王　旭，張　煒，吳永貴

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，并對患者的預后產(chǎn)生重要的影響[1]。肝硬化的重要特征之一是門靜脈高壓，肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)是目前公認的診斷門靜脈高壓癥的金標準。鑒于其為有創(chuàng)檢查，不僅存在穿刺風險，且對操作者有較高的技術要求，目前多應用于臨床科研工作。超聲檢查具有操作簡單、安全、經(jīng)濟等特點，超聲下所見門靜脈系統(tǒng)的形態(tài)和血流動力學變化是診斷門靜脈高壓癥的直接證據(jù)。門靜脈擴張(≥13 mm)、門靜脈內(nèi)血液反流和側支循環(huán)開放診斷門靜脈高壓癥的特異度可達100%[2]。該研究通過超聲檢測肝硬化患者的門靜脈主干內(nèi)徑(portal vein diameter，PVD)，探討門靜脈高壓在肝硬化患者并發(fā)急性腎損傷中的作用。

1　材料與方法

1.1病例資料選取2016年1月～2017年6月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院消化內(nèi)科住院的84例肝硬化并發(fā)AKI的患者作為AKI組(男 ∶女=49 ∶35)，年齡41～88(66.43±10.97)歲，根據(jù)Child-Pugh評分A級3例，B級45例，C級36例；AKI 1級62例，AKI 2～3級共22例。選取60例同期住院的肝硬化無AKI發(fā)生的患者為對照組(男 ∶女=38 ∶22)，年齡35～82(58.22±12.85)歲，根據(jù)Child-Pugh評分A級5例，B級46例，C級9例。將AKI組分為門靜脈高壓組(PH組，PVD≥13 mm)53例和非門靜脈高壓組(非PH組，PVD<13 mm)31例，其中PH組男30例，女23例，年齡41～84(63.04±10.54)歲；非PH組男19例，女12例，年齡54～88(72.53±9.14)歲。 本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院倫理委員會批準，受試對象均簽署知情同意書。

納入標準：① 肝硬化：由消化內(nèi)科主治及以上級別醫(yī)師依據(jù)肝活檢，或綜合生化檢查、影像學檢查及內(nèi)鏡檢查結果作出診斷(無肝活檢結果時)；② AKI：依據(jù)2015年國際腹水協(xié)會(ICA)與急性透析質(zhì)量倡議工作組(ADQI)提出的針對肝硬化患者的AKI診斷標準[3]：① AKI定義為48 h內(nèi)血肌酐值(serum creatinine，SCr)升高≥26.5 μmol/L或基線肌酐值上升≥50%(基線肌酐的定義：3個月內(nèi)穩(wěn)定的血肌酐值；若缺失，則選用最近一次的穩(wěn)定的血肌酐值；若仍缺失，則選用入院時的血肌酐值)；② AKI進展定義為進展到更高的AKI等級或需要腎臟替代治療。

排除標準：① 明確診斷為布加氏綜合征的患者；② 惡性腫瘤晚期轉(zhuǎn)移的患者；③ 已行TIPS手術的患者；④ 既往診斷為慢性腎臟病3～5期慢性腎臟病及已經(jīng)行腎臟替代治療的患者；⑤ 有實體臟器移植史的患者；⑥ 人免疫缺陷病毒感染患者。

1.2方法

1.2.1PVD檢測接受檢測患者至少禁食8 h，多普勒超聲(Mindray DC-7)檢查儀探頭頻率為3.5～5 MHz，取樣容積為2～6 mm，采用腹部血流模式。

1.2.2一般情況及生化檢查所有患者入院后空腹采集靜脈血，行全血細胞分析(日本 XE-2100 型全自動血液分析儀)、肝腎功能、電解質(zhì)及C反應蛋白(瑞士Modular DPP型全自動生化分析儀)、凝血象常規(guī)(ACL TOP-700全自動血凝分析儀)等實驗室檢查，同時詳細詢問高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等病史，記錄生命體征等數(shù)據(jù)，并根據(jù)病情安排CT或胃鏡檢查。

2　結果

2.1AKI組和對照組一般資料及PVD比較AKI組PVD水平和糖尿病、感染、肝性腦病及中、重度腹水發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2肝硬化并發(fā)AKI危險因素的多因素二元Logistic回歸分析將PVD、糖尿病、感染、腹水(中、重度)、肝性腦病等作為自變量， 是否發(fā)生AKI作為因變量進行多因素二元Logistic 回歸分析。結果顯示，在控制各項因素后，PVD增寬、糖尿病、感染、腹水(中、重度)仍是肝硬化并發(fā)AKI的危險因素(表2)。

2.3PH組與非PH組各項生理生化指標的比較PH組年齡、平均動脈壓、血小板總數(shù)(the total number of platelets，PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、白蛋白(albumin，ALB)、膽堿酯酶、血鈉均低于非PH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Child-Pugh評分、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿凝血酶原國際標準化比率(international normalized ratio，INR)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)均高于非PH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4PVD水平和AKI組平均動脈壓、ALB、血鈉、膽堿酯酶的相關性分析Pearson相關性分析結果顯示，PVD 與AKI組的平均動脈壓、ALB、膽堿酯酶、血鈉水平呈負相關性(P<0.05)，見表4。

表1　AKI組和對照組一般資料及PVD的比較

表2　肝硬化并發(fā)AKI危險因素的多因素二元Logistic回歸分析

表3　PH組與非PH組各項生理生化指標的比較

表4　AKI組PVD與平均動脈壓、ALB、血鈉、膽堿酯酶

表5　PH組與非PH組AKI進展及三月死亡率對比[n(%)]

3　討論

隨著肝硬化發(fā)病率的增加，肝硬化并發(fā)AKI越來越受到關注。 據(jù)估計AKI在住院肝硬化患者中的發(fā)病率約為20%[4]。關于肝硬化并發(fā)AKI的發(fā)病機制在過去十余年被廣泛討論，Wong[5]認為大多數(shù)肝硬化并發(fā)AKI本質(zhì)上以功能性損害為主，不伴或伴有輕度結構性損害。Rognant[6]提出肝硬化并發(fā)AKI的始動因素與門靜脈高壓密切相關，本研究顯示PVD增寬可能是肝硬化并發(fā)AKI的獨立危險因素。肝臟血供大約3/4由門靜脈提供，約1/4由肝動脈提供，二者都流經(jīng)肝竇，最終匯入下腔靜脈，故增加肝竇阻力會產(chǎn)生門靜脈高壓。并且當肝竇阻力增加時，肝動脈的血流會經(jīng)周圍血管叢流向門靜脈，促進門靜脈壓進一步升高[7]。肝硬化時，病毒、藥物、免疫等多種因素會促進肝星狀細胞激活并釋放大量膠原沉積在Disse腔，使其變寬而肝竇變窄，造成門靜脈高壓。門靜脈阻力增加及血流增加是門靜脈高壓的主要病理生理變化[8]。同時，由于一氧化氮的生成增加導致內(nèi)臟血管擴張，其與門靜脈高壓共同促進了腹水的形成[9]。在肝硬化初期，心輸出量代償性增加，機體有效循環(huán)血容量尚能維持穩(wěn)定；隨著肝硬化進展，內(nèi)臟動脈繼續(xù)擴張，而心輸出量無法進一步增加，有效循環(huán)血量則明顯下降，繼而交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及精氨酸加壓素(AVP)釋放，造成腎血管的收縮及鈉水潴留，嚴重時引起AKI[7]。

本研究顯示，與非PH組相比，PH組血鈉水平更低。且在所有發(fā)生AKI的患者中，血鈉水平與PVD呈負相關性。肝硬化患者易出現(xiàn)低鈉血癥，其主要是由于AVP釋放增加導致[10]，AVP使集合管主細胞內(nèi)水通道蛋白AQP2與細胞管腔膜融合，從而增加了對水的重吸收導致水潴留，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。低鈉血癥會進一步引起有效循環(huán)血量不足，最終導致功能性AKI的發(fā)生。同時低鈉血癥是肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的獨立危險因素[11]，而自發(fā)性腹膜炎會促進AKI的發(fā)生。另一個與有效循環(huán)血量密切相關的因素是血漿白蛋白水平，血漿白蛋白不僅在維持血漿膠體滲透壓上擔任重要角色，并且是肝硬化患者易發(fā)感染的重要原因之一。還有學者認為，白蛋白具有結合血管擴張劑如一氧化氮的能力[12]。本研究顯示，PH組較非PH組ALB水平更低，且血ALB水平與PVD呈負相關性。

門靜脈高壓而非肝細胞衰竭被認為是肝硬化患者發(fā)生各種并發(fā)癥及死亡的根本原因[13]，這與本研究PH組患者AKI進展率及三月死亡率顯著高于非PH組的結果一致。食管靜脈曲張、腹水及肝性腦病的形成均與門靜脈高壓相關，而消化道出血、大量放腹水、利尿劑、感染則是臨床上常見的肝硬化患者發(fā)生急性腎損傷的誘因，故對肝硬化門靜脈高壓患者加強監(jiān)測十分必要，尤其是合并有腎功能不全的患者。

綜上所述，PVD增寬可能是肝硬化并發(fā)AKI的獨立危險因素，并與住院期間AKI進展及患者預后密切相關。但鑒于本研究為單中心研究，且研究對象只含住院患者，故仍需進一步擴大研究范圍以確定其臨床價值。

參考文獻