國家NAFLD發(fā)病率為20%～30%，我國NAFLD發(fā)病率為15.0%～23.3%［8］。研究表明，NAFLD患者血脂代謝異常及炎性因子水平升高，并可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、血管平滑肌細(xì)胞功能增強(qiáng)，進(jìn)而參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［9-10］；CHD并NAFLD患者病情進(jìn)展迅速，病死率較高，是近年來臨床研究熱點(diǎn)之一。

小學(xué)生天性對(duì)一切事物都有極強(qiáng)的好奇心，基于他們的本性，教師要充分的利用這一特點(diǎn)來進(jìn)行教育和指導(dǎo)。在課程中，小學(xué)數(shù)學(xué)教師要積極的通過相關(guān)教學(xué)手段，促使小學(xué)生能夠積極的開動(dòng)大腦，動(dòng)手制作數(shù)學(xué)模型，將數(shù)學(xué)的知識(shí)應(yīng)用于生活中，這對(duì)于培養(yǎng)小學(xué)生的思維能力、創(chuàng)造能力和動(dòng)手能力都有積極的作用。所以，在素質(zhì)教學(xué)的指導(dǎo)下，小學(xué)數(shù)學(xué)改革要將德智體美勞方面的能力，貫穿于小學(xué)生的日常學(xué)習(xí)和生活實(shí)際之中[1]。

他汀類藥物可通過阻斷細(xì)胞內(nèi)羥甲戌酸代謝途徑而減少膽固醇合成，具有降血脂、改善胰島素抵抗、抑制炎性反應(yīng)、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程等作用［11］。阿托伐他汀是臨床常見的他汀類藥物之一，降脂作用較好，但易與其他藥物相互作用而引發(fā)肝損傷［12-13］。匹伐他汀是第三代他汀類藥物，主要通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG－CoA還原酶活性而抑制膽固醇合成，降脂作用較好且不易造成肝損傷［14-15］。

本研究結(jié)果顯示，匹伐他汀組患者治療后血脂達(dá)標(biāo)率和血清HDL－C水平高于阿托伐他汀組，治療后血清TC、TG、LDL－C水平低于阿托伐他汀組，與劉思寧等［16］研究結(jié)果一致，提示與阿托伐他汀相比，匹伐他汀可更有效地改善CHD并NAFLD患者血脂代謝；匹伐他汀組患者治療后頸動(dòng)脈IMT小于阿托伐他汀組，提示與阿托伐他汀相比，匹伐他汀可更有效地減輕CHD并NAFLD患者動(dòng)脈粥樣硬化程度。他汀類藥物需經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶代謝，易導(dǎo)致肝細(xì)胞膜脂質(zhì)成分改變而引發(fā)肝損傷［17］。本研究結(jié)果顯示，匹伐他汀組患者治療后血清ALT、AST、γ－GT水平低于阿托伐他汀組，治療期間嚴(yán)重肝功能損傷發(fā)生率低于阿托伐他汀組，與既往研究結(jié)果一致［18］，提示與阿托伐他汀相比，匹伐他汀可更有效地改善CHD并NAFLD患者肝功能，減少嚴(yán)重肝功能損傷的發(fā)生。

綜上所述，與阿托伐他汀相比，匹伐他汀可更有效地改善CHD并NAFLD患者血脂代謝及肝功能，減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度，減少嚴(yán)重肝功能損傷的發(fā)生。但本研究樣本量較小且為單中心研究，結(jié)果結(jié)論仍有待大樣本量、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)