李 爽，郎冠天，余科達，張 強

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，遼寧 沈陽 110042；

2.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）被認為是乳腺浸潤性癌的早期階段，近10年來，鉬靶篩查極大地提高了對此類疾病的早期檢出率［1-2］。目前，在國內，DCIS占到新發(fā)乳腺癌的10%～15%［3-4］。美國抗癌聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）將浸潤灶范圍小于等于1 mm的DCIS定義為乳腺導管原位癌伴微浸潤（ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCIS-MI）［5］。DCIS-MI占所有乳腺DCIS病例的5%～20%，占所有乳腺癌病例的1%左右［6-7］。DCIS-MI被認為是DCIS發(fā)展到浸潤性乳腺癌（invasive breast cancer，IDC）的中間階段。近年來，有研究證實，DCIS-MI具有侵襲性和轉移性的潛能，是不同于DCIS的乳腺癌組分［7-10］。

近年來，基因芯片技術從基因表達水平上將乳腺癌分成不同的分子亞型，通過對數(shù)百個樣本的分析將乳腺癌聚類為腔面A型、腔面B型、HER-2擴增型、基底樣型和正常乳腺樣型［11-13］。然而，對患者石蠟標本進行基因表達譜的大數(shù)據(jù)分析在現(xiàn)實中并不可行也不經(jīng)濟，所以，多數(shù)研究者以免疫組織化學標志物對乳腺癌進行分型，來代替大樣本研究中得到的乳腺癌內部的分子分型。目前，免疫組織化學用于檢測的分子標志物有雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、人類表皮生長因子受體1（human epidermal growth factor receptor 1，HER-1）和細胞角蛋白5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）等［14］。這些標志物的4種組合可以對應到乳腺癌的4類分子分型：腔面A型［ER和（或）PR陽性，HER-2陰性，無論CK5/6和HER-1何狀態(tài)］、腔面B型［ER和（或）PR陽性，HER-2陽性，無論CK5/6和HER-1何狀態(tài)］、HER-2過表達型（ER和PR陰性，HER-2陽性，無論CK5/6和HER-1何狀態(tài)）和基底樣型（ER和PR陰性，HER-2陰性，CK5/6和HER-1陽性）。而其余免疫組織化學標志物均陰性的乳腺癌則統(tǒng)歸于“未分類”型。盡管文獻中對于將免疫組織化學表型和基因表達數(shù)據(jù)如何以更好的方式整合成一種精確的分類系統(tǒng)仍有爭論，這種免疫組織化學的“替代”分型在很大程度上和基因表達的分子分型具有一致性而被普遍接受和認可。

乳腺癌的分型方法是從浸潤性導管癌而非DCIS中分析得到的。極少數(shù)研究會關注到DCIS中的分子亞型，因此，本研究將分析DCIS和DCIS-MI這兩類早期乳腺癌不同臨床病理學特征和免疫組織化學分子表型間的差異。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性研究遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科和復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科的臨床病例，病例收集時間為2007—2009年。所有乳腺癌患者在術前均有體格檢查、胸片、雙側乳腺鉬靶、心電圖、血常規(guī)、血生化檢測、乳房/腋窩淋巴結/腹部/盆腔及婦科超聲。根據(jù)指南推薦，患者均在單純切除術或保乳術后接受輔助治療。腫瘤復發(fā)和患者生存狀態(tài)等隨訪資料通過門診隨訪和電話隨訪采集完成。本研究共納入317例2007年1月—2009年12月在遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科和復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受治療的乳腺DCIS患者。入組的患者符合以下篩選條件：① 女性；② 原發(fā)的單側乳腺癌，無遠處轉移；③ 病理確診為乳腺原位癌；④ 病理信息完整，且具有原位病灶免疫組織化學信息。

患者確診乳腺癌時的中位年齡為52歲（22～85歲），中位隨訪時間為67個月（6～118個月）。其中，227例（71.6%）為純DCIS患者，90例（28.4%）為DCIS-MI患者。組織病理和免疫組織化學結果經(jīng)由每個中心的兩名病理科醫(yī)師確認，并根據(jù)AJCC第6版對DCIS和DCIS-MI的定義進行診斷［5］。研究中使用到的病理和免疫組織化學結果均來自于各中心病理數(shù)據(jù)庫，而并未重新對病理切片進行復片。本研究經(jīng)過遼寧省腫瘤醫(yī)院和復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 病理學定義

根據(jù)AJCC第6版標準，純DCIS定義為乳腺實質內增殖的惡性上皮細胞但未突破基底膜［5］。DCIS-MI定義為有癌細胞突破基底膜但浸潤灶最大直徑不超過1 mm的DCIS。剔除任何微浸潤表述不清的病例，如多灶浸潤、灶性浸潤、疑有浸潤、廣泛微小浸潤及可疑微小浸潤等。病理診斷為DCIS伴IDC的病例也從本研究中排除。

1.3 免疫組織化學評分

腫瘤ER、PR及HER-2狀態(tài)通過免疫組織化學染色判定，經(jīng)由各個中心病理科根據(jù)標準化流程完成。ER和PR表達以10%以上細胞核染色作為陽性標準；HER-2陽性判定標準參考2007年美國臨床腫瘤學會與美國病理學家協(xié)會HER-2免疫組織化學評價指南［15］。由于HER-2狀態(tài)在乳腺DCIS中的價值未知，因此很多HER-2++病例并未進一步進行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測。因此本研究剔除了HER-2++病例，僅保留免疫組織化學HER-2+和HER-2+++的病例，分別作為HER-2陰性和HER-2陽性。本研究根據(jù)ER、PR及HER-2狀態(tài)將腫瘤分為腔面A型［ER和（或）PR陽性，HER-2陰性］、腔面B型［ER和（或）PR陽性，HER-2陽性］、HER-2過表達型（ER和PR陰性，HER-2陽性）和基底樣型（ER和PR陰性，HER-2陰性）。因基底樣型的標志物CK5/6和HER-1并不在遼寧省腫瘤醫(yī)院和復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的常規(guī)檢測范圍，所以并未納入此分級系統(tǒng)。但就免疫組織化學而言，在顯微鏡下通常需要有一定數(shù)量（比如至少100個）或數(shù)個不同區(qū)域（比如至少5個）的腫瘤細胞。對于微浸潤的病例，由于很多病例浸潤組織成分少，很難對病例進行免疫組織化學標志物的評估，因此微浸潤的免疫組織化學標記缺失較多，該研究不特別要求微浸潤的免疫組織化學標記結果。每個病例均由各個中心病理科兩名病理學醫(yī)師獨立完成免疫組織化學染色結果的評分，對于判定結果不一致的病例，通過協(xié)商得出結論。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用Pearson’s χ2進行相關性分析（必要時用Fisher精確檢驗）。用單因素方差分析兩組及兩組以上的連續(xù)變量。用K-M生存曲線分析術后無復發(fā)生存時間（relapse-free survival，RFS）并用Log-rank檢驗生存曲線間的差異性。RFS定義為活檢或手術到首次復發(fā)（局部、區(qū)域或遠位臟器）或對側乳腺復發(fā)的時間。所有統(tǒng)計運算經(jīng)由SPSS 17.0軟件完成。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

317例DCIS患者的臨床病理特征見表1。年齡對DCIS是否伴有微浸潤成分并無影響。純DCIS患者的腫瘤組織多小于1.5 cm，而DCIS-MI患者多分布在1.5～4.0 cm之間，后者的腫瘤大小傾向更大（P=0.059）。DCIS-MI患者相比純DCIS患者具有更高的核分級（P=0.002）。本研究發(fā)現(xiàn)，純DCIS相比DCIS-MI，ER陽性的比例更高，而PR的表達在兩種病理類型間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。從免疫組織化學的分子表型上來看，在純DCIS中，腔面A型占59.0%，腔面B型占14.1%，HER-2過表達型占16.3%，基底樣型占10.6%；而在DCIS-MI中，腔面A型和HER-2過表達型的比例相對下降，腔面B型和基底樣型的比例相對增高。HER-2陽性的腫瘤包含腔面B型和HER-2過表達型的腫瘤。DCIS-MI患者HER-2陽性的比例高于純DCIS患者，但從分型上看，前者中HER-2過表達型的比例卻低于后者。在DCIS-MI中，腔面B型占HER-2陽性腫瘤的主要部分（腔面B型和HER-2過表達型分別為26.7%和14.4%）；而在純DCIS中，HER-2過表達型則在HER-2陽性腫瘤中占據(jù)優(yōu)勢地位（腔面B型和HER-2過表達型分別為14.1%和16.3%）。

從生存分析的結果上看，純DCIS患者的5年RFS為97.5%，DCIS-MI患者的5年RFS為92.0%，前者的生存預后趨向于更優(yōu)，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.06，表2）。

單獨分析各組內出現(xiàn)復發(fā)轉移事件的病例發(fā)現(xiàn)，純DCIS組有1例HER-2過表達型、2例基底樣型在5年隨訪過程中出現(xiàn)復發(fā)轉移，DCIS-MI組多為腔面型，有5例，其余HER-2過表達型和基底樣型各1例。

表1 DCIS患者的組間特征Tab.1 The subgroup characteristics of patients with DCIS

表2 純DCIS患者和DCIS-MI患者的復發(fā)例數(shù)和生存預后比較Tab.2 Comparison of relapse events distribution and RFS outcomes between patients with DCIS and patients with DCIS-MI

3 討 論

本研究在之前研究的基礎上進一步分析了DCIS和DCIS-MI間的差異性［16］。研究重點關注DCIS和DCIS-MI中不同的分子分型的分布，并進一步分析兩組間的生存預后。但由于病例數(shù)較少、隨訪時間較短，對于DCIS-MI患者的生存預后仍難給出最終結論。

與純DCIS患者相比，DCIS-MI患者的腫瘤體積傾向更大，病理核分級更高。既往有研究對ER、PR及HER-2各自的表達狀態(tài)進行分析得出，50%～75%的DCIS表達ER和（或）PR，ER和PR的高表達與低級別的DCIS相關［17］。在DCIS中，HER-2的表達也高于IDC，35%～65%的DCIS患者存在HER-2高表達［17-20］，而僅有15%～30%的IDC患者高表達HER-2［21-24］。本研究結果顯示，多數(shù)DCIS為ER陽性，而僅有不到50%的DCIS-MI患者表達ER，揭示了ER陰性的癌細胞在腫瘤向外周組織侵犯早期發(fā)揮著重要作用。同時，盡管HER-2在DCIS中的表達比IDC更高，純DCIS組中HER-2的表達水平卻低于DCIS-MI組。

但對于HER-2表達陽性的腫瘤而言，HER-2過表達型和腔面B型的比例有差異。在DCIS-MI中，腔面B型占HER-2陽性腫瘤的主要部分；而在純DCIS中，HER-2過表達型則在HER-2陽性腫瘤中更為常見，這一結論有待后續(xù)更大樣本量的研究進行考證。

最后，本研究對兩組乳腺癌的生存預后進行了對比分析。目前，關于DCIS-MI的生存預后仍未有統(tǒng)一結論。部分研究認為，DCIS和DCIS-MI預后相似［25］，而其他一些研究則得出了不一樣的結論［7,26］。國外一項大宗的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DCIS-MI患者的生存預后和小于1 cm的浸潤性小腫瘤非常接近［7］。本研究回顧了國內2個乳腺癌中心收治的DCIS和DCIS-MI患者，通過5年的隨訪數(shù)據(jù)分析可以看到，DCISMI趨向于具有較差的生存預后，當然樣本量和隨訪時間的不足影響了研究結論的可靠性。此外，生存分析并未對治療等因素進行多因素校正。后續(xù)仍期待有設計更好的前瞻性臨床研究對DCIS的預后進行進一步分析。

本研究存在一定不足。本研究為單純的觀察性研究，但缺少對DCIS發(fā)展成為IDC的動態(tài)跟蹤觀察。臨床上DCIS患者普遍接受手術治療，因此很難觀察到DCIS真實的自然發(fā)展進程。HER-2狀態(tài)的判定并非完全嚴謹，對于HER-2++的患者并未用FISH做進一步檢測。因為目前在DCIS中HER-2表達水平的地位仍不明確，對于此類乳腺癌的HER-2界值進行再判定并無必要。

綜上所述，DCIS分子分型的分布和IDC具有差異性。分子分型分布不同，臨床病理特征迥異，決定了DCIS和DCIS-MI是乳腺癌中不同的病理組分。最后，本研究的結論仍需后續(xù)更大樣本量的研究進一步驗證。

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