金朝龍，史學(xué)功，林先和，肖　潔，盛　哲，張定欣

室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)指室間隔在胚胎時(shí)期發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (transeso-phageal echocardiography，TEE) 是超聲技術(shù)和胃鏡技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，在指導(dǎo)介入治療先天性心臟病方面優(yōu)勢(shì)較為顯著[1]。該研究以65例行封堵的室間隔缺損患者為研究對(duì)象，就TTE和TEE在VSD缺損大小測(cè)量及室缺封堵器型號(hào)(ventricular septal defect occluder,VSDO)的選擇等方面進(jìn)行對(duì)比研究。

1　材料與方法

1.1病例資料選取2016年6月～2017年6月，確診為單純性室間隔缺損患者68例，其中女37例，男31例；年齡5～39(25.35±14.12)歲。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)① 年齡大于5歲，體重大于10 kg；② 干下型室缺除外；③ 不合并瓣膜病變；④ 排除重度肺動(dòng)脈高壓及艾森曼格氏綜合征患者；⑤ 不合并束支阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯者。

自改革開放與西部大開發(fā)戰(zhàn)略實(shí)施以來，尤其是近10年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，云、貴、川三省的城市開放度與國(guó)際知名度不斷提高，逐漸引起了世界的廣泛關(guān)注。許多國(guó)內(nèi)外體育組織都有向三省推廣自己的大型體育賽事的意向，從而擴(kuò)大賽事的影響與推動(dòng)運(yùn)動(dòng)的進(jìn)一步普及。除此之外，在多年的具體工作中，云、貴、川三省已開始培養(yǎng)出一批較為職業(yè)化的運(yùn)作管理隊(duì)伍，在賽事推廣方面形成了較為成熟的運(yùn)作模式，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，得到了國(guó)內(nèi)外諸多體育組織的認(rèn)可。在運(yùn)作管理大型體育賽事方面，云、貴、川三省與其他省市相比就占居了非常有利的地位。

1.3儀器與方法

1.3.1儀器采用美國(guó)Philips IE33型超聲診斷系統(tǒng)，應(yīng)用S5-l、X3-1、X7-2t探頭。

1.3.2方法① 經(jīng)胸探查：連接心電圖，囑患者左側(cè)臥位，取胸骨旁切面，以左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量缺損大小、胸骨旁心尖五腔心切面測(cè)量缺損大小及與主動(dòng)脈瓣的距離、大動(dòng)脈短軸測(cè)量缺損大小及與隔瓣的距離；② 經(jīng)食道探查：服用利多卡因麻醉糖漿，記錄心電圖，取左側(cè)臥位，置入X7-2t探頭，先進(jìn)行2D-TEE檢查，于五腔心切面(0°～20°)測(cè)量缺損大小及其與主動(dòng)脈瓣的距離，主動(dòng)脈短軸切面(50°～80°)測(cè)量缺損大小及其與三尖瓣隔瓣的距離，最后啟動(dòng)全容積(Full-Volume)功能鍵，采集三維超聲數(shù)據(jù)。將多個(gè)角度測(cè)量的VSD大小計(jì)算平均值并記錄。

2　結(jié)果

68例患者均順利完成2D-TTE、RT-3D-TTE、2D-TEE和RT-3D-TEE檢查，其中3例放棄封堵：l例膜周部室缺患者因RT-3D-TEE檢查是膜部瘤伴多個(gè)破口，封堵后有殘余分流；1例膜周部室缺患者經(jīng)胸二維超聲檢查距主動(dòng)脈瓣約0.2 cm，經(jīng)食道三維示主動(dòng)脈側(cè)邊0.1 cm，因主動(dòng)脈側(cè)邊較短，封堵器釋放后，壓迫主動(dòng)脈瓣；1例嵴內(nèi)型室缺，RT-3D-TEE示主動(dòng)脈側(cè)無邊，術(shù)中做牽拉實(shí)驗(yàn)時(shí)，封堵器被拉入右室。余65例均成功接受VSD封堵治療，術(shù)前各種檢查方式圖像見圖1，術(shù)后室缺封堵器位置及形態(tài)正常(圖2)。此65例患者2D-TTE、RT-3D-TTE、2D-TEE、RT-3D-TEE測(cè)量直徑大小分別為：(5.8±3.3)、(6.2±2.8)、(6.0±3.1)、(6.6±2.5)mm，室間隔缺損封堵器型號(hào)為(8.4±3.4)mm， RT-3D-TTE、RT-3D-TEE測(cè)量面積大小分別為：(88.51±48.22)、(104.23±56.37)mm2，室間隔缺損封堵器腰部面積大小為：(138.43±49.35)mm2。由相關(guān)性分析結(jié)果(表1)可知，RT-3D-TEE、2D-TEE、 RT-3D-TTE、2D-TTE的VSD直徑和面積測(cè)值與VSD封堵器型號(hào)之間均具有相關(guān)性(P<0.01)，面積測(cè)量較直徑測(cè)量與VSD封堵器型號(hào)相關(guān)性高，在面積測(cè)值相關(guān)性方面RT-3D-TEE較RT-3D-TTE要高。就直徑測(cè)量和面積測(cè)量?jī)煞矫鎭砜?，RT-3D-TEE測(cè)值結(jié)果與VSD型號(hào)間相關(guān)性均較其他3種檢測(cè)方式更高。

圖1　室缺封堵前

A：2D-TTE；B：RT-3D-TTE；C：2D-TEE；D：RT-3D-TEE

表1　65例RT-3D-TEE、RT-3D-TTE、2D-TEE和2D-TTE測(cè)量的VSD直徑及面積與VSD封堵器型號(hào)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

圖2　室缺封堵后

A：2D-TTE；B：RT-3D-TTE；C：2D-TEE；D：RT-3D-TEE

3　討論

先天性VSD的發(fā)病率較高，約占先心病的20%,室間隔缺損分型:分為單純膜部型、膜周型、嵴內(nèi)型、干下型及肌部幾種類型[2]。既往體外循環(huán)輔助直視下開胸手術(shù)修補(bǔ)是治療VSD的唯一方法[3]，但損傷較大。自上世紀(jì)九十年代內(nèi)科介入封堵治療VSD應(yīng)用于臨床以來[4]，隨著封堵技術(shù)的提高和封堵器的改進(jìn),成功率達(dá) 95%～99%[5-6]。與此同時(shí)經(jīng)胸外科小切口微創(chuàng)VSD封堵術(shù)[7]近年來也得到一定程度的發(fā)展，與直視修補(bǔ)術(shù)相比，內(nèi)科介入封堵和微創(chuàng)外科封堵術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[8-9]。但無論是介入封堵術(shù)還是外科微創(chuàng)封堵術(shù)，均較高程度依靠超聲心動(dòng)圖檢查。RT-3D-TEE探頭于食管內(nèi)緊貼心房后壁，與心臟距離短，受到的干擾因素少，能獲取高清晰度的圖像，從而能直觀空間立體地顯示缺損的形態(tài)、類型、大小、數(shù)量、殘邊情況。此外 RT-3D-TEE具有四種特有的實(shí)時(shí)成像模式，如三維彩色顯像、實(shí)時(shí)三維顯像、全容積采集及局部三維放大功能，并配有Qlab 7.0軟件[10]。鑒于RT-3D-TEE擁有較多功能，有報(bào)道[11]證實(shí)RT-3D-TEE在房間隔缺損介入治療方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

從本研究結(jié)果可以看出：① 在缺損最大徑方面RT-3D-TEE、RT-3D-TTE 、2D-TEE和2D-TTE測(cè)值與室缺封堵器型號(hào)之間均具有相關(guān)性。但RT-3D-TEE的相關(guān)性最高，是因?yàn)槎S圖像終究不能立體顯示缺損，故顯示的缺損并不一定是最大缺損，三維顯像可以從多個(gè)角度觀察，運(yùn)用切割技術(shù)，調(diào)整影像直至顯示最大缺損，保存圖像，所以測(cè)量數(shù)值較為精確；② 面積測(cè)量的相關(guān)性比直徑測(cè)量的相關(guān)性要高，因?yàn)閂SD封堵本質(zhì)是把缺損的面積完全封閉，而缺損邊緣組織的軟硬程度也影響封堵器的選擇，如果缺損邊較軟，當(dāng)封堵器打開時(shí)缺損最大徑會(huì)變小，而最小徑則變大，會(huì)導(dǎo)致缺損形態(tài)改變，故單憑直徑選擇封堵器會(huì)不準(zhǔn)確；③ 無論面積相關(guān)性方面，還是直徑相關(guān)性方面，RT-3D-TEE最高，是由于TEE探頭距離心臟較近，干擾因素少，聲束方向與室問隔結(jié)構(gòu)垂直，能清晰完整顯示VSD及其相鄰組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)結(jié)合彩色多普勒能更準(zhǔn)確地顯示VSD的形態(tài)及精確測(cè)量穿隔血流束的寬度及面積。

通過本次研究的經(jīng)驗(yàn)是：① 適合封堵的條件：缺損距三尖瓣距離≥2 mm, 同時(shí)不合并三尖瓣發(fā)育畸形;距主動(dòng)脈瓣距離≥ 1.5 mm, 同時(shí)不合并主動(dòng)脈瓣脫垂; ② 對(duì)于嵴內(nèi)型VSD上緣距離主動(dòng)脈瓣環(huán)較近或無邊時(shí),宜選擇偏心型非對(duì)稱封堵器,避免封堵器傘緣接觸主動(dòng)脈瓣造成關(guān)閉不全；③ 對(duì)有兩個(gè)破口，破口之間相距<3 mm，適宜選擇小腰大邊的封堵器；④ 對(duì)于膜部瘤伴缺損、多個(gè)破口，如果基底部較好與主動(dòng)脈瓣及三尖瓣有距離，可以選擇直接封堵基底部。

綜上所述，RT-3D-TEE成像速度較快，能清晰顯示VSD大小、數(shù)量、形態(tài)、距瓣膜的距離、邊緣厚薄等情況，能為VSD的診斷及治療提供準(zhǔn)確全面的影像信息，優(yōu)越于其他三種檢查技術(shù)。故能為封堵器型號(hào)的選擇提供可靠的參考標(biāo)準(zhǔn)。