劉　讓，解明然，柯　立，徐美青，馬冬春

原發(fā)性肺癌是臨床常見惡性腫瘤類型之一，發(fā)病率已居于我國城鎮(zhèn)人口惡性腫瘤首位[1]，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是原發(fā)性肺癌中最為常見類型之一，約占總患者數(shù)80%～85%。隨著影像學(xué)發(fā)展，特別是高分辨CT在體檢人群中的廣泛應(yīng)用，越來越多?≤2 cm的原發(fā)性肺癌被發(fā)現(xiàn)，因而早期肺癌手術(shù)量較前明顯增多。對于肺癌患者，肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃為選擇手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，其療效在臨床早已得到驗(yàn)證。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，在保證完整切除病灶的同時，最大程度的保留正常肺組織是醫(yī)患共同的目標(biāo)。Raviaro et al[3]第一次報(bào)道胸腔鏡肺段切除術(shù)，目前解剖性肺段切除雖然已廣泛應(yīng)用于臨床治療早期NSCLC，但其腫瘤學(xué)療效仍有爭議。該文通過比較兩種手術(shù)方式治療早期NSCLC的手術(shù)效果，探討肺段切除術(shù)的近期療效及優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院胸外科2015年1月～2017年1月收治住院手術(shù)的早期NSCLC患者共100例，根據(jù)術(shù)式不同分為肺葉組(53例)和肺段組(47例)；兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)① 外周型病變；術(shù)前分期 cT 1a N 0 M 0 ；② CT上所示GGO病變≥50%；③ 術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肺癌，腫瘤? 2 cm以內(nèi)；④ 術(shù)前未經(jīng)放、化療；⑤ 患者的臨床資料完整，術(shù)前檢查完善。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)① 淋巴結(jié)、肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；② 既往放化療及胸部手術(shù)史；③ 術(shù)前肺功能不全者或合并其他呼吸道疾病；④ 其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤ 臨床資料不全。

1.2手術(shù)方法微創(chuàng)肺段切除：采用靜脈復(fù)合雙腔氣管插管麻醉，健側(cè)單肺通氣。手術(shù)采用三孔法，取腋中線第7～8肋間小切口約1.5 cm為鏡孔；取腋前線第3～4肋間小切口約4 cm為主操作孔；取腋后線第8肋間小切口約1.5 cm為輔助操作孔。根據(jù)患者術(shù)前三維 CT 、彈簧圈定位、術(shù)中通過卵圓鉗沿肺表面探查等判斷病灶位置及深淺，病灶表淺者直接行肺楔形切除，然后根據(jù)冰凍性質(zhì)決定下一步治療方案，病灶位置較深則直接行肺段切除術(shù)。一般沿葉間裂分離出相應(yīng)肺段動脈、靜脈及支氣管，肺段動、靜脈通常以4#絲線結(jié)扎后以Hemo-lock夾閉，再行超聲刀離斷，段支氣管、發(fā)育不良的葉間裂及段間區(qū)域則用腔鏡直線型閉合縫合器離斷。目標(biāo)肺段切除區(qū)域需要麻醉科術(shù)中低潮氣量通氣協(xié)助膨肺以確定。術(shù)中根據(jù)病灶所在位置不同分別行肺門、縱膈(一般下葉病灶活檢第7、8、9組，左上葉活檢第5、6組，右上葉活檢第2～4組)及段間淋巴結(jié)(11、12組)采樣。若術(shù)中冰凍提示肺病灶為惡性同時伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則中轉(zhuǎn)行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；如果淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，即行肺段切除術(shù)。

微創(chuàng)肺葉切除：采用相同的麻醉方式及手術(shù)操作孔。一般先楔形切除病灶送術(shù)中冰凍，惡性結(jié)節(jié)者則行肺葉切除+肺門及縱膈淋巴結(jié)清掃。肺葉切除采用腔鏡直線型切割縫合器分別離斷肺靜脈、支氣管、肺動脈及發(fā)育不良的葉間裂，切除病灶所在的肺葉。

1.3觀察指標(biāo)① 記錄患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胸腔置管引流量、胸腔置管引流時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)及住院時間，計(jì)算平均值；② 分別于術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行手術(shù)前后用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%)水平檢測(我院肺功能室完成)；③ 炎性細(xì)胞因子水平檢測采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)C311型全自動生化分析儀，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；④ 記錄出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，計(jì)算百分比。

綜上，根據(jù)學(xué)生自身特點(diǎn)，學(xué)生身體動作的表現(xiàn)形式，運(yùn)用器械的多樣性，在團(tuán)體動作中不同的運(yùn)動路線，對團(tuán)體的編排都會產(chǎn)生一定的影響，在實(shí)際的教學(xué)中，應(yīng)更多的考慮學(xué)生的特點(diǎn)以及器械本身的特質(zhì)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力與想象力，讓學(xué)生在每一堂課中受益。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)對比肺段組胸液引流量、胸引管留置天數(shù)及平均住院天數(shù)均顯著少于肺葉組(P<0.05)；肺段組手術(shù)用時長于肺葉組(P<0.05)；術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃個數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組肺功能水平前后對比兩組術(shù)后FVC與FEV1%值均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；肺段組術(shù)后3個月其平均值明顯高于肺葉組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后CRP值變化對比兩組患者術(shù)后CRP值均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；肺段組術(shù)后CRP水平更低(P<0.05)，見表4。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比兩種術(shù)式在導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.5隨訪術(shù)后兩組隨訪2～30個月，中位隨訪時間14個月，每2個月進(jìn)行一次電話隨訪，及時了解病情進(jìn)展情況，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。

3　討論

1995年美國肺癌研究組根據(jù)Ginsberg et al[2]研究結(jié)論提出肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃為肺癌外科手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，亞肺葉切除僅適用于治療晚期和肺功能不全的患者。然而近年來越來越多的專家學(xué)者對此結(jié)論提出了質(zhì)疑，主要焦點(diǎn)在：① 亞肺葉切除組里的肺段切除例數(shù)遠(yuǎn)少于楔形切除，楔形切除用于治療肺癌是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加的重要影響因素；② 鑒于1995年肺癌病理分型的局限性，此研究未對不同病理類型，不同浸潤深度的肺癌預(yù)后進(jìn)行分析；③ 研究也沒有根據(jù)腫瘤大小不同進(jìn)行更深入的系統(tǒng)性分析，亞肺葉切除組中有30%患者病灶最大徑>2 cm。因此，該研究不能夠完全說明肺葉切除術(shù)用于治療ⅠA期NSCLC的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肺段切除術(shù)。近年來越來越多的回顧性研究得出了這兩種手術(shù)方式治療期NSCLC的遠(yuǎn)期療效無差異的結(jié)論[4-6]。解剖性肺段切除同肺葉切除一樣，符合外科手術(shù)治療肺癌的原則，美國2010年NCCN指南明確提出早期周圍型肺癌可以選擇行肺段切除，并且鼓勵有條件的醫(yī)院對合適的患者開展該術(shù)式。

表1　一般資料比較

表2　兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對比

表3　手術(shù)前后患者肺功能水平對比

表4　兩組CRP值變化對比

表5　并發(fā)癥情況比較[n(%)]

本研究結(jié)果表明肺段組患者胸引管引流量、引流時間及住院天數(shù)均顯著優(yōu)于肺葉組(P<0.05)，術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道類似，表明微創(chuàng)肺段切除術(shù)用于治療早期NSCLC患者有助于減輕醫(yī)源性創(chuàng)傷，降低胸腔引流量及促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)。胸引量減少可能與肺段切除術(shù)肺組織切除量更少，術(shù)中對肺葉的牽拉減少，肺挫傷程度減輕，滲血滲液更少有關(guān)。胸液量減少拔管相應(yīng)提前，從而更早出院。

本研究結(jié)果表明肺段組手術(shù)用時更長(P<0.05)，主要原因行肺段切除需要術(shù)者對肺三維支氣管血管解剖學(xué)全面了解，需要對肺段動靜脈、段支氣管進(jìn)行更深層次游離，肺段結(jié)構(gòu)變異則操作更加精細(xì)、復(fù)雜，同時需要麻醉科協(xié)助膨肺以確定所需切除的肺段范圍，這是該術(shù)式的一大難點(diǎn)，也是影響手術(shù)時間的原因之一。

本次研究結(jié)果表明兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明兩種微創(chuàng)切除術(shù)式治療早期NSCLC清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面接近，同國外學(xué)者報(bào)道[5-6]基本一致。肺段切除術(shù)后是否應(yīng)行段間淋巴結(jié)清掃，一直未形成共識，Sakairi et al[7]報(bào)道指出肺門或縱隔淋巴結(jié)術(shù)中采樣的冰凍病理陰性而出現(xiàn)段間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率僅0.5%，提示段間淋巴結(jié)清掃不是必須的。本研究沒有特異清掃段間淋巴結(jié)，術(shù)中淋巴結(jié)采樣若有轉(zhuǎn)移，則選擇行肺葉切除術(shù)，無轉(zhuǎn)移者方可行解剖性肺段切除[8]。

術(shù)后3個月患者病情恢復(fù)良好，肺功能受疼痛、感染等影響小，本研究顯示肺段組術(shù)后3個月肺功能水平更優(yōu)(P<0.05)，證實(shí)微創(chuàng)肺段切除術(shù)治療早期NSCLC可有效保存肺功能，與Kim et al[9]和張艷嬌 等[10]報(bào)道結(jié)果一致。分析主要原因即肺段切除不僅能夠保證病灶得到解剖性切除，而且能夠更多的保留正常肺組織。另一方面，肺葉切除后機(jī)體為改善肺功能，同側(cè)剩余肺葉會代償膨脹，并出現(xiàn)移位填充在被切除肺葉的空間，導(dǎo)致支氣管出現(xiàn)扭曲、壓迫、狹窄，氣道阻力增高[11]，肺通氣量減少，而肺段組剩余肺葉基本不會出現(xiàn)明顯移位的現(xiàn)象。

既往文獻(xiàn)[12]主要報(bào)道開胸手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)對患者術(shù)后炎癥水平影響，微創(chuàng)肺段切除術(shù)與微創(chuàng)肺葉切除術(shù)對患者術(shù)后炎癥因子的影響的報(bào)道較少。本研究對比了兩組患者術(shù)后血清CRP水平變化情況，結(jié)果顯示術(shù)后肺段組CRP水平升高程度顯著低于肺葉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組第3天血清CRP水平較第1天均明顯降低，但仍高于術(shù)前，肺段組炎癥反應(yīng)更輕(P<0.05)。CRP屬于急性時相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體感染或創(chuàng)傷時血清內(nèi)含量短時間內(nèi)迅速增加，且與炎癥反應(yīng)程度具有正相關(guān)關(guān)系[13]。本研究結(jié)果說明兩組患者在接受手術(shù)后均出現(xiàn)一定程度的急性期炎癥反應(yīng)，然而肺段組的炎癥反應(yīng)程度較肺葉組輕，進(jìn)一步說明微創(chuàng)肺段手術(shù)操作過程中創(chuàng)傷程度更低。

兩種手術(shù)方式并未導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率出現(xiàn)明顯不同(P>0.05)，目前均尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例，提示兩種微創(chuàng)切除術(shù)式用于早期NSCLC治療均未導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效及安全性符合臨床需要。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及平時工作經(jīng)驗(yàn)，適合行肺段切除的肺癌患者應(yīng)符合以下幾點(diǎn)：① 最大徑≤2 cm的ⅠA 期周圍型肺結(jié)節(jié)，肺磨玻璃樣小結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)為主，局限生長于肺外周1/3某一肺段；② 術(shù)中冰凍提示病灶為癌前病變、肺原位腺癌、微小浸潤性腺癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌，N1、N2組淋巴結(jié)采樣無轉(zhuǎn)移，肺段切緣無癌累及；③ 術(shù)前檢查均能耐受手術(shù)。

本研究為回顧性研究，術(shù)后隨訪時間還比較短，對于遠(yuǎn)期效果尚無法說明問題，需要進(jìn)一步隨訪獲得5年總生存期及無病生存期，也期待美國及日本目前正在進(jìn)行的兩項(xiàng)大樣本的三期臨床多中心前瞻性隨機(jī)性研究成果(CALGB 140503[14]、JCOG0802/WJOG4607[15])。

綜上所述，微創(chuàng)解剖性肺段切除治療早期NSCLC近期內(nèi)安全有效，且能夠顯著縮短病情康復(fù)所需時間，并有助于保護(hù)肺功能。