張橋

[關鍵詞]三甲醫(yī)院；新醫(yī)改；影響

2009年1月國務院常務會議通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺。以下是本人對新醫(yī)改對我省大型三甲醫(yī)院影響的思考。

一、目前醫(yī)改形勢

（一）取消藥品加成

國家衛(wèi)生計生委2017年印發(fā)的《2017年衛(wèi)生計生工作要點》要求，城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成。黑龍江省域內公立醫(yī)院在8月1日全面取消藥品加成。

（二）分級診療制度逐步實施

國務院辦公廳頒發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)﹝2015﹞70號）要求到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。國務院辦公廳頒發(fā)的《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)﹝2017﹞32號）要求，2017年基本搭建醫(yī)聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫(yī)聯體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用?！昂邶埥∩罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署工作電視電話會議”中要求，由三級醫(yī)院牽頭，按照“3+2+1”（三級醫(yī)院+二級醫(yī)院+社區(qū)醫(yī)療機構）模式成立托管式緊密型醫(yī)聯體，逐步過渡到醫(yī)療集團。

（三）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策全面實施

國家衛(wèi)生計生委2017年頒發(fā)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預防、保健機構所在地的省級行政區(qū)劃。《黑龍江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法》（黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2015﹞199號）規(guī)定，自2016年起，各級醫(yī)療機構醫(yī)師均可在全省跨市、縣、區(qū)行政區(qū)域多點執(zhí)業(yè)注冊并不限定執(zhí)業(yè)地點數量。

（四）醫(yī)療費用增幅控制

國務院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)﹝2016﹞78號）要求，到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增長幅度穩(wěn)定在合理水平。黑龍江省衛(wèi)生計生委發(fā)布的《關于區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度和控費目標分解情況的通知》（黑衛(wèi)體改函﹝2017﹞137號）對大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療總收入增幅做了限制。

（五）醫(yī)保制度改革

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求，全面推行按病種付費為主，按人頭、按床日、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費（DRGs）方式。“黑龍江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部署工作電視電話會議”中要求，2017年底前完成醫(yī)保全國聯網，實現符合轉診規(guī)定的跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算；進一步擴大以按病種付費為主，按人頭、按床日等多種付費方式相結合的復合型支付方式實施范圍。

（六）物價改革

《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設備檢查治療和檢驗等價格，重點提高診療、手術、康復、護理、中醫(yī)等體現醫(yī)務人員技術勞務價值的項目價格。并放開特需醫(yī)療服務和其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務價格，由醫(yī)療機構自主制定。我省2016年下發(fā)的《關于放開公立醫(yī)療機構部分醫(yī)療服務項目價格等有關問題的通知》（黑價聯﹝2016﹞55號）放開175項醫(yī)療服務項目價格，2017年下發(fā)的《黑龍江省物價監(jiān)督管理局關于放開一批商品和服務價格等有關事項的通知》（黑價﹝2017﹞29號）放開417項醫(yī)療服務項目價格。2017年下發(fā)的《關于放開公立醫(yī)療機構部分醫(yī)療服務項目價格的通知》（黑價聯﹝2017﹞54號）放開92項醫(yī)療服務項目價格。

二、對大型三甲醫(yī)院帶來的影響

（一）取消藥品加成

取消藥品加成之后，醫(yī)院純收入將大幅減少，且各院藥房將成為醫(yī)院負擔。醫(yī)院取消藥品加成后的損失由提高部分醫(yī)療服務價格、各級政府財政補助和醫(yī)院自行消化三部分補償。三部分的補償能否彌補取消藥品加成后的損失，將直接影響醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

（二）分級診療制度

按照三級醫(yī)院功能定位，大型三甲醫(yī)院主要承擔疑難急危重癥的診治任務，全面實施分級診療制度后，將導致大型三甲醫(yī)院的門診量及住院患者人次出現明顯下降趨勢。

（三）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策

優(yōu)勢醫(yī)院及民營醫(yī)院的強勢介入，發(fā)達省份的人才虹吸作用，將可能刺激我省大型三甲醫(yī)院人才流失。醫(yī)院對醫(yī)師的人員管理、保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的難度增加。

（四）醫(yī)療費用增幅控制

控制醫(yī)院總收入增幅，大型三甲醫(yī)院將不能再以擴張醫(yī)院規(guī)模的方式而達到醫(yī)院發(fā)展目的。

（五）醫(yī)保改革

隨著醫(yī)保覆蓋人群不斷增加，異地就醫(yī)住院費用直接結算的范圍拓展，將給醫(yī)院的醫(yī)保工作帶來基金墊付壓力大、業(yè)務工作量增加等影響。

（六）物價改革

部分醫(yī)療服務無相應收費項目，導致不能收取該部分費用，主要體現在藥師服務、影像學診斷及開展的部分手術術式無法收費。部分手術費、護理及診療費定價過低，無法體現醫(yī)護人員的勞動價值。政府放開價格的醫(yī)療服務項目數較少，如：缺少醫(yī)事服務費項目。

三、具體應對措施

針對我省醫(yī)改工作中分級診療、取消藥品加成、調整收費結構及完善藥品供應保障制度等工作，大型三甲醫(yī)院的領導應高度重視其影響的深度和廣度，既要面對當前的形勢，又要看到醫(yī)院的長遠發(fā)展，采取有效措施。

（一）取消藥品加成

1.加強醫(yī)院內部管理。提高工作效率，縮短平均住院日；大力推進臨床路徑工作，建立一套標準化治療模式；實行現代醫(yī)院管理制度；加大力度降低住院患者藥品比例、耗材比例，合理使用抗生素。

2.創(chuàng)新藥房管理新模式。將藥劑人員工作重心從藥房事務管理逐步轉移到臨床用藥服務，并增加制劑、會診、藥學門診、藥事服務費等藥學自主收入。條件成熟時，可將藥房進行托管。

（二）分級診療制度

1.找準定位，明確任務，集中精力承擔急危重癥、疑難復雜疾病的診療任務。

2.建立“雙向轉診”平臺，打造“雙向轉診”流程，扎實推進雙向轉診向常規(guī)化轉變，加快實質性醫(yī)聯體建設進度。

（三）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策

1.提高醫(yī)師福利待遇，提高醫(yī)師對醫(yī)院的歸屬感和認同感，激發(fā)醫(yī)師為醫(yī)院服務的熱情。

2.引導醫(yī)生在醫(yī)療集團加盟醫(yī)院范圍內多點執(zhí)業(yè)。

（四）醫(yī)保制度改革

1.進一步提高醫(yī)療質量，依托并嚴格按照臨床路徑診治醫(yī)?；颊?，以應對按病種付費的醫(yī)保清算方式，在條件成熟時盡快引進DRGs管理手段。

2.嚴格控制藥品占比，要求臨床在保證療效的前提下，選擇性價比高藥品使用。加強合理用藥的考核，重點監(jiān)控過度用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超醫(yī)保限定用藥等。

3.加強醫(yī)?；颊吒咧岛牟氖褂玫谋O(jiān)管考核。