呂晨芳，王瑞杰，李偉

高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病之一，起病急劇，病情兇險，病死率較高，預后較差［1］。開顱血腫清除術是治療高血壓腦出血的主要治療方案，能有效減輕患者占位效應、避免血腫擴大，但術后患者易出現(xiàn)疼痛、躁動等并發(fā)癥［2］。既往研究結果顯示，鎮(zhèn)靜藥物可減輕高血壓腦出血患者術后疼痛程度，避免血壓波動，降低躁動發(fā)生率，進而預防術后再出血［1］。本研究旨在分析高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后鎮(zhèn)靜治療效果，并探討其預后影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月—2016年3月在邯鄲市冀中能源峰峰集團總醫(yī)院行開顱血腫清除術的高血壓腦出血患者78例，均符合《腦出血診療指南》［3］中的高血壓腦出血診斷標準，并經顱腦CT檢查證實。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為鎮(zhèn)靜組和非鎮(zhèn)靜組，每組39例，兩組患者年齡、性別、血腫量、血腫位置、血腫破入腦室者所占比例及入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經邯鄲市冀中能源峰峰集團總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）發(fā)病至入院時間＜24 h；（2）未采用血管活性藥物治療者。排除標準：（1）合并蛛網膜下腔出血、原發(fā)性腦室出血者；（2）合并凝血功能障礙、顱腦腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者均于入院后24 h內行開顱血腫清除術，具體如下：患者全身麻醉滿意后取仰臥位，于額顳部做一切口，切開腦膜，依據術前血腫定位清除顱內殘存血液，同時行去骨瓣減壓術，血腫破入腦室者行腦室造瘺并抽出血液；術后患者送入重癥監(jiān)護室，給予脫水、神經營養(yǎng)類藥物治療等。非鎮(zhèn)靜組患者給予常規(guī)重癥監(jiān)護：術后24 h內密切關注患者病情變化，監(jiān)測基本生命體征，觀察眼球和瞳孔變化、1次/10 min，維持血壓平穩(wěn)及電解質平衡，保持呼吸道通暢，檢測減壓窗張力以判斷患者顱內壓變化，密切觀察引流量和引流內容等。鎮(zhèn)靜組患者在非鎮(zhèn)靜組基礎上根據患者煩躁程度靜脈泵注咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產），5～10 ml/h，持續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4.1 一般資料采集 入院后采集患者一般資料，包括年齡、性別、血腫量、血腫位置、血腫破入腦室情況、入院時GCS評分及手術時間。

1.4.2 血壓指標 患者手術結束進入重癥監(jiān)護室后采用全自動血壓監(jiān)護儀監(jiān)測血壓，1次/1 h。記錄術后 1 h、12 h、24 h、48 h收 縮 壓（SBP）、 舒 張 壓（DBP）及24 h收縮壓標準差（24 h SBP－SD）、24 h舒張壓標準差（24 h DBP－SD），并計算24 h收縮壓平均真實變異性（24 h SBP－ARV）和24 h舒張壓平均真實變異性（24 h DBP－ARV），24 h SBP－ARV=24 h SBP－SD/SBP×100%，24 h DBP－ARV=24 h DBP－SD/DBP×100%。

1.4.3 躁動發(fā)生情況 記錄兩組患者術后1 h、12 h、24 h、48 h躁動發(fā)生例數(shù)。

1.4.4 再出血發(fā)生情況及預后 所有患者出院后以門診復查、電話回訪形式進行隨訪，均隨訪3個月，記錄患者隨訪期間再出血發(fā)生率；隨訪3個月后采用格拉斯哥預后量表（GOS）［4］判定患者預后，GOS滿分5分，GOS評分1～3分定義為預后不良、4～5分定義為預后良好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數(shù)據采用重復測量方差分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點血壓比較 時間與方法在SBP、DBP上存在交互作用（P＜0.05）；時間在SBP、DBP上主效應顯著（P＜0.05）；方法在SBP、DBP上主效應顯著（P＜0.05）。術后12 h、24 h、48 h鎮(zhèn)靜組患者SBP、DBP低于非鎮(zhèn)靜組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者術后不同時間點躁動發(fā)生率比較 鎮(zhèn)靜組患者術后1 h、12 h躁動發(fā)生率低于非鎮(zhèn)靜組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后24 h、48 h躁動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者術后不同時間點躁動發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of incidence of restlessness between the two groups at different time points after operation

表2 兩組患者術后不同時間點血壓比較（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups at different time points after operation

表2 兩組患者術后不同時間點血壓比較（±s，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups at different time points after operation

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；與鎮(zhèn)靜組比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別　　例數(shù)　SBP DBP術后1 h　　術后12 h　　術后24 h　　術后48 h　　術后1 h　　術后12 h　　術后24 h　　術后48 h鎮(zhèn)靜組　39　131±8　122±7　115±6　121±6　72±7　72±6　76±6　69±7非鎮(zhèn)靜組　39　133±10　141±9a　138±6a　142±5a　74±8　85±9a　85±7a　78±7aF值　F時間=33.51，F(xiàn)組間=23.15，F(xiàn)交互=124.26　F時間=56.24，F(xiàn)組間=114.81，F(xiàn)交互=30.20 P值　P時間＜0.05，P組間＜0.05，P交互＜0.05　P時間＜0.05，P組間＜0.05，P交互＜0.05

2.3 兩組患者隨訪期間再出血發(fā)生率及預后比較 鎮(zhèn)靜組患者隨訪期間再出血發(fā)生率為5.1%（2/39），預后良好者26例（占66.7%）；非鎮(zhèn)靜組患者隨訪期間再出血發(fā)生率為25.6%（10/39），預后良好者4例（占10.3%）。鎮(zhèn)靜組患者隨訪期間再出血發(fā)生率低于非鎮(zhèn)靜組，預后良好者所占比例高于非鎮(zhèn)靜組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為6.303、26.216，P＜0.05）。

2.4 不同預后患者臨床特征比較 不同預后患者性別、血腫量、血腫位置、年齡、入院時GCS評分、手術時間、SBP、DBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；預后良好者中血腫破入腦室者所占比例、24 h SBP－SD、24 h DBP－SD、24 h SBP－ARV、24 h DBP－ARV 低于預后不良者，鎮(zhèn)靜治療者所占比例高于預后不良者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4～5）。

2.5 高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后影響因素分析 將表4～5中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，將預后作為因變量（變量賦值見表6）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，24 h SBP－SD、24 h DBPSD、24 h SBP－ARV、24 h DBP－ARV及鎮(zhèn)靜治療是高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表 7）。

3 討論

表6 變量賦值Table 6 Variable assignment

表7 高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in postoperative hypertensive cerebral hemorrhage patients treated by craniotomy for evacuation of hematoma

表4 不同預后患者臨床特征比較（例）Table 4 Comparison of clinical characteristics in patients with different prognosis

表5 不同預后患者臨床特征比較（±s）Table 5 Comparison of clinical characteristics in patients with different prognosis

表5 不同預后患者臨床特征比較（±s）Table 5 Comparison of clinical characteristics in patients with different prognosis

注：24 h SBP－SD =24 h收縮壓標準差，24 h DBP－SD=24 h舒張壓標準差，24 h SBP－ARV=24 h收縮壓平均真實變異性，24 h DBP－ARV =24 h舒張壓平均真實變異性

預后　例數(shù)　　年齡（歲）入院時GCS評分（分）手術時間（h）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）24 h SBP－SD（mm Hg）24 h DBP－SD（mm Hg）24 h SBP－ARV（%）24 h DBP－ARV（%）不良　48　62.2±14.6　5.48±1.29　1.94±0.26　134±11　71±10　17.8±4.7　9.6±4.3　13.9±6.5　7.5±3.6良好　30　58.0±12.7　5.64±1.48　1.95±0.24　138±12　74±9　11.1±2.9　6.5±2.2　8.3±3.7　5.2±1.5 t值　1.309　0.503　0.170　1.499　1.735　7.079　3.614　4.282　3.294 P 值　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

高血壓腦出血是長期高血壓及腦動脈粥樣硬化所致的顱內出血性疾病，是高血壓患者的常見嚴重并發(fā)癥之一。外科手術是治療高血壓腦出血的主要方案，可有效清除顱內血腫，但部分患者術后再出血發(fā)生率較高，且預后較差［5］。因此，有效預防術后再出血對改善高血壓腦出血患者預后非常重要。既往研究表明，全身麻醉圍拔管期麻醉效果減弱、留置導管、術后其他操作均可能引發(fā)機體嚴重應激反應，導致血壓升高、心率加快、躁動不安、顱腦血流動力學改變等，進而發(fā)生再出血［5］。目前，相關指南將術后鎮(zhèn)靜作為危重癥患者的關鍵治療措施，旨在穩(wěn)定患者情緒、減輕患者疼痛及機體應激反應［6］。近期有研究表明，顱腦術后常規(guī)應用鎮(zhèn)靜藥物不僅可以增加患者舒適度，還能降低術后躁動發(fā)生率、減輕患者疼痛感、避免血壓劇烈波動，防止術后再出血發(fā)生［7］。咪達唑侖屬于苯二氮類鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜效果較好，安全性較高，對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較?。?］。本研究鎮(zhèn)靜組患者采用咪達唑侖行鎮(zhèn)靜處理，結果顯示，鎮(zhèn)靜組患者術后1 h、12 h躁動發(fā)生率及術后12 h、24 h、48 h SBP、DBP低于非鎮(zhèn)靜組，隨訪期間再出血發(fā)生率低于非鎮(zhèn)靜組，預后良好者所占比例高于非鎮(zhèn)靜組；進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，鎮(zhèn)靜治療是高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后的獨立影響因素；提示高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后鎮(zhèn)靜治療效果確切，能有效穩(wěn)定患者血壓，降低術后躁動發(fā)生率，改善患者預后。

血壓變異性是指一定時間內血壓波動程度，是機體神經內分泌調節(jié)的結果［9］，主要觀察指標為血壓標準差（SD）［10］和平均真實變異性（ARV）［11］。范崇軍等［12］研究結果顯示，高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化功能喪失可進一步加重靶器官損傷。胡益嵐等［13］研究結果顯示，血壓變異性能有效預測高血壓腦出血患者卒中進展。李芳芳等［14］研究表明，血壓變異性與高血壓患者靶器官損傷及心血管不良事件發(fā)生有關。一項薈萃分析結果顯示，收縮壓變異性是高血壓患者發(fā)生心血管事件及腦卒中的獨立影響因素［15］。韋樹德等［16］研究表明，收縮壓變異性增加與高血壓卒中發(fā)病率有關。一項回顧性研究表明，高血壓腦出血患者夜間收縮壓變異性每增加5 mm Hg，患者卒中風險隨之增加80%［17］。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，24 h SBP－SD、24 h DBP－SD、24 h SBP－ARV、24 h DBP－ARV 是高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后的獨立影響因素，提示血壓變異性是高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后的獨立影響因素。

綜上所述，高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后鎮(zhèn)靜治療效果確切，能有效穩(wěn)定患者血壓，降低術后躁動、再出血發(fā)生率，改善患者預后；且血壓變異性和鎮(zhèn)靜治療是高血壓腦出血患者開顱血腫清除術后預后的獨立影響因素。